急性胃肠炎儿科病历模版.docx
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急性胃肠炎儿科病历模版.docx
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急性胃肠炎儿科病历模版
姓名
性别
女
年龄
1岁1月
民族
壮族
病史陈述者
母亲
籍贯
广西都安广西南丹县六寨芒场蛮降在外重少中尾南寨麻、反应差胎山省县麻尾镇
婚姻
未
职业
无
出生地
广西南丹
身份证号
无
可靠程度
基本可靠
工作单位
无
电话
住址
广西南丹县
入院日期
2013年11月23日19时50分
记录日期
2013年11月23日21时30分
主诉:
解黄色稀水样便伴呕吐1天。
现病史:
其母代诉患儿于1天前开始无明显诱因下解黄色稀水样便,约10次/天,量少,无脓血便,进食后呕吐胃内容物,无咖啡样物,非喷射性,无发热,无寒战、抽搐,无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕,无气促、紫绀,今为进一步诊疗来诊,拟“急性胃肠炎”收我科住院治疗。
病后精神、睡眠尚可,食欲稍差,小便正常,体重增减情况不详。
既往史:
既往体健。
无心脏病、肾病、糖尿病等病史,无肝炎结核等传染病史,无手术及外伤史,无药物过敏史,无输血史。
按时进行预防接种。
个人史:
患儿系足月顺产出生,新法接生,出生时情况好,生后母乳喂养,适时添加辅食,食欲一般,生长发育一般。
家族史:
家族中无类似病人,无急慢性感染性疾病者,父母体健,非近亲婚配,家中其他人体健。
无家族遗传病史。
生活环境一般,周围无传染病流行。
体 格 检 查
T37.7℃HR120次/分 R32次/分 体重10.5kg
一般情况:
发育正常,营养中等,神志清醒,精神稍差,无脱水貌。
皮肤粘膜:
皮肤红润,无黄染,皮肤弹性尚可,无皮疹、皮下出血点。
淋巴结:
浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官:
头颅外形正常,双眼眶无凹陷,双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物。
鼻腔通畅,无鼻扇。
口唇无紫绀,咽充血,双扁桃体无肿大。
颈部:
颈软,无抵抗,双侧对称。
气管居中,甲状腺无肿大。
胸部:
胸廓:
两侧对称,无畸形,肋间隙无增宽或变窄。
肺脏:
双侧呼吸运动一致,呼吸节律均匀,无吸气三凹征。
两肺语颤对称,双肺叩诊清音,听诊两肺呼吸音清,未闻及啰音。
心脏:
心前区无隆起,心尖搏动不明显,未触及震颤,心浊音界正常,心率120次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
周围血管:
无奇脉或水冲脉,无枪击音,未发现周围血管征。
腹部:
腹平坦,未见肠型及蠕动波,全腹肌无紧张,脐周压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肝浊音界正常,腹移动性浊音阴性,肠鸣音活跃,未闻及气过水音。
外生殖器、肛门、会阴:
未见异常。
脊柱四肢:
无畸形,脊柱生理弯曲存在,四肢关节无红肿,无杵状指(趾),
神经系统:
各生理反射尚存在,病理反射未引出。
辅 助 检 查
暂缺。
初步诊断:
急性胃肠炎
病例分型B型
医师:
2013年11月23日
病 程 记录
2013-11-23 20:
30
患儿罗日旋,女,1岁1月。
因解黄色稀水样便伴呕吐1天于2013年11月23日19时50分由家人抱送入院。
病史特点及入院时情况:
(1)患儿女性,1岁1月;
(2)急性起病,病程1天;(3):
其母代诉患儿于1天前开始无明显诱因下解黄色稀水样便,约10次/天,量少,无脓血便,进食后呕吐胃内容物,无咖啡样物,非喷射性,无发热,无寒战、抽搐,无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕,无气促、紫绀,今为进一步诊疗来诊,拟“急性胃肠炎”收我科住院治疗。
病后精神、睡眠尚可,食欲稍差,小便正常,体重增减情况不详。
(4)既往体健。
(5)查体:
T37.7℃HR120次/分 R32次/分 体重10.5kg神清,精神稍差,无脱水貌,皮肤弹性尚可,发育正常,营养中等,头颅五官无畸形,眼眶无凹陷,口唇红润,咽充血,颈软,听诊两肺呼吸音清,未闻及啰音,心脏听诊未见异常,腹平软,肠鸣音活跃,脊柱四肢未见异常,神经系统检查未见异常;(6)辅检:
暂缺。
初步诊断:
急性胃肠炎
诊断依据:
患儿为1岁1月的幼儿,病程1天,以解黄色稀水样便、呕吐为主要表现。
查体见:
精神稍差,无脱水貌,皮肤弹性尚可,腹平软,肠鸣音活跃。
鉴别诊断:
(1)急性细菌性痢疾 以发热、排粘液血便为主要表现,大便镜检有WBC、RBC、脓球;大便培养有助诊断。
(2)细菌性胃肠型食物中毒有同食者在同一潜伏期内集体发病的病史,表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻,病原学检查有助于诊断;(3)急性坏死性出血性肠炎 表现为呕吐、腹痛、排血水样便,全身中毒症状重。
诊疗计划:
1.完善相关检查;化验血常规、电解质、大便培养等;
2.因考虑感染病毒所致,予病毒唑抗病毒治疗;
3.改善肠道微循环:
654-2;
4.补液、对症支持治疗。
医师:
2013-11-2410:
00主治医生查房记录
今随黄鲲主治医师查房,患儿入院后至今晨解黄色稀水便约4次,量中,无便前哭闹,无粘液血便,无呕吐,无咳嗽,无咳痰,无气促,无紫绀,精神、睡眠、食欲好转,小便正常。
查体:
T36.4℃,R30次/分,HR125次/分,精神可,无脱水貌,两肺呼吸音清,无罗音,腹软,肠鸣音稍活跃,余无特殊。
入院后化验血常规:
WBC3.2×109/L,N47.3%,L28.1%,RBC3.83×1012/L,HGB110g/L,PLT174×109/L,血型“A”型,RH阳性。
大便常规、电解质、肝功能、心肌酶、肾功能正常。
CRP6.12mg/l,G6PD868U/L,正常。
乙肝两对半:
HBsAg(-),HBsAb(-),HBeAg(-),HBeAb(-),HBcAb(-)。
Anti-HCV(-),Anti-HIV(-),梅毒初筛(-)。
黄鲲主治医师查看患儿后分析:
患儿为1岁1月的幼儿,病程1天,以解黄色稀水样便、呕吐为主要表现。
查体见:
精神稍差,无脱水貌,皮肤弹性尚可,腹平软,肠鸣音活跃。
据患儿病史及相关检查资料诊断“急性胃肠炎”明确。
治疗上继续予抗病毒、补液止泻等。
今治疗方案不变。
已遵嘱。
医师:
2013-11-2510:
00
今查房,患儿昨日至今晨解黄色稀水便约6次,量中,较前干,无便前哭闹,无粘液血便,无呕吐,无咳嗽,无咳痰,无气促,无紫绀,精神、睡眠、食欲好转,小便正常。
查体:
T36.7℃,R30次/分,HR128次/分,精神可,无脱水貌,两肺呼吸音清,无罗音,腹软,肠鸣音稍活跃,余无特殊。
患儿大便次数仍较多,今日治疗上继续予抗病毒、补液止泻等。
病情继观。
医师:
2013-11-2610:
00主治医生查房记录
今随黄鲲主治医师查房,患儿昨日至今晨解黄色稀烂便约5次,量中,无便前哭闹,无粘液血便,无呕吐,无咳嗽,无咳痰,无气促,无紫绀,精神、睡眠、食欲好转,小便正常。
查体:
T36.2℃,R28次/分,HR124次/分,精神可,无脱水貌,两肺呼吸音清,无罗音,腹软,肠鸣音正常,余无特殊。
治疗后病情较前好转,今日继续原方案治疗,病情继观。
医师:
2013-11-2710:
00
今查房,患儿昨日至今晨解黄色稀烂便约4次,量少,较前干,无便前哭闹,无粘液血便,无呕吐,无发热,无咳嗽,无咳痰,无气促,无紫绀,精神、睡眠、食欲好转,小便正常。
查体:
T36.3℃,R26次/分,HR128次/分,精神可,无脱水貌,两肺呼吸音清,无罗音,腹软,肠鸣音正常,余无特殊。
治疗后患儿病情较前好转,结合病情,请示上级医师同意后予办理带药出院。
医师:
出 院 小 结
姓名
罗日旋
性别
女
年龄
1岁1月
入院科室
儿科
出院科室
儿科
住院日期
2013年11月23日
出院日期
2013年11月27日
住院4天
入院时病情摘要:
患儿因解黄色稀水样便伴呕吐1天入院。
查体:
T37.7℃HR120次/分 R32次/分神清,精神稍差,无脱水貌,皮肤弹性尚可,发育正常,营养中等,头颅五官无畸形,眼眶无凹陷,口唇红润,咽充血,颈软,听诊两肺呼吸音清,未闻及啰音,心脏听诊未见异常,腹平软,肠鸣音活跃,脊柱四肢未见异常,神经系统检查未见异常。
入院诊断:
急性胃肠炎
住院诊疗经过:
入院后化验血常规:
WBC3.2×109/L,L28.1%,N47.3%,RBC3.83×1012/L,HGB110g/L,PLT174×109/L,血型“A”型,RH阳性。
大便常规、电解质、肝功能、心肌酶、肾功能正常。
CRP6.12mg/l,G6PD868U/L,正常。
乙肝两对半全阴性。
Anti-HCV(-),Anti-HIV(-),梅毒初筛(-)。
入院后予抗病毒、补液、改善肠道微循环、对症支持等治疗。
治疗后患儿病情较前好转,结合病情,请示上级医师同意后予办理带药出院。
出院诊断:
急性胃肠炎
出院时情况:
患儿一般情况好,患儿昨日至今晨解黄色稀烂便约4次,量少,较前干,无发热,无咳嗽,无呕吐,二小便正常,精神睡眠食欲好,查体:
生命征平稳正常,无脱水貌,腹软,肠鸣音正常,心肺未见异常。
出院医嘱:
注意饮食卫生,不适随诊。
医师:
2013年11月27日
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