病案管理制度.docx
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病案管理制度.docx
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病案管理制度
病案管理制度
中心河乡中心卫生院医院
病案管理制度
1、医院病案室负责全院病案的收集,整理和保管工作。
2、对规定范围的建案病历,要按疾病分类建卡编号,统一集中管理。
3、伤病员和家属不得擅自翻阅、转抄、复制病案。
4、本院医师借阅病案,应当办理借阅手续,不得涂改、转借、拆散和丢失,按期归还。
院外医疗单位借阅病案,必须持医疗单位介绍信,经医务科批准后,方可借阅。
5、涉及医疗纠纷或事故的病案,在未作出鉴定处理之前,应由医务科妥善保管,任何个人未经医院领导批准,不得借阅、转抄或复制。
6、病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况,有权向临床科室查询未归病案的下落,按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。
7、住院病案应永久保存,并遵守病案资料的保密制度。
8、保持病案室清洁整齐,做好防火、防潮、防丢失,室内应禁止吸烟。
病案管理人员职责
1、负责全院出院病案的及时收集、整理、装订、归档以及保管工作;
2、负责病案疾病、手术分类编码(ICD-10)及各种索引登记和保管工作;
3、配合统计人员做好统计资料的整理分析;
4、负责供应临床、医保及特殊情况的调阅病案;
5、严格执行病案管理的各项规章制度,制定岗位责任制与内部工作流程;
6、负责各种医疗记录表格的管理、规格的审核;
7、受理复印或复制出院病案资料时,严格审核申请人、代理人及患者的有效身份证明,申请人与患者代理关系的法定证明材料。
病案统计工作流程
病案资料保管制度
1、专门的部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病案的保存与管理工作。
2、对使用的病案资料要妥善保管和爱护。
3、新出院的病案应经病案科整理装订后方可借用,不得从病案和其他环节拿(借)走。
病案借阅制度
1、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得使用病历。
2、本院医师借阅病案必须办理借阅手续,按期归还。
3、对借用的病案应妥善保管和爱护,不得转借、涂改、拆散和丢失。
借阅病历不得复印外传。
4、病历借阅者应遵守保护性医疗制度,不得将所借病历之内容随意外泄。
5、律师需借阅或复印病历,必须要出具本人身份证明及所要复印病历患者本人的委托书,由医务科办理手续后方能借阅和按规定复印。
6、患者本人或死者配偶需借阅或复印病历,必须出具有效身份证明,并写申请,经医务科办理相关手续后方可按规定复印或借阅。
7、临床诊断治疗需要的单份病历可随时借阅。
因科研、教学需借出数量较多的病历时,应经医务科同意,与病案室联系后,病案室按数按时提供,借出时间一般不超过二周。
8、凡到病案科使用病案者,应自觉遵守病案科各项管理规定,不得私自拿取病案。
9、对违反本规定的各种要求及借口,病案管理人员可给予拒绝。
病案的使用范围
1、再住院患者的病案调用;
2、临床病例讨论、死亡病例讨论;
3、医院对医疗事故问题处理的调用;
4、医疗、教学、科研病案的调用;
5、公检法、医保、社保、患者等所需病案的调阅和复印。
病案库房管理制度
1、非本室人员不得私自进入病案库房;
2、严禁在病案库房吸烟和使用明火;
3、严禁携带易燃、易爆物品进入病案库房;
4、库房内无人时应锁门,下班应检查门、窗、水、电的安全情况,认真做好交班工作;
5、病案库要保持适当温度、湿度。
住院病历的收集
1、住院病历在患者出院后,由专门部门或者专(兼)职人员负责集中,统一保存与管理。
2、病案管理人员应在病人出院后24小时之内将出院病案全部收回。
3、出院病案的收集应根据各病房出院患者报表的登记情况进行清点、核对、签收。
4、对个别未能按时收回的病案应有记载,并在短时间内再次收回。
病案整理制度
1、建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。
病案管理人员在整理出院病案时应将收集的病案资料逐页检查,核对患者姓名、病案号,避免重号、漏号等。
2、检查病案资料,要求填写完整、齐全、项目无遗漏、页码标注正确,发现记录不全或书写有误,应及时通知有关人员补写或重写。
3、纸张若有破损或脱落者,应随时予以修复。
4、按照整理要求,核查各病案出院病案内容排列顺序并做好装订工作。
出院病案排序正确率大于95%。
5、装订以左边和底边为准(书本式),纸张大小要求16开规格。
病历复印、复制的管理制度
一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请:
1、患者本人或其代理人;
2、死者近亲属或其代理人;
3、保险机构;
4、公安、司法机关;
二、受理复印或复制病历资料申请时,申请人应按如下要求提供有关证明材料:
1、申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;
2、申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;
3、申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料;
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明,死亡患者与近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
5、申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或其代理人同意的法定证明材料;患者死亡,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
7、以上证明材料由医务科进行审核。
三、现病历如按规定需要复印或复制的,由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历。
四、病历复印、复制统一由病案人员按规定予以办理,任何人未经许可不得擅自复印、复制,复印、复制时病案室工作人员应在场监督。
复印、复制完毕由病案人员将介绍信及复印件交医务科,医务科对复印材料进行审核并盖章。
五、复印或复制病历,医务科、病案室均需登记备案。
六、医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是:
住院病历中住院志(即入院记录),体温单、医嘱单、化验单(检验报告)。
医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
病案质量检查制度
1、病案质检工作在分管院长的领导下,病案管理委员会、病案室的协助下开展工作。
2、各病区要有质量控制小组并在科主任、护士长的领导下做好病案初检工作,对每一份病案进行评分、严格控制乙、丙级病案流入病案室。
3、病案室配备专职人员对各病区“初检病案”进行质量总检抽查,认真贯彻执行“吉林省病历书写规范”。
4、对有严重缺陷的病案进行登记,并及时通知该病区初检人员或当事者以便及时修改。
5、每月对病案总检情况进行分析、统计、制表报有关部门。
6、协助病案管理委员会做好其他工作。
病历质量管理规定
1、病历书写的一般要求:
(1)病历记录一律按新的黑龙江省病历书写规范各项要求书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏,须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
(2)各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。
(3)病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4)简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
(5)度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。
(6)日期和时间按24小时书写,如2006-6-6-16:
20。
(7)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
(8)中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求:
(1)按黑龙江省病历书写规范各项要求书写,要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址、联系电话。
主诉、现病史、既往史(含药物过敏史)、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上,由医师签全名。
(2)初诊必须系统体格检查,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有变化随时进行记录。
(3)检查化验结果应记入病历。
(4)每次诊疗完毕作出印象诊断,两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊疗计划,以便复诊时参考。
(5)各种化验单,检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。
年龄要写实足年龄,不准写“成”字。
(6)根据病情给病人开疾病证明书,病历上要记载疾病证明书的主要内容,医师签全名,未经诊治病人,医师不得开疾病证明书。
(7)门诊患者需住院检查治疗时,由医师在病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。
(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
3、急诊病历书写要求:
原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:
(1)记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。
(2)须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
(3)危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊等内容。
(4)对需要即刻抢救的病人,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。
4、知情同意签字应体现在病历文书上,与疾病相关的必查项目应齐全,异常结果应及时复查。
5、病历检查评分按吉林省病历书写规范中《住院病历评分标准》(归档病历)和《门诊病历评分标准》(门急诊病历)及我院《住院现病历评分标准》(现架病历)进行检查评分。
医院病历质量检查小组将每月对现架病历检查一次,医务科将每月随机抽取归档病历检查一次,检查将严格按上述评分标准进行评分。
6、为确保医院医疗病历质量,防止在医疗纠纷中处于被动体位,各科医疗质量监控小组应认真组织本科工作人员学习吉林省病历书写规范,并落实到病历书写中的每一个环节,并经常督促检查,确保本科医疗病历质量。
7、杜绝乙、丙级病历(含门、急诊病历,下同)。
对出现乙、丙级病历的科室和个人医院将从严处理:
出现乙级病历,病历责任人1年内取消当年评优资格,科主任当季度考核评分扣2分/份,对连续出现乙级病历的个人,解聘责任人,取消科主任当年评优资格。
对出现丙级病历的个人,3年内取消评优资格,对连续出现丙级病历的个人,实行解聘。
病历质量评定标准
住院病历质量评定标准(总分100分)
项目
要求
标准分值
扣分标准
眉栏
首页有项必填
病历眉栏各项齐全
病历在24小时内完成(要求注明几时几分)
6
漏填一项扣0.2分
漏填一项扣0.2分
超过24小时完成扣4分,未注明几时几分扣1分
主
诉
简洁明了,不超过20字
完整:
症状+(部位)+时间
能产生第一诊断
症状不用诊断名词
8
冗长,超过20字扣2分
不完整,缺一部分扣4分
不能产生第一诊断扣4分
以诊断代主诉扣4分(确无症状例外)
病
史
应与主诉紧密结合
有必要的鉴别诊断资料
反映主要病症的发展变化过程
简要记述入院前的诊疗过程
重点突出、层次清楚、概念明确
过去史、系统回顾,个人史,婚姻、月经、生育史,家族史齐全。
传染病应有流行病史
15
与主诉不紧密结合扣3分
没有必要的鉴别诊断资料扣2分
不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分
现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分
病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分
缺一项扣2分,记录过简每项扣1分
体
检
生命体征四项齐全
一般情况检查齐全
各系统检查齐全
有专科或重点检查
10
缺一项扣0.5分
缺一项扣0.1分
遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分
遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分
病
程
记
录
首次病程录按时完成(时间记至时分),重点记录主要临床症状和体征,初步诊断和诊断依据,以及初步诊疗计划
能反映“三级查房”的情况
疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析意见
病危病人随时记,重病人每天记,一般病人1~3天记一次,慢性病人最长5天记录一次;手术病人有术后记录,术后连续记3天
住院1~2个月有病情阶段小结
能反映治疗方案的变更及疗效的确定
15
无首次病程录扣6分,未按时完成扣2分,未注明时分扣1分,遗漏主要临床症状和体征,初步诊断和诊断依据,以及初步诊疗计划各扣2分
不能反映“三级查房”的情况扣4分
疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分
不按规定和要求记,缺记一次扣1分,手术病人无术后记录扣3分,术后未连续记3天每次扣1分(扣至10分为止)
无病情阶段小结扣2分
治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣3分
诊
断
确切,依据充分、合理,主次排列有序,诊断名称规范
应有的检验及特殊检查齐全
10
诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分,主次排列颠倒扣2分,诊断名称不规范扣1分
非技术条件原因延误诊断扣5分
治
疗
合理、正确、及时
10
治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分
其
他
记
录
在院病历及死亡病案内应附有门诊病历。
应有的各项记录齐全:
①轮转交、接班记录
②转科、接收记录
③会诊记录
④特殊治疗(高压氧、人工肾、碎石等)记录
⑤出院记录
⑥死亡病倒讨论记录(一般死亡病倒1周内讨论,有病理检查或尸检的,2周内讨论)
⑦特殊手术的术前讨论记录
⑧术前小结
8
无门诊病历扣3分
无交、接班记录各扣3分
无转科、接收记录各扣3分
无会诊记录扣3分
无特殊治疗记录扣3分
出院病员无出院录扣5分
无死亡病倒讨论记录扣5分,未按时完成扣3分
无术前讨论记录扣5分
无术前小结扣5分
其
他
要
求
书写整洁、语句通顺、语法正确,简化字以《简化字总表》为准
度量衡单位采用法定计量单位
上级医师修改病历用红笔
书写各种记录均应签全名
各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁
病历按规定顺序排列
8
字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、跨行、补贴5处以内扣1分,5处以上扣3分,语句不通每处扣1分、关键字错误(如左右相错)每处扣2分
未采用法定计量单位,每处扣0.2分
应改病历未修改扣5分,不用红笔扣2分
书写各种记录未签名或无法辨认每处扣1分
粘贴不整洁扣2分,未用专用纸扣1分,漏贴重要报告扣2分
发现颠倒一处扣0.5分
护
理
文
件
眉栏有项必填
按规定用笔,按规定要求书写或绘制,点线整齐
药物过敏试验有记录,有转录
及时整理医嘱(只允许续一页)
应有护理常规、护理等级和治疗饮食
临床护理记录单应记录完整、及时,并能反映病情变化及治疗效果,有签名
10
漏填一项扣0.2分
不按规定用笔扣1分,未按规定要求书写或绘制扣1分,点线不整齐每处扣0.1分
无药物过敏试验记录扣2分,未转录每页扣0.2分
未及时整理医嘱,多续一页扣0.5分
无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1分
记录不完整、不及时各扣1分,不能反映病情变化及治疗效果扣2分,无签名每处扣0.5分.
住院病历评级标准:
(1)85分以上为甲级病历,70~84分为乙级病历,70分以下为丙级病历。
(2)有下列情况之一,即为丙级病历:
①无病程记录。
②手术病员病历,无手术记录或麻醉记录(局麻应在手术记录中注明)。
③死亡病人病历无死亡记录。
④因病历记载有误而导致严重医疗差错。
(3)各项扣分以扣完该项标准分为止,不实行倒扣。
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