中西医结合治疗原发性胆汁性肝硬化.docx
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中西医结合治疗原发性胆汁性肝硬化
中西医结合治疗原发性胆汁性肝硬化
【摘要】病因病机分析;免疫损伤,毒性胆汁酸的淤积致肝气郁结血瘀于肝络,久病必虚,肝病及肾脾气虚。
辨病、辨证及治疗:
用西药对症,中药疏肝利胆补气化瘀,清热利湿解毒疏肝补肾,柔肝化瘀健脾补肾。
讨论:
中药为善扶正补虚、活血化瘀、疏肝利胆、补肾柔肝。
抑制肝纤维组织增生,改善肝内循环,提高肝细胞供氧状态,有利于PBC的恢复。
【关键词】化瘀补虚;保护肝细胞;调整免疫功能;促进胆汁代谢。
原发性胆汁性肝硬化是一种自身免疫性肝脏疾病,为一种原因尚不清楚的慢性肝内胆汁郁滞,最终形成肝硬化及肝功能衰竭。
临床多见疲乏无力,全身瘙痒、黄疸,色素沉着、黄色瘤。
也可见腹痛、恶心、呕吐、水肿、腹水及食管静脉曲张破裂出血等表现。
此病多发生于中年妇女,女性发病约占80%~90%。
国外文献报道该病患病率呈逐年增加趋势,目前已高达30例/10万人。
从临床主证看相当于祖国医学“胁痛”、“腹胀”、“黄疸”、“症积”、“癖块”、“臌胀”等范畴。
1临床表现
皮肤瘙痒、黄疸、尿色深黄、粪色变浅、皮肤色素沉着。
疲乏无力、腹痛、恶心、呕吐、食欲不振、体质量减轻。
脂肪泻、皮肤粗糙、夜盲症,骨软化、骨质疏松、出血倾向。
黄色瘤。
肝脾肿大、蜘蛛痣和贫血。
晚期皮肤黏膜出血、腹水、食管静脉曲张破裂出血和肝性脑病。
可伴干燥综合征、硬皮病、钙化——雷诺症——皮指硬化和毛细管综合征,慢性甲状腺炎的相应表现。
2病因病机
本病是Ahrens等于1950年命名,是一种原因未明的慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病。
一般认为与感染、中毒、环境因素有某种联系,其发病机制主要与免疫损伤有关,毒性胆汁酸的淤积,对病变的加重与病情进展有一定促进作用。
其病理特点为肝内胆管非化脓性炎症,伴有胆管破坏、门脉周围炎症及肝实质碎屑状坏死,最终进展为肝硬化。
祖国医学认为饮食不洁、生冷不忌则污浊秽痰湿郁滞中焦。
气血郁阻,脉络壅塞,气、血、湿、浊搏结。
肝主疏泄,其特性是主升发喜调达,而恶抑郁,通过调畅周身气机,使气机升降出入运动协调平衡,从而维持各脏腑器官功能活动的正常。
肝调畅气机并疏通血脉,疏泄胆汁,助脾胃运化功能。
肝脏受损之后疏泄功能失常,造成气机不力,肝气郁结。
气为血之帅,气滞则行血不力,造成血瘀于肝络。
肝胆相表里,气滞血瘀影响胆汁疏泄导致肝胆气滞。
肝气不疏则横克脾胃,脾的运化失职,湿热内生,蕴蒸肌肤,因而出现瘙痒、黄疸、胁痛、腹胀、症积。
脾虚统血不力则皮肤粘膜出血。
“状人无积,虚人则有之,积之所成,正气不足,而后邪气居之”,此病气虚是主要内因,气虚则疲乏。
肝肾同源,肝病久则及肾,肾主骨,肾虚骨痛,骨病。
肝开窍于目,久病则虚出现夜盲。
3辨病与辨证
辨病
中年以上妇女,出现不明原因瘙痒,肝和/或脾肿大,黄瘤。
生化检测:
硷性磷酸酶广泛分布于人体的骨、肝、肠等组织内,成人血清ALP主要来自肝,半衰期为7d左右。
在胆汁淤积、肝脏炎症及肝癌时,肝细胞过度制造ALP,经淋巴道及肝窦进入血液使血清ALP升高。
PBC患者96%可有血清ALP水平的升高,可见于疾病的早期及无症状患者。
免疫学检测:
线粒体抗体,血清AMA诊断PBC的敏感性和特异性均超过95%,如果患者AMA高滴度阳性,并存在典型的症状及生化异常,不需要做肝穿活检,即可作出PBC的诊断。
免疫球蛋白PBC患者体液免疫异常,表现为高γ-球蛋白血症,特征表现为IgM的增高,70%~80%的患者IgM呈多克隆性增高,可见于本病的早期阶段。
影像检查:
超声、CT和MRI扫描等影像技术主要用于除外胆道梗阻和肝内占位性病变。
有条件可做肝活检。
组织学显示胆管周围淋巴细胞浸润,伴胆管增生,后期胆管消失,代之以纤维化。
如见到肉芽肿,则对诊断很有助。
中医辨证
气虚血瘀、肝胆郁滞型:
证见乏力、瘙痒、胁痛、腹胀、纳呆、舌淡苔黄、脉沉弦。
辨证分析:
气虚则疲乏无力。
瘙痒乃为脾气虚而发,正如经云:
诸痒为虚。
《证治要诀并类方》所述“有脾虚身痒,本无疥痨,素非产蓐,洁然一身,痒不可住,此乃脾虚所因”。
气为血之帅,气虚则统帅推动不力则血运不畅,血瘀于肝络则胁痛,腹胀,脉弦。
纳呆、舌淡皆由脾气虚,运化不力所致。
湿热蕴结,肝郁肾虚型:
证见乏力、黄疸,黄色瘤、纳呆,消瘦、腰背及肋骨疼痛,右胁胀痛,肝肿大,舌淡苔黄腻,脉沉濡或沉细。
辨证分析:
乏力、纳呆舌淡,脉沉、消瘦,是气虚所致,虚是此病之本。
脾虚运化不力,湿热内生,蕴蒸肌肤,气血湿浊搏结郁于肝胆则成黄疸或发黄色瘤。
肝郁而失疏泄,气机失调,肝胆升降出入运动失衡则胁肋胀痛,肝肿大。
肝肾同源,肝久病及肾,肾主骨,肾虚则腰背肋骨疼痛。
气滞血瘀、脾肾阳虚型:
证见腹胀、纳呆、重度黄疸、水肿、腹水、皮肤粘膜出血,舌胖舌质紫、苔黄、脉沉缓。
辨证分析:
肝受损后疏泄功能失常,造成气机不力,肝气郁结。
气滞则行血不力,造成血瘀肝络。
肝胆为表里,气滞血瘀影响胆汁疏泄,导致肝胆瘀滞。
肝郁又横克脾土导致腹胀、纳呆,脾虚甚运化无权,水湿内停则黄疸、水肿。
脾虚摄血不力则皮肤粘膜出血。
肝病久及肾,造成肾亦虚,形成脾肾阳虚,水肿甚或腹水,并有舌胖,脉沉缓。
4中西医结合治疗
对于PBC的理想治疗目标是治愈,但至今西医尚无根治方法。
目前药物疗法主要应用优思弗,其主要成分为熊去氧胆酸。
UDCA是惟一可以长期使用的有效治疗药物。
其药理机制是促进内源性胆汁酸的排泌,并抑制其重吸收,治疗胆淤。
拮抗疏水性胆酸的细胞毒作用,保护肝细胞。
免疫调节、抑制细胞调亡,抑制炎症,清除自由基抗氧化。
口服后主要在空肠吸收,口服剂量的60%被肝脏摄取。
早期应用可延缓肝硬化和改善高胆红素血症。
停药后易复发而再用药仍有效,至晚期则效果甚微。
终末期PBC惟一有效的治疗是肝移植。
鉴于目前西医药治疗PBC不是十分理想,我们在实践中探索中西医结合方法治疗本病。
气虚血瘀、肝胆郁滞型:
治则疏肝利胆补气化瘀。
方药:
柴胡15g、丹参15g、赤芍10g、莪术15g、三棱15g、桃仁5g、内金10g、川楝子10g、白术20g、茯苓20g、人参20g、鳖甲10g、黄芪30g,1剂/d分2次服。
30d为1个疗程。
可同时应用西药UDCA,剂量是10~15mg/每公斤体质量,3次/d。
用来调节免疫,减少内源性、毒性胆汁酸的潴积。
主证改善后,特别是乏力、瘙痒明显减轻后,停用汤剂改用院内制剂“疏肝利胆胶囊”。
此时也可适当配用UDCA。
瘙痒重者可短期应用“消胆胺”或“利福平”。
痒甚者可适当选用炉甘石洗剂外用。
湿热蕴结、肝郁肾虚型:
治则清热利湿,解毒,疏肝补肾。
方药:
柴胡15g、郁金15g、栀子10g、菌陈15g、内金10g、茯苓20g、苍术15g、鳖甲10g、白蒄10g、白茅根20g、女贞子15g、旱莲草10g、骨碎补20g,1剂/d分2次服,30d为1个疗程。
同时服用西药UDCA,10~15mg/每公斤体质量,3次/d。
适当的配合应用西药,口服水溶性维生素D3或D2和钙剂。
待病情改善,特别是乏力、黄疸、腰背疼明显减轻后停用汤剂而改用我院内制剂“鳖甲益肝胶囊”活血软坚补肝肾。
西药可继续应用UDCA。
气滞血瘀脾肾阳虚型:
治则柔肝化瘀,健脾补肾。
方药:
柴胡15g、白术20g、太子参10g、厚朴10g、泽泻10g、砂仁10g、朱苓15g、大腹皮10g、内金10g、桂枝10g、附子5g、三七粉5g、杜仲15g,1剂/d分2次口服,30d为1个疗程。
有出血倾向者,配合西药口服水溶性维生素K。
水肿甚者可短期给西药利尿剂。
症状好转后,特别是腹胀、腹水消失后改用我院内制剂“养肝祛脂胶囊”,以巩固疗效。
5讨论
PBC无特效治疗的西药,主要是对症和支持治疗。
饮食以低脂肪、高热量、高蛋白为主。
近年来人们广泛寻求中医中药治疗。
在疾病早期和中期尚可取得较满意的疗效。
中医认为PBC根本病机“正虚挟瘀”,PBC是慢性过程,久病正虚。
挟瘀即气滞血瘀,其实质就是肝内中、小胆管不断受到免疫系统的攻击,遂发生破坏性胆管炎及胆汁淤积。
由此确立中医中药“扶正补虚、活血化瘀、疏肝利胆、补肾柔肝的治则”。
扶正化瘀、疏肝利胆,理气化瘀的中药治疗PBC的作用机制:
一是抗肝损伤,保护肝细胞;二是调整免疫功能;三是促进胆汁代谢。
而其中免疫调节法是治疗PBC的重要治则和大法。
清热解毒,健脾利湿,益气活血,调补肝肾是免疫调节法的具体运用。
却邪扶正兼顾,双向调节在慢性肝病的治疗中有着十分重要的意义。
临床和实验研究已发现,活血化瘀类中药:
如丹参、川芎、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲抑制肝纤维组织增生,减少门脉压力,改善肝内微循环,促进淤积的胆汁代谢,提高肝细胞供氧状态,使肝脾回缩变软,对血液流变有双向调节作用,有利于PBC的恢复。
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