植入性心脏起搏器治疗目前认识与建议.docx
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植入性心脏起搏器治疗目前认识与建议
植入性心脏起搏器治疗目前认识及建议
植入性心脏起搏器是一种植入于体的电子治疗仪器,通过发放电脉冲,刺激心脏激动和收缩达到治疗目的。
自1958年第一台心脏起搏器植入人体以来,起搏器制造技术和工艺快速发展,功能日趋完善。
目前植入起搏器治疗已成为临床上一种常规治疗技术,成功地挽救了无数患者的生命。
。
对心脏电活动规律的研究己经有200多年的历史了。
1791年,Galvani用实验证明了生物电的存在,并发现肌肉对电刺激有收缩反应。
1882年Ziemssen发现电刺激可引起心脏收缩活动。
1889年,Macwilliam在《英国医学杂志》发表了“心脏的电刺激”一文,指出:
①心脏停跳并不等于死亡,它可以被复;②对跳动的心脏来说,电刺激并不一定是危险的;③用电脉冲直接刺激心室,可引起心室收缩,改变心室收缩的频率。
早期的实验研究和临床观察对后来心脏起搏技术的发明及应用具有重要的意义,,,。
1929年9月,Lidwill在澳大利亚悉尼的举行学术会议上首次报告了应用他发明了手提式起搏装置成功救活了一个心脏停跳的婴儿。
这是人工心脏起搏技术首用于临床。
1932年,美国纽约的Hyman也研制出一种用于起搏心脏的脉冲发生器,脉冲频率可调为30、60和120次/分。
Lidwill和Hyman的发明在当时并未引起临床医生和工程师足够的注意和重视。
1950年,美国波士顿的Zoll医生开始研究人工心脏起搏技术。
1952年11月,他用自己研制的外起搏器成功地抢救了一位65岁的患者。
1958年,Furman等首次经静脉将起搏导线放至心脏,是起搏电极植入技术上的一次重大突破。
同年瑞典的Senning医生和Elmqvist工程师研制出第一台可植入人体的心脏起搏器。
1958年10月8日,Senning将这台起搏器植入到一位病毒性心肌炎合并完全性房室传导阻滞患者的体,成为世界上第一例被植入起搏器的患者。
早先的起搏器由于存在诸多问题,限制在临床的广泛应用,如需开胸植入起搏导线;起搏阈值很快升高;导线容易折断、移位;电池寿命较短,稳定性差。
为解决上述问题,不少学者及工程师做了不懈的研究,。
1962年,Ekestrom等经静脉将起搏电极放在右心室。
植入心脏起搏器无需开胸手术。
1964年,出现了R波抑制型按需起搏器,避免了固定频率起搏器不同步性可能引起的严重室性心律失常。
1978年Funke植入了第一台双腔起搏器。
上世纪80年代以后,由于电子技术和传感器技术的快速发展及微处理器的广泛应用,起搏器的功能愈趋完善,出现频率适应性起搏、起搏参数的体外提取和程控、起搏器对心律失常事件和起搏器工作状态的监测和记录等功能,并可根据病人不同状况在一定围自动调整起搏参数使起搏器能更好地适用于复杂的临床情况和不同的病人。
在应用起搏器成功地治疗心动过缓的同时,起搏器也开始应用到非心动过缓疾病。
上世纪70年代应用抗心动过速起搏器治疗心动过速,其技术目前仍应在埋藏式心律转复除颤器(ICD)中。
1995年Bakkor等证实了双心室起搏的血液动力学益处,对严重心力衰竭合并室传导阻滞,特别是左束支传导阻滞,双心室起搏可使心室收缩再同步化,心功能改善,活动耐量增加,生活质量提高。
目前,这种治疗方式已获美国FDA批准。
总之40多年来无论是起搏器工程技术还是临床应用都待到快速发展。
1997年对全世界起搏器使用进行了统计,每百万人植入起搏器数,其中美国571,法国552,德国440,加拿大368澳大利亚345,以色列293,日本153,100新加坡61。
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人工心脏起搏技术在我国开展也有近30余年的历史了。
1964年我国开展了第一例经心外膜起搏治疗。
1973年成功的植入了第一台经静脉起搏器。
几十年来也有了相当的发展。
由中华医学会心电生理和起搏分会2002年进行的全国起搏器使用调查得出数据表明我国大陆至少有279家医院开展了起搏器植入术。
2001年植入起搏器总数10857台。
每百万人8台。
其中双心腔起搏器36.3%,心室单心腔起搏器56.2%,其它包括AAI(R)、VVIR占7.5%。
随着心脏起搏工程技术的不断发展以及心脏起搏工作在我国的广泛开展,迫切需要制定一份指导性文件以阐明当前国外心脏起搏治疗的发展状态,规植入性起搏器治疗临床工作,为临床医生提供实践中指南。
美国最早于1984年由ACC/AHA/NASPE组织了工作组制定了起搏器应用指南,并分别于1991年和1998,年重新修定。
而2002年10月发表的最新指南又作了部分改动。
中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)以前未组识过专门的心脏起搏治疗指南制定工作,因此于2002年底组织了工作讨论制定本指南。
一、植入性起搏器治疗适应证:
不同医院或/和医生对永久性起搏器治疗适应证认识有所不同。
对某些心脏传导系统病变是否需要植入起搏器仍然存在着争议。
同样的传导系统病变在不同的临床状态下对是否需要植入起搏器观点也不一样。
随着对心律失常机制认识不断加深以及起搏工程技术进步,心脏起搏治疗适应证也在不断发展。
除了对明确的病态窦房结综合征和房室阻滞有肯定的治疗效果外,一些非心动过缓型疾病如充血性心力衰竭,肥厚性梗阻型心肌病甚至阵发性房颤等也开始列入临床起搏治疗适应证围。
而某些病变有时难以界定是否为心脏起搏治疗的绝对适应证。
但是临床上作为一种治疗需要有规化的指南,其中首先是适应证。
不断修改及完善的适应证主要是因为两方面的因素:
一是心律失常机制及治疗包括起搏器治疗的研究及应用所取得的结果,一是起搏器工程技术的进步。
以往美国以及其它一些国家应用的是1998年ACC/AHA制定的指南,现在正逐步开始采用2002年新的适应证标准。
在我国一些比较大的医院目前参考1998年ACC/AHA/NASPE制定的指南,而中小型医院可能有沿用传统的标准或根据对患者病变认识有各自的标准。
1998年ACC/AHA/NASPE制定的适应证指南可以说是比较全面的,2002年新的适应证指南变化并不很多,但更新和提出了一些新的适应证。
下面我们围绕2002年ACC/AHA/NASPE制定的最新指南并结合CSPE建议进行讨论。
植入性心脏起搏器治疗的适应证主要是“症状性心动过缓(symptomaticbradycardia)”。
所谓“症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢,导致心排出量下降,重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状,如一过性晕厥、近似晕厥、头昏、黑朦等;长期的心动过缓也可引起全身性症状,如疲乏、运动耐量下降以及充血性心力衰竭等。
ACC/AHA/NASPE将植入性心脏起搏器治疗的适应证按其需要程度分为以下三个等级:
第Ⅰ级适应证:
根据病情状况,有证据或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效。
相当于我国的绝对适应证。
第Ⅱ级适应证:
根据病情状况,起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。
在第Ⅱ级适应证中又进一步根据证据/观点的倾向性分为Ⅱa(倾向于支持)和Ⅱb(倾向于不支持)两个亚级。
相当于我国的相对适应证
第Ⅲ级适应证:
根据病情状况,专家们一致认为起搏治疗无效,甚至某些情况下对患者有害,因些不需要/不应该植入心脏起搏器。
相当于我国的非适应证。
支持当前的建议的证据又根据证据的来源情况分为A、B、C三个等级:
级别A:
指从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据级别B:
指从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据。
级别C:
专家的意见是建议的主要来源。
(一)、病态窦房结综合征
病态窦房结综合征包括一系列心律失常:
窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢—快综合征,后者可表现为阵发性室上性心动过速和心动过缓交替出现,患者症状可由于心动过速或/和心动过缓,药物治疗心动过速可加重心动过缓使治疗矛盾。
病态窦房结综合征在临床上是最为常见的一种适应证,植入起搏器对患者的生活质量肯定能带来好处,也能使部分患者的生存时间延长。
在考虑是否应行起搏治疗时,应仔细评价上述心律失常与症状的关系,包括使用动态心电图等多种手段。
心脏电生理捡查可测得一些参数如窦房结恢复时间等来评价窦房结功能,但因其敏感性和特异性较差,临床意义不大。
病窦综合征也可表现为窦房结变时性功能不良,对运动或应激无反应或反应低下。
频率适应性起搏器可使该类患者在体力活动时心脏的频率提高以至适应生理的需求,,。
对于运动员和长期有较大运动量的年青人来说,平时的心率就比较慢常低于50甚至40次,休息和睡眠时心率则更慢,,,但窦房结功能正常,也无症状,心率慢是由于增强迷走神经功能引起,一般不考虑起搏治疗。
2002年ACC/AHA/NASPE修改后的适应证:
1.第1级适应证:
(1)病窦综合征表现为症状性心动过缓;或必须使用某些类型和剂量的药物进行治疗,而这些药物又可引起或加重心动过缓并产生症状者20,,。
(2)因窦房结变时性不佳而引起症状者20,21,22,26,27。
2.第Ⅱ级适应证:
Ⅱa:
(1)自发或药物诱发的窦房结功能低下,心率<40bpm,虽有心动过缓的症状,但未证实与所发生的心动过缓有关,26,20,,,。
(2)不明原因晕厥,若合并窦房结功能不全或经电生理检查发现有窦房结功能不全,。
Ⅱb:
清醒状态下心率长期低于40bpm,但症状轻微20,26,28,29,30,31。
3.第Ⅲ级适应证:
(1)无症状的患者,包括长期应用药物所致的窦性心动过缓(心率<40bpm)。
(2)虽有类似心动过缓的症状,业已证实该症状并不来自窦性心动过缓。
(3)非必须应用的药物引起的症状性心动过缓。
(二)、成人获得性完全性房室阻滞
房室阻滞分为一度、二度、三度(即完全性阻滞)。
高度房室阻滞是指连续两个或两个以上P波被阻滞的严重二度阻滞。
按解剖学分类阻滞位置可以在希氏束上、希氏束和希氏束下。
依阻滞的严重程度不同患者可以从没有症状到因过缓的心室率而出现晕厥等严重症状,严重的症状也可由于继发于心动过缓时的室性心动过速。
房室阻滞患者是否需要心脏起搏器治疗,在很大程度上取决于患者是否存在与心动过缓相关的症状。
根据临床试验的结果植入心脏起搏器肯定能改善三度房室阻滞患者的生存率,,,,。
对一度房室阻滞起搏治疗的必要性难以结论。
临床上有一种情况为长PR综合征,由于PR间期过长超过300ms,造成心室舒期充盈减少产生类似起搏综合征的临床表现,使用双心腔起搏纠正PR间期能改善患者临床症状。
二度I型房室阻滞若为窄QRS波阻滞位置一般在房室结,进展为三度房室阻滞并不常见,,,一般不需起搏治疗。
二度II型房室阻滞多为结下阻滞,特别是宽QRS波者,易于进展为三度房室阻滞,预后较差37,40,。
起搏治疗是必需的。
因此对房室阻滞是否需要起搏治疗决定于阻滞位置及患者是否有症状。
2002年ACC/AHA/NASPE修改后的适应证如下:
1.第I级适应证:
(1)任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一者:
1)有房室阻滞所致的症状性心动过缓(包括心力衰竭)。
2)需要药物治疗其它心律失常或其它疾病,而所用药物可导致症状性心动过缓。
3)虽无临床症状,但业已证实心室停搏≥3s或清醒状态时逸搏心率≤40bpm26,28。
4)射频消融房室交界区导致的三度房室阻滞,。
5)心脏外科手术后发生的不可逆性房室阻滞,,。
6)神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等)伴发的房室阻滞、无论是否有症状均列为I级适应证,因为传导阻滞随时会加重,,,。
(2)任何阻滞部位和类型的二度房室阻滞产生的症状性心动过缓43。
2.第Ⅱ级适应证:
Ⅱa:
(1)任何部位无症状的三度房室阻滞,清醒时平均心室率≥40bpm,尤其是合并心肌病和左室功能不全患者。
(2)无症状的二度Ⅱ型房室阻滞,心电图表现为窄QRS波。
若为宽QRS波则应列为I级适应证,。
(3)无症状性二度I型房室阻滞,因其它情况行电生理检查发现阻滞部位在希氏束或以下水平43,55,56,。
(4)一度或二度房室阻滞伴有类似起搏综合征的临床表现40,。
Ⅱb:
(1)合并有左室功能不全或充血性心力衰竭症状的显著一度房室阻滞(PR间期>300ms),缩短AV间期可能降低左房充盈压而改善心力衰竭症状者41。
(2)神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等)伴发的任何程度的房室阻滞,无论是否有症状,因为传导阻滞随时会加重51,52,53,54。
3.第Ⅲ级适应证:
(1)无症状的一度房室阻滞。
(2)发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏束或以下的二度I型房室阻滞43。
(3)预期可以恢复且不再复发的房室阻滞。
(三)、慢性室双分支和三分支阻滞
双分支和三分支阻滞系指心电图表现阻滞部位在房室结以下右二束支和左束支中的两个分支。
交替性束支阻滞(也称为双侧束支阻滞)是指心电图上两侧的三个分支均有阻滞的证据。
如在一连续记录的心电图分别可见到右束支和左束支阻滞图形,或一份心电图为右束支阻滞合并左前分支阻滞,另一份心电图为右束支阻滞合并左后分支阻滞。
室三支阻滞是指心电图记录到三个分支均有阻滞的证据,如交替性束支阻滞或二个分支阻滞合并I度房室阻滞。
这类患者出现症状或进展为三度房室阻滞时发生猝死机会较高,。
反复晕厥是双分支和三分支阻滞常见的表现。
尽管无肯定的证据起搏能降低猝死的发生率,但能减轻患者的症状。
在这一类患者有时症状是由合并的室性心动过速引起,必要时应行电生理捡查加以评价,。
在这类患者中电生理捡查还具有另外一个重要性,那就是在双分支阻滞患者HV间期延长进展为三度阻滞和发生猝死的机会增加,应考虑起搏治疗。
下面是ACC/AHA/NASPE2002年修改后的适应证:
1.第I级适应证:
(1)双分支或三分支阻滞伴间歇性三度房室阻滞34,,35,36,37,60,59。
(2)双分支或三分支阻滞伴二度Ⅱ型房室阻滞42,44,45,。
(3)交替性双侧支阻滞。
3.第Ⅱ级适应证:
Ⅱa:
(1)虽未证实晕厥由房室阻滞引起,但可排除系其它原因(尤其是室性心动过速)引起的晕厥,,,,,,,。
(2)虽无临床症状,但电生理检查发现HV间期≥100ms。
(3)电生理检查时,由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性阻滞73。
Ⅱb:
(1)神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等)伴发的任何程度的分支阻滞,无论是否有症状,因为传导阻滞随时会加重51,52,53,54,,,。
3.第Ⅲ级适应证:
(1)分支阻滞无症状或不伴有房室阻滞70,75,,。
(2)分支阻滞伴有一度房室阻滞,但无临床症状70,75,,。
(四)、与急性心肌梗塞相关的房室阻滞
急性心肌梗塞伴发房室阻滞的患者,心脏起搏器的适应证在很大程度上取决于是否存在室阻滞。
与其它永久性心脏起搏适应证不同,伴发房室阻滞的心肌梗塞患者不单以症状作为心脏起搏的主要条件,而且对需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定作永久性起搏。
急性心肌梗塞伴发室阻滞,除单纯性左前分支阻滞外,近期及远期预后多数不佳,且猝死发生率增加36,45,,。
因此,考虑永久性心脏起搏时必须注意传导异常的类型以及梗塞部位、心电紊乱与梗塞的关系等。
至于心肌梗塞前已存在的束支阻滞对急性心肌梗塞后死亡率的影响,观点尚不统一,。
而左束支阻滞合并高度或三度房室阻滞、右束支阻滞合并左前或左后分支阻滞,则属预后不良的表现。
如果急性心肌梗塞伴发的房室阻滞可望恢复或对远期预后无不良影响(如下壁急性心肌梗塞时),则一般不需要植入永久起搏器。
2002年ACC/AHA/NASPE修改后的适应证:
1.第I级适应证:
(1)急性心肌梗塞后持续存在的希氏束以下的二度或三度房室阻滞45,83,84,,,。
(2)房室结以下的短暂性二度或三度房室阻滞,伴束支阻滞者。
如果阻滞部位不清楚则应进行电生理检查83,87。
(3)持续和有症状二度或三度房室阻滞。
2.第Ⅱ级适应证:
Ⅱa:
无。
Ⅱb:
房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞56。
3.第Ⅲ级适应证:
(1)不伴室阻滞的短暂性房室阻滞83。
(2)伴左前分支阻滞的短暂性房室阻滞84。
(3)单纯左前分支阻滞83。
(4)持续性一度房室阻滞伴有旧性或发病时间不明的束支阻滞83。
(五)、儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗
儿童和青少年患者的永久性心脏起搏主要指征基本类同于成年人,包括下面几种情况:
①有症状的窦性心动过缓;②心动过缓-过速综合征(包括长QT综合征);③先天性三度房室阻滞;④后天获得性或术后造成的二至三度房室阻滞。
尽管上述情况与成年人相似但在考虑患儿心律失常及是否行起搏治疗下列一些情况应予认真注意:
①相当一部分患者合并先天性心脏病或为先天性心脏病术后,其心脏循环状态不同于正常情况;②定义婴幼儿及儿童“心动过缓”频率标准应考虑到患儿的年龄;③先天性的传导系统病变即便有显著的心动过缓可能无明显症状,尤其在婴幼儿,但确有不正常的病理生理学状态存在,如平均心率、QT间期、心排量和运动耐量等,应加以综合评价,,;④许多患儿与心动过缓有关症状为阵发性或短暂性,难以记录到,需反复多次动态心电图记录。
先天性三度房室阻滞患儿症状可不明显,现有的研究己表明植入起搏器可改善这类患儿的预后,。
对儿童常见的长QT综合征,起搏治疗对长间隙诱发的心动过速有预防作用,,。
对于儿童的阵发性房性心律失常合并心动过缓,也是先天性心脏病术后常见的一种情况,使用抗心律关常药物治疗尤其是胺碘酮导致心率进一步减慢,起搏治疗可起心律支持作用。
复杂先心病术后合并的二度和三度房室阻滞预后较差,若传导阻滞持续7-14天则考虑植入起搏器治疗。
2002年ACC/AHA/NASPE修改后的针对儿童、青少年和先天性心脏病患者心脏起搏治疗适应证如下:
1、第I级适应证
(1)二至三度房室阻滞合并有症状的心动过缓、心功能不全或低心排血量。
(2)有窦房结功能不全症状,窦房结功能不全表现为与年龄不相称的窦性心动过缓26,,。
(3)术后二至三度房室阻滞持续>7天,预计不能恢复,。
(4)先天性三度房室阻滞合并宽QRS波逸搏心律、复杂室性早搏及心功能不全94,91,。
(5)婴儿先天性III度房室阻滞,心室率<50-55bpm,或合并先天性心脏病,心室率<70bpm91,92。
心动过缓依赖性持续性室速,可合并或无长QT间期,起搏治疗证明有效95,96,,。
2、第II级适应证
第IIa:
(1)慢-快综合征,需长期药物治疗(地高辛除外),。
(2)先天性三度AVB,一岁以上,平均心率<50bpm或有2-3s的长间隙,或因变时功能不全患儿有症状90。
(3)长QT综合征合并2:
1二度房室阻滞或三度房室阻滞,。
(4)无症状窦性心动过缓合并复杂器质性心脏病,休息时心率<40次/分或有>3秒长间隙。
(5)先天性心脏病患者,其血流动力学由于心动过缓和房室不同步受损。
第IIb:
(1)暂时性术后三度阻滞,恢复窦律后残留室双支阻滞。
(2)先天性三度AVB婴儿和青少年,其心率可接受,窄QRS波,心功能正常93,94。
(3)青少年合并先天性心脏病,休息时心率<40次/分或有>3秒长间隙但患者无症状。
(4)神经肌源性疾病伴发的任何程度(包括一度)的房室阻滞,无论是否有症状,因为传导阻滞随时会加重
3.第III级适应证
(1)术后暂时性房室阻滞,其传导己恢复99,111。
(2)无症状的术后室双分支阻滞,伴或不伴一度房室阻滞。
(3)无症状的二度I型房室阻滞。
(4)青少年无症状的窦性心动过缓心率>40次/分,或最长间隙<3秒。
(六)、颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥
因颈动脉窦受刺激引起的心脏血管反应导致晕厥或先兆晕厥者谓之颈动脉窦过敏综合征。
该综合征可表现为:
①心脏抑制反射,系由于迷走神经力增高导致的窦性心动过缓或房室阻滞或两者兼有;②血管抑制反射,系指继发于交感神经力降低所导致的血管扩和血压降低,此效应与心率变化无关;③混合型,同时合并心脏和血管抑制反应。
对单纯心脏抑制反射的颈动脉窦过敏患者,永久性起搏可以有效地改善症状,;对心脏和血管反射兼有的病人,在行起搏治疗前必须慎重考虑上述因素,旨在取得最佳的治疗效果。
正常人其颈动脉窦受到刺激时心跳可以减慢,但最长间隙应<3秒。
若患者有晕厥或先兆晕厥症状,行颈动脉窦按摩出现窦停或/和房室阻滞,长间隙>3秒,可诊断为颈动脉窦过敏综合征。
有研究表明对老年人不明原因的晕倒应考虑本疾病的存在,一旦诊断明确,起搏有预防作用。
神经介导性反应所致晕厥(占晕厥的10%一40%),系指各种临床情况下触发神经反射而导致的自限性体循环低血压发作,其特征为心动过缓和血压下降。
血管迷走性晕厥是该综合征最常见的一种临床类型。
对该综合征的心脏起搏治疗尚存在较大争议。
大约25%的患者主要是血管抑制性反射而无明显的心动过缓;另有较多的患者兼有血管抑制和心脏抑制。
虽然已有资料表明心脏起搏治疗并不比药物治疗能更有效地防止晕厥发作,但若严格以倾斜试验结果为依据,其所提示患者的症状如主要是心脏抑制反射所致,则心脏起搏治疗可能对改善症状有益。
最近的研究还表明植入具有频率骤降反应(rate-dropresponse)功能的双心腔起搏器其疗效更为显著。
2002年ACC/AHA/NASPE修改后的针对颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥起搏治疗适应证如下:
1、第I级适应证:
反复发作的颈动脉窦刺激导致的晕厥,或在未用任何可能抑制窦房结或房室传导药物的前提下,轻微按压颈动脉窦即可导致超过3秒的心室停搏者113,114。
2、第Ⅱ级适应证:
Ⅱa:
(1)反复发作晕厥,虽诱因不明,但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射113,114。
(2)明显的有症状的神经心源性晕厥,合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓,,,。
ⅡB无:
2.第Ⅲ级:
(1)颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反射,但无明显症状或仅有迷走刺激症状。
(2)反复发作昏厥、头昏或眩晕,而缺乏颈动脉窦刺激引起的心脏抑制反射。
(3)场景性血管迷走性晕厥,回避场景刺激晕厥不再发生。
(七)、某些特殊情况的起搏治疗
1、肥厚梗阻型心肌病(HOCM)
早期非随机研究表明在HOCM患者使用双心腔起搏器和短房室延迟以保证右室心尖部起搏可降低左室流出道的压力阶差,减轻或缓解流出道梗阻的症状,,,,少量的长期随访研究,支持双心腔起搏的远期疗效,随访观察中发现即使停止起搏流出道压差仍可保持在较低状态,其作用机制尚未完全明了。
植入双心腔起搏器使用短AV间期改变了左室的激动顺序,而导致收缩顺序异常,室间隔激动和收缩延迟,在收缩期可以增加左室流出道直径,减少二尖瓣前向运动,左室流出道梗阻随之得以减轻。
疗效与选择合适的房室延迟(AV间期)有关,应保证为完全起搏QRS但不是AV间期越短越好,以保证左心房对左心室的盈作用,达到最佳的血流动力学效果。
虽然确有研究证实这种起搏治疗能降低左室流出道的压力压差,改善左心功能,但也有资料表明并不能改善主观症状和运动耐量。
最近有两个随机研究120,表明50%的受试者主观症改善但不一定与流出道压差降低有关,说明有安慰剂的因素存在。
另一个随机研究结果122并没有发现对患者有明确好处。
因此目前尚缺乏有力的前瞻性研究证明心脏起搏可以改变疾病的进程、改善生活质量或提高生存率。
因此,即便对有症状的HOCM,目前不提倡常规植入双心腔
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