泌尿外科疾病诊疗规范.docx
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泌尿外科疾病诊疗规范
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第一节 泌尿生殖系感染
肾结核
【病史采集】
1.尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿程度,发病时间长短,是否呈进行性加重;
2.有否身体其它部位结核病史;
3.治疗经过及反应。
【体格检查】
肾结核只有10%左右有局部体征,表现为肾区可触及肿大的肾脏,肾区叩痛、压痛。
【辅助检查】
1.尿常规检查,可见红细胞、白细胞;
2.24小时尿找抗酸杆菌,阳性率60%~70%,尿结核菌培养;
3.肾功能测定:
包括血清尿素氮检查、酚红试验等;
4.特殊检查:
行泌尿系B超、KUB、IVP检查,双肾CT检查,膀胱镜检查,必要时行大剂量IVP检查。
【诊断与鉴别诊断】
有逐渐加重的尿频、尿急、尿痛,或伴有血尿、脓尿的表现。
尿检查对肾桔核诊断有决定意义。
尿沉渣涂片抗酸染色,阳性率50%~70%,结核菌培养阳性率9
0%。
应与慢性肾盂肾炎、肾或膀胱肿瘤、泌尿系统结石作鉴别诊断。
【治疗原则】非手术治疗
1.指征:
(1)临床前期肾结核;
(2)单侧或双侧肾结核属小病灶者;
(3)身体其它部位有活动性结核暂不宜手术者;
(4)双侧或独肾结核属晚期不宜手术者;
(5)患者同时患有其它严重疾病暂不宜手术者;
(6)配合手术治疗,在手术前后应用。
2.药物:
(1)利福平<45kg者、450mg/d、>45kg者、600mg/d;
(2)异烟肼,300mg/d;
(3)吡嗪酰胺<50kg者1.5g/d>50kg者2.0g/d;
(4)乙胺丁醇15mg/kg.d;
(5)环丝氨酸250ng/d,tid。
3.联合用药与短期化疗:
利福平+异烟肼+吡嗪酰胺2个月,利福平+异烟肼4个月,总疗程6个月,服用上药时,应将全日剂量于饭前前半小时一次服完。
手术治疗
1.肾切除术的指征:
(1)一侧肾功能由于结核病变而严重破坏或完全丧失,而对侧功能良好,或能
负担患肾功能者;
(2)肾结核伴有肾输尿管梗阻、继发感染者;
(3)肾结核合并大出血;
(4)肾结核合并难于控制的高血压;
(5)钙化后无功能肾结核;
(6)结核菌耐药,药物治疗效果不佳者。
2.肾部分切除术的指征:
(1)早期渗出型肾结核,局限在肾的一部分,虽经长期治疗无进展者;
(2)肾结核的纤维化狭窄发生于肾盏或漏斗部,药物难于控制者;
(3)肾脏任何部位的区域性病变,都可作肾部分切除,但要求所余部分的肾脏,要超过一肾之1/3~1/2以上。
3.肾病灶清除术的指征:
适合于个别范围不大的闭合性肾结核空洞而长期不愈者。
附睾结核
【病史采集】
1.发病年龄多见于中青年,20~40岁居多。
多有泌尿系统及其它系统结核病史;
2.主要表现为附睾肿大形成坚硬的肿块,多数不痛,或仅有轻微痛。
【体格检查】
附睾尾部有不规则的局限性结节、质硬,有明显的触痛,可与阴囊皮肤粘连。
可有寒性脓肿,长期不愈的阴囊部窦道,可能并发睾丸鞘膜积液。
可扪及输精管串珠样肿物。
【辅助检查】
1.尿常规检查,可有红细胞、白细胞;
2.精液涂片寻找抗酸杆菌,精液结核杆菌培养;
3.输精管及精囊造影;
4.上尿路X线检查,明确有否结核灶存在。
【诊断与鉴别诊断】
多见于中、青年,有泌尿系及其它系统结核,有阴囊坠胀疼痛不适,附睾尾部有不规则的结节、质硬。
输精管及精囊造影有特殊表现,精液培养结核菌阳性可明确诊断。
应与非特殊性附睾炎、淋菌性附睾炎作鉴别诊断。
【治疗原则】
1.抗结核药物治疗:
如泌尿系统同时存在结核,则应按泌尿系结核治疗原则处理,如单纯附睾结核则用药时间可稍短,一般仍以手术治疗为主;
2.手术治疗:
附睾结核宜行附睾切除术,术中彻底清除附睾及其病变组织,输精管应高位切断。
(黄东龙)
急性肾盂肾炎
【病史采集】
1.腰痛,同时可有突发脓毒性征候和胃肠道症状;
2.膀胱刺激征如尿频、尿急、尿痛;
3.畏寒、高热、头胀、头痛、恶心、呕吐等。
【体格检查】
1.患侧肾区肌肉强直;
2.肋脊角有明显叩痛。
【化验及影像学】
1.血中白细胞总数和分叶核粒细胞升高,血沉较快,尿液有少量蛋白,若干红细胞,大量脓细胞,偶有颗粒管型,尿沉渣可找到致病菌,细菌培养阳性。
2.X线检查:
肾外形不清,I.V.P肾盏显影延缓和肾盂显影减弱,有时可见输尿管上段和肾盂轻度扩张。
3.CT扫描,患侧肾外形肿大。
4.B超显示肾皮质髓质界限不清,并有比正常回声偏低区域。
【诊断与鉴别诊断】
主要根据病史和体征,实验室及影像学检查。
1.应与急性膀胱炎鉴别;无发热、全身状态良好,疼痛在下腹部而不在腰部。
2.应与肾皮质化脓性感染或肾周围炎鉴别:
虽都有全身症状和肾区肿胀或疼痛,但无膀胱刺激征,尿中不含脓细胞。
3.应与肾周围脓肿鉴别:
患侧髋关节屈曲;
4.应与胰腺炎鉴别:
血清淀粉酶升高,尿中不含脓细胞;
5.应与肺底部肺炎鉴别:
胸部透视明确诊断;
6.应与急性阑尾炎、胆囊炎相鉴别。
【治疗原则】
1.全身支持疗法:
补充液体,保持水电解质平衡,足够营养,卧床休息,加强护理;
2.应用抗菌药物:
根据尿培养结果给敏感药物,抗生素应用至体温正常,全身症状消失,细菌培养阴性后2周方可停药;
3.对伴有肾功能不良者,应使用对肾脏毒性轻的抗生素。
慢性肾盂肾炎
【病史采集】
1.有急性尿路感染病史;
2.常有肾区轻微不适感,或伴有尿频、尿急、尿痛症状;
3.可伴有局部肾区疼痛,畏寒、发热,双肾侵犯可表现慢性肾功能衰竭、高血压、面肿、眼部水肿、恶心呕吐和贫血等尿毒症症状。
【体格检查】
1.肾区叩压痛或不适;
2.高血压、贫血(尿毒症时)。
【实验室检查】
尿液细菌培养,尿液菌落计数每毫升尿液超过105细菌可肯定为感染。
【诊断与鉴别诊断】
需作全面彻底检查,以明确
(1)致病菌;
(2)单侧或双侧感染;(3)原发病灶;(4)肾实质损害范围及肾功能减损程度;(5)有无尿路梗阻。
鉴别诊断区别上、下尿路感染非常重要,处理和预后不同。
上下尿路的定位方法:
1.输尿管导尿法(Stamney试验)收集尿液标本作培养,表明感染是一侧或双侧肾。
2.膀胱冲洗试验(Fairley试验)。
3.抗体包裹细菌试验(ACBT)。
4.β一微球蛋白排泄:
β一微球蛋白是一种小分子量蛋白质(分子量11800),肾盂肾炎患者尿β一微球蛋白排泄增加,而下尿路感染则无。
5.尿乳酸脱氢酶(LDH)测定。
6.尿酶测定:
尿中r一谷氨酰转肽酶(r一GT)和亮氨酸基肽酶(LAP)以肾皮质近曲小管上皮细胞含量丰富,下尿路上皮细胞含量很低。
慢性肾盂肾炎与泌尿系结核,临床症状有相似之处。
慢性肾盂肾炎与黄色肉芽肿肾盂肾炎的区别。
【治疗原则】
慢性肾盂肾炎的治疗应采用综合措施。
1.全身支持疗法:
注意休息,加强营养和纠正贫血。
2.加强抗菌药物治疗:
彻底地控制菌尿和反复发作,抗生素的选择应根据,尿液细菌培养+抗生素敏感试验结果,选用最有效和毒性小的抗生素。
3.彻底控制和清除体内感染病灶。
4.外科治疗:
及时纠正引起感染的原发病变,如尿路梗阻、结石、畸形和膀胱输尿管返流等。
肾周围炎及肾周围脓肿
【病史采集】
1.腰部痛:
性质、过程、时间;
2.有无尿路感染;
3.肾周围脓肿形成时寒战、发热等症状;
4.上腹痛,患侧腰部痛等。
【体格检查】
1.患侧肾区叩痛;
2.腰部肌肉紧张和皮肤水肿,触及包块;
3.患侧下肢屈伸及躯干向健侧弯曲时,均可引起剧痛。
【实验室检查】
贫血、白细胞总数和分叶核粒细胞升高,因系血运扩散,尿中无白细胞或菌尿。
如继发肾本身感染,则尿中可找到脓细胞和细菌,血培养可发现细胞生长。
【诊断与鉴别诊断】
1.根据病史、体检、实验室检查外,可行X线KUB+I.V.P,B超或CT,穿刺诊断等。
2.应与胸膜炎、膈下脓肿、腹膜炎和腰椎结核引起腰大肌脓肿等相鉴别。
【治疗原则】
1.早期肾周围脓肿未形成前,及时应用合适抗生素和局部理疗,炎症可以吸收。
2.脓肿形成应切开引流。
3.B超指引下置管引流,配合有效抗菌药物。
4.肾周围脓肿若继发于尿路结石而引起脓肾,或继发于感染的肾积水,该侧肾功能严重损害,应考虑做肾切除术切开引流术和肾切除术,是同时进行,还是分两期进行,应根据病情决定。
(李学朝)
第二节 泌尿系结石肾结石
【病史采集】
1.疼痛:
是肾结石的主要症状,一般是腰部和上腹部隐痛和钝痛。
当结石嵌顿肾盂、尿管连接部时产生绞痛,并向下腹部放射,同时伴有恶心、呕吐。
发作时间持续几分钟至几小时不等。
2.血尿:
常在疼痛或活动后出现肉眼血尿或镜下血尿,后者多见。
约20%患者在疼痛发作时可无血尿,也有病人偶因无痛性血尿就诊。
3.脓尿:
合并感染时可见脓尿,急性发作时可有发冷、发热、腰痛、尿急、尿频、尿痛等症状。
4.排石史:
急性绞痛发作后尿液中可能有结石或尿砂排出。
5.尿闭:
双肾结石引起两侧尿路梗阻的尿闭,或一侧结石梗阻而对侧发生反射性尿闭。
6.肾结石引起两侧肾功能损害,可出现尿毒症的一系列症状。
【体格检查】
1.发病时脊肋角有触痛或肾区叩击痛。
2.结石梗阻引起严重肾积水时,可在腰部或上腹部扪及包块。
【辅助检查】
1.尿液检查:
(1)常规可见红细胞,特别在绞痛后出现,合并感染时有白细胞、脓细胞及轻度蛋白尿。
(2)尿液pH值、盐类晶体检查及24小时尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等测定有助于发现结石的病因。
(3)尿培养:
在合并感染时则细菌培养阳性,多为革兰阴性菌。
2.血液检查:
(1)测定血钙、血磷:
血钙>2.7mmol/L(11mg/dl)或血磷<0.8mmoL/L
(2.5mg/dl)时,应考虑甲状旁腺功能亢进症的可能。
尿酸结石时血尿酸>440
μmoL/L。
(2)血清总蛋白和白蛋白的比值,血钙可分为两部分,即游离钙和结合蛋白钙。
正常人的比例是每1克血钙有0.5毫克结合蛋白钙,但当甲状旁腺功能亢进时,游离钙离子增加,因此血清白蛋白往往升高。
(3)血清尿素氮和肌酐在肾结石致使总肾功能下降时均升高。
3.B超检查:
可明确结石的存在和了解肾积水情况,尤其对于阴性结石有帮助。
4.X线检查:
(1)尿路平片90%以上的结石可以显影,为诊断肾结石的重要手段。
(2)静脉尿路造影:
可明确结石的位置和双肾功能。
(3)逆行尿路造影:
不作为常规检查,仅适用于静脉尿路造影诊断仍不明确,
X线阴性结石、碘过敏者、IVU不显影者采用。
5.核医学检查:
可判断结石对肾功能及尿流的影响。
6.CT检查:
对X线平片不显影的阴性结石可以明确,但一般不作为首选方法。
【诊 断】
肾结石的诊断一般不难,通过上述症状、体检、必要的辅助检查,多数病例可以确诊。
但不能满足于肾结石诊断,同时应了解结石大小、数目、形态、部位、有
无梗阻或感染、肾功能情况以及潜在病因。
【鉴别诊断】1.胆石症、胆囊炎、溃疡病、胰腺炎、急性阑尾炎等所引
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