二甲各科资料档案盒要求.doc
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二甲各科资料档案盒要求.doc
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各科资料档案盒要求
一、资料盒名称和内容
1、《行政管理》(医院文件、科室(含护理)计划总结、各种管理责任书、行政查房记录、科主任及护士长行政查房记录、科主任/护士长工作手册等)
2、《会议记录》(中层会记录本、科务会记录本、科室重大事件讨论记录本、职能部门的监管记录)
3、《人力资源管理》(人员花名册、专业技术职务晋升记录、人员培训与考核记录、违纪记录、执业医师档案登记表、执业护士档案登记表、医护人员资格证与执业证复印件、特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证、排班记录、人员临时调配记录等)
4、《医德医风管理》(普法资料、好人好事登记、医德医风考评记录、表扬信、获奖资料、科室荣誉、参加公益活动记录等)
5、《制度·流程·职责》(医院规章制度、工作流程/指引、人员岗位职责、岗位说明书、科室职责等)
6、《应急/后勤保障管理》(各种应急预案(含医疗、护理、后勤)、故障报修处理流程;后勤检查、维修记录等)
7、《财务管理》(岗位绩效考核方案与记录、效益分配方案与分配记录、科室基金使用记录等)
8、《医院文化/院务公开》(医院文化建设内容、参加院活动或科内举办的活动记录、职代会)
9、《设备管理》(科室设备清单,一设备一档案包括使用说明书、该设备操作培训记录与签到、该设备操作考核记录、维护维修记录等)
10、《科研管理》(近3年的各级科研立项登记表、获奖科研项目登记表、发表医学论文登记表;科教科对科室的督察记录;科室的年度科研和人才培养计划;各项在研项目中期评估表等)
11、《临床教学管理》(临床教学管理制度、实习及进修生名册、科室临床教学教学计划与总结、培训课件、考勤与考核记录、教学查房或病例讨论资料等)
12、《继续教育管理》(医疗/护理业务学习记录含课件、签到,参加院内外学习记录包括外出进修学习培训交流会议记录,专业技术人员学分登记,理论和操作技术考核记录,学历教育记录等)
13、《医疗质量安全管理及持续改进》(医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工,科室、质控小组及医护人员岗位职责,工作计划和工作总结、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录;质量与安全指标定期分析报告;开展手术质量评价(手术科室);合理用血情况进行评价;科室病历质控自查报告)
14、《新技术和新项目情况》
15、《科室各级医师医疗授权》(各级医师医疗授权表、各级医师处方授权表、各级医师手术授权表、各级医师操作授权表、一类医疗技术授权档案、各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表;激素、输血、病情评估分级名单)
16、《临床诊疗指南及操作规范》(诊疗指南、诊疗规范、用药指南)
17、《临床讨论记录》(术前讨论记录档案;疑难危重病讨论记录档案;非计划再次手术患者登记本;住院超过30天患者科室讨论记录;死亡讨论记录;抢救记录;农药中毒记录)
18、《会诊记录》(院外会诊记录档案:
包括本科医师外出会诊、院外专家来院会诊;院内多学科综合诊疗会诊记录档案)
19、《交接班管理》(科室医师交班记录本、护士交班记录本)
20、《药品管理记录》(抗生素的管理记录;科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责;科室抗菌药物临床应用管理培训记录、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录、科室抗菌药物使用合理性分析记录、基药的管理记录:
使用品种、使用率、存在问题、改进措施;毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况;高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录)
21、《感染管理记录》(科室院感管控员监测记录;消毒剂使用登记本;消毒物品及紫外线灯使用登记本;医院常规消毒登记本;医院医疗废物管理登记本;多重耐药菌管理资料;手卫生项目推进管理资料;围术期预防用药管理资料(手术科室);手术部位感染预防控制资料(手术科室);三个重点部位(导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染)预防控制管理资料;)
22、《“危急值”管理记录》(科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录;科室常见的“危急值”危急值表;科室“危急值”登记本;职能部门的监管记录;科室的持续改进记录)
23、《医疗安全、不良事件记录》(医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案;医疗安全(不良)事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案)
24、《出院病人管理记录》(出院指导和随访登记本及资料;出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本;每月出院病人满意度调查统计表)
25、《传染病管理档案》(医院下发的相关文件;传染病记录本(每月下载打印);每季自查报告)
26、《单病种质量控制和临床路径管理》(1、单病种质量控制管理记录:
单病种质量控制实施小组成员及分工表;单病种质量控制的相关制度与工作流程;单病种质量信息登记表);2、临床路径管理记录:
临床路径小组成员及分工表;科室实施的临床路径病种及临床路径文本;进入临床路径患者的知情同意程序;变异和退出原因分析记录;临床路径定期评估记录;临床路径患者的入组率和入组完成率;临床路径检测指标汇总表)
二、各科资料盒明细
1、行政科室
序号
科室名称
所需档案盒
1
医院办公室
(1-8)
2
人力资源部
(1-8)
3
财务科
(1-8)
4
医务科
(1-8)
5
护理部
(1-8)
6
质控科
(1-8)
7
医院感染管理科(原院感办)
(1-8)
8
医保管理科(原医保办)
(1-8)
9
后勤保障部
(1-8)
10
信息科
(1-8)
11
病案统计科(原病案统计中心)
(1-8)
12
公共卫生及妇幼科
(1-8)
13
设备科
(1-9)
14
科教科
(1-12)
2、临床住院科室
序号
科室名称
所需档案盒
1
内一区
(1-26)
2
内二区
(1-26)
3
内三区
(1-26)
4
内四区
(1-26)
5
外一区
(1-26)
6
外二区
(1-26)
7
外三区
(1-26)
8
麻醉科
(1-26)
9
妇科
(1-26)
10
产科
(1-26)
11
儿科
(1-26)
12
重症医学科
(1-25)
3、门、急诊科室
序号
科室名称
所需档案盒
1
急诊科
(1-24)
2
一门诊(康复医学科)
(1-24)
3
二门诊
(1-24)
4
社区卫生服务科
(1-24)
5
健康管理科(原预防保健科)
(1-24)
4、临床辅助科室
序号
科室名称
所需档案盒
1
检验科
(1-22)
2
功能检查科(原功能科)
(1-22)
3
放射科(原影像科)
(1-22)
5、麻醉手术科(1-21)药械科(1-19)消毒供应室(1-15)
6
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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