喉全切除术后气管造瘘口狭小.docx
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喉全切除术后气管造瘘口狭小
喉全切除术后气管造瘘口狭小
【摘要】喉癌是耳鼻咽喉头颈外科常见的恶性肿瘤,喉全切除是医治中晚期喉癌的最有效方法。
喉全切除后要在颈部进行气管造瘘,气管造瘘口狭小是术后常见的并发症之一,本文就喉全切除术后气管造瘘口狭小的诊断、病因学及医治学研究进展作一综述。
【关键词】喉肿瘤外科手术耳鼻喉瘘口综述文献
喉全切除是医治中晚期喉癌最有效的方法,术后可能发生的并发症包括出血、咽瘘形成、气管造瘘口狭小、肺部并发症等[1],其中气管造瘘口狭小(tracheostomalstenosis,TSS)是喉全切除患者和耳鼻咽喉头颈外科医生一直以来面临的一个一起的难题,患者往往需要终生佩带气管套管或反复的进行处置,乃至需手术矫正,降低了生活质量。
1气管造瘘口狭小的诊断
目前关于喉全切除术后气管造瘘口狭小尚未一个公认的标准概念,因此在比较各家报导的结果时仍是比较盲目,文献报导其发生率在4%42%之间[2,3]。
比较公认的是若是一个气管造瘘口不能充分清除分泌物、不能知足正常的呼吸需要、或需要永久带管、或阻碍发声重建而给患者带来生活和精神上的负担就能够够以为其气管造瘘口狭小,但气管造瘘口狭小的诊断不能仅局限于口径的大小,必需加以考虑下呼吸道和整体的肺功能,因为在同时归并有慢性阻塞性肺部疾病的患者,造瘘口直径缩小为原先的一半的时候将严峻阻碍其呼吸功能,而在肺功能正常的患者,一样大小的气管造瘘口就完全能够知足其正常呼吸的需要[4]。
Montgomery[5]依照气管造瘘口的形状和病因将其狭小分为三种类型:
(1)垂直裂隙型,主若是由胸锁乳突肌胸骨头的压迫造成气管软骨环的坏死和气管壁的塌陷;
(2)中心型主若是由于气管造瘘口周围瘢痕的环行增生;(3)下方遮盖型,由于气管造瘘口下方多余皮肤的遮盖。
YonkersandMercurio和Wax等[6,7]又补充了一型称为上方遮盖型,即上方皮瓣因皮下脂肪过量而垂入造瘘口。
事实上后两型又可合称皮肤遮盖型,都是因气管造瘘口周围皮肤的垂入。
但在临床上往往是这几种类型的混合,在诊断上应考虑是哪一种因素起了主导作用。
2气管造瘘口狭小的病因学
造成气管造瘘口狭小的缘故要紧分为两个方面:
患者自身因素和外科手术因素。
其中外科手术因素在预防气管造瘘口狭小方面十分重要。
有文献报导[4]颈部皮下脂肪过量、甲状腺肿大、胸锁乳突肌肥大、气管软骨环缺损、类固醇激素医治、放射医治、瘢痕形成等与TSS的发生可能有关。
另外祸者的遗传因素包括性别、体型等也与TSS的发生有关,如女性较男性发病率高,肥胖患者较消瘦者的发病率高[8]。
Vlantis等[9]提出,关于TSS的预防比其发生后再处置更重要,而且提出外科手术因素在TSS的发生和进展中起要紧作用,这包括喉全切除后气管断端的处置、气管造瘘口的定位和一期的气管食管穿刺等。
另外,外科手术相关的因素包括术后气管造瘘口周围感染、伤口延期愈合、不适当的切除造瘘口周围的皮肤和脂肪组织、肿瘤复发尤其是气管造瘘口周围复发癌、手术技术不熟练等[8]。
3气管造瘘口狭小的预防和医治
非手术方式TSS后传统的医治方式是佩带气管套管,并用管径渐大的金属套管进行性扩张造瘘口。
套管保证了患者的大体呼吸和排痰的需要,但它也给患者带来许多不便,阻碍了患者生活质量。
气管套管刺激和损伤气管黏膜产生猛烈咳嗽、局部炎症与气管软骨坏死、瘢痕增生使气管造口进一步狭小。
同时,气管套管阻碍美观,日复一日的清洗、消毒保护气管套管极为繁琐,直接妨碍术后初期语言重建和术后放疗。
乃至气管套管有可能脱入气管或跌出体外,造成呼吸困难的险情,因此无益于患者生理和社会意理的康复。
Suryanarayanan等[10]报导采纳型号渐大的子宫扩张器来扩张狭小的气管造瘘口。
关于无法再次插入气管套管的患者,它能够帮忙扩大造瘘口以利于气管套管的插入,这种方式简便易行而且没有并发症。
值得注意的是对造瘘口进行扩张只能临时使其扩大,而且需要反复的实施,比较繁琐乃至有加重狭小的可能,可是关于那些不肯手术医治的、有麻醉或手术禁忌症的患者来讲仍是适用的。
外科手术方式
手术适应证凡是喉全切除术后造瘘口不能充分的清除分泌物、不能知足正常的呼吸需要、或不能脱管者,在患者全身情形许诺的情形下都能够同意手术医治。
Verschuur等[11]指出即便患者没有上述各类病症,但在有发声重建要求的时候,同期行气管造瘘口扩大成型术也是十分必要的。
气管造瘘口重建的一样原那么[11]文献已经报导有多种方式来重建狭小的气管造瘘口,每种方式都有一些小的变异,可是他们的大体原那么是一样,那确实是切除狭小的瘢痕组织、多余的皮下组织和脂肪、悬挂的皮肤组织。
若是甲状腺侧叶膨出造瘘口边缘,能够将该侧腺叶摘除;若是胸缩乳突肌使造瘘口侧壁变窄,也可将其锁骨头切断。
气管造瘘口狭小的手术处置初期有学者采纳多重放射状切开医治气管造瘘口狭小,可是没有长期随访的报导,而且有造成再次狭小和阻碍外观等短处,现已极少应用。
Sani[12]采纳CO2激光切除气管造瘘口周围的瘢痕组织和多余的皮肤,据其报导近期成效良好,但多数患者需要多次处置,一样没有长期随访而且样本量过小。
气管造瘘口成型术已经成为预防和医治气管造瘘口狭小的最要紧的方式,早在1961年Montgomery[13]就提出采纳“U”形、“Z”形、“ZY”形皮瓣成型术来医治气管造瘘口狭小,可是术后还有8%10%的患者再次狭小。
Chandler[14]和Donegan等[15]别离在1967年和1984年报导在气管后壁插入皮瓣来扩大造瘘口,这种方式的确能使气管造瘘口的直径增大,可是,它会使安装发音钮发生困难而阻碍发声重建。
也有学者[4]主张将气管斜行截断以增加造瘘口的横截面积,可是由于其损伤了气管软骨环的完整性丧失了其支撑作用而超级容易再次狭小。
近些年来采纳的侧方皮瓣技术不仅能够有效地预防和医治气管造瘘口狭小且不阻碍发音钮的植入。
这些技术包括单或双的“Z”成型术、“X”成型术、“VY”前徙瓣成型术等。
Wax等[16]报导采纳上述3种方式对43个气管造瘘口狭小的患者的造瘘口进行了55次矫正。
90%以上的患者是成功的,以上三种方式单独应用均有效,即便在一种方式失败以后再次利用另一种方式进行矫正对大多数患者仍然有效的。
Giacomarra等[17]报导了一种联合放射状切开、“V”形皮瓣和皮瓣插入三种技术的星形皮瓣矫正手术,共行12例手术,术后随访336个月,除1例应用相同技术再次手术外,均取得中意成效。
阮宏莹和葛平江等[18,19]也别离报导了其各自采纳的气管造瘘口成型术,术后成效均良好,此术式不仅能够解决造瘘口狭小的问题,而且关于术后发声重建也起到踊跃作用。
Vlantis等[9]报导在距主切口下方皮瓣上缘12?
cm?
处再单独做一切口用来和气管断端吻合,在手术进程中应幸免损伤或暴露气管软骨、幸免过量的缝合材料等一切会造成伤口延迟愈合的因素。
他们利用该方式对260例喉全切除的患者的气管造瘘口进行处置,术后狭小率为6%,低于一样文献报导。
可见术中气管造瘘口的定位关于预防其术后狭小也有必然作用,但也有学者[20]以为,将造瘘口定位在主切口能够取得一个更大的口径,主切口收缩所产生的向侧方的力能够作用在气管壁上从而使气管造瘘口扩大。
镍钛合金具有生物相容性好、无毒、耐侵蚀和超弹性等优势,胡国华等[21]报导应用多种环形网状镍钛经历合金(NTSMA)支架预防喉全切除术后气管造口狭小,21个病例伤口均一期愈合,无严峻并发症发生。
全数病例术后随访622个月,无一例发生TSS。
长型NTSMA支架直接安放于气管腔内,可当即扩张气管,且具有无创的特点。
关于已经发生的TSS,尤其是老年体弱的患者,仍不失为一种迅速减缓呼吸困难的方式。
4结语和展望
目前关于喉全切除术后气管造瘘口狭小尚没有标准的概念,有待于专家学者们进一步的研究来确信。
各类气管造瘘口成型术还需要大样本长期的随访资料,以明确其长期疗效。
应用NTSMA支架预防喉全切除术后气管造口狭小已初步显示较好的成效,具有较好的应用前景。
可是一样也缺乏大样本的长期随访资料,有待于进一步的研究和统计。
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