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通用病历模板
***市医院
住院病历
姓名科别内科病房四区病床号37住院号35356
姓名:
籍贯:
性别:
女地址:
年龄:
74岁工作单位:
无
婚姻:
丧偶入院日期:
2006.11.2408:
30
民族:
汉族采集日期:
2006.11.2408:
40
职业:
无病史陈述者:
患者本人可靠度:
可靠
过敏史:
未发现记录日期:
2006.11.2408:
40
主诉:
反复头晕5年,加剧1天。
现病史:
缘于入院前5年,无明显诱因出现反复头晕,常于午后出现,无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐,无言语含糊、神志不清、肢体无力,就诊外院,非同日多次查血压超过140/90mmHg,最高达160/105mmHg,诊断为“高血压病”,予口服降压药物(具体不详)及丹参片等药物,血压控制于130-150/80-90mmHg,头晕反复发作。
1天前,头晕加剧,伴恶心,无呕吐、眼花,无耳鸣、视物旋转,无抽搐、大小便失禁,于我院门诊就诊,予改善循环、营养神经治疗,仍头晕,遂拟“高血压病2级、糖尿病?
”收住我科。
发病以来,精神尚可,食欲、睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化。
既往史:
近半年有多食、易饥,双下肢麻木病史,未诊治。
否认“冠心病”病史。
否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史,否认重大外伤史,否认有药物、食物过敏史,否认有输血史,预防接种不详。
个人史:
出生并居住于原籍,生活居住条件一般,否认疫水、疫区接触史,否认毒物及放射性物质接触史,无不良生活嗜好。
月经史:
16----54,无痛经、阴道异常出血。
婚育史:
已婚,育有4个子女,配偶已故,子女均体健。
家族史:
父亲、母亲均已故,死因不详,否认家族中有类似病史者,否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。
第1页
***区医院
病历记录单
姓名&*&科别内科床号37住院号35356
体格检查
T:
36.3℃P:
84次/分R:
21次/分BP:
155/90mmHg
神志清楚,发育正常,营养中等,对答切题,查体配合,车送入院;全身皮肤粘膜未见黄染,未见皮下出血点、皮疹,未见淤斑,未见肝掌及蛛蛛痣;耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及;头颅外形正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等圆等大,D=3mm,对光反射灵敏;耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛;鼻外观无畸形,无鼻塞、鼻翼扇动,鼻旁窦无压痛,口唇无紫绀,牙龈无红肿、压痛,咽无充血,扁桃体无肿大、脓点;双腮腺区无肿大,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音;胸廓外形正常,无桶状胸,双侧乳房正常对称,未触及包块,无压痛;双肺呼吸运动对称,双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感,双肺叩诊呈正常清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm,未触及震颤及抬举样搏动,心浊音界正常,心率84次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;脉率84次/分,节律齐,无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉,双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称;腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹肌软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分;肛门及外生殖器无异常;脊柱无畸形,四肢关节无红肿、畸形,活动自如,双下肢无浮肿;四肢肌力、肌张力正常,双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常,双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。
辅助检查
暂缺。
初步诊断:
高血压病2级
糖尿病?
记录者:
第2页
****晋安区医院
病历记录单
姓名***科别内科床号13住院号30453
病程记录
2006.03.2016:
00
患者,***,男,57岁,以“腹胀3个月,加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月。
”为主诉入院。
入院前3个月,无明显诱因出现腹胀,无眼黄、尿黄,无畏冷、发热,无食欲不振、恶心、呕吐、及黑便,无尿少、浮肿及气促。
当时未引起重视,故未就诊及治疗。
此后腹胀逐渐加剧,1个月前出现气促,下肢浮肿,进行性消瘦,体重下降5斤左右,无畏冷、发热,无食欲不振、恶心,呕吐、腹泻及便秘、黑便,无咳嗽、咳痰;无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无眼黄、尿黄;无牙龈出血、皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。
多次就诊于我院门诊,服用“双克、安体舒通”等药物,症状无改善,今再次就诊我院,门诊查生化示:
HBsAg(+),ALB:
25g/L,TB:
47.7mol/L,DB:
15.1mol/L,K:
3.45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。
为进一步治疗,拟“腹胀待查:
乙型肝炎,肝硬化?
肝Ca?
”收入院。
否认“高血压、糖尿病、心脏病”及“肝炎、结核”等病史。
入院查体:
T:
36.5℃P:
86次/分R:
20次/分Bp:
120/70mmHg,神志清楚,消瘦外貌,面色稍黄,全身皮肤粘膜未见出血点、淤斑,未见肝掌及蛛蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无明显黄染,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,口唇无紫绀,伸舌居中,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。
HR:
86次/分,律齐,无杂音。
腹膨隆,腹肌软,无压痛、反跳痛,肝、胆、脾及包块未触及,墨斐氏征阴性。
无移动性浊音阳性,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛,肠鸣音3次/分。
无气过水声及振水音。
双下肢重度浮肿。
四肢肌力、肌张力正常。
双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。
初步诊断:
腹胀待查:
乙型肝炎,肝硬化?
肝Ca?
。
拟诊讨论:
患者,男,57岁,腹胀3个月,加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月,查生化示:
HBsAg(+),ALB:
25g/L,TB:
47.7mol/L,DB:
15.1mol/L,故考虑乙型肝炎,肝硬化致腹胀可能。
患者年龄较大,故应注意排除肝Ca可能。
待肝胆CT检查后以明确。
诊疗计划:
1.完善各项相关检查;2.予以肝氨护肝、丹参酮改善循环、补充白蛋白,利尿等处理。
二线林民忠主治医生看过病人后,指导上述治疗。
第1页
***晋安区医院
出院记录
姓名**性别男年龄45岁病区病床4-48住院号30444
住院2005年12月04日出院2005年12月18日住院14天
手术/年/月/日病理号/X片号/
入院诊断:
1.脑动脉椎基动脉供血不足出院诊断:
1.脑动脉椎基动脉供血不足
2.高脂血症 2.高甘油三酯血症
3.空腹血糖受损?
3.空腹血糖受损
4.Ⅰ度房室传导阻滞
5.上呼吸道感染
住院经过(主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归)
患者**,男,45岁,以“反复头晕半年,加剧一周。
”为主诉入院,缘于入院前半年,无明显诱因出现头晕,呈持续性,休息可改善,反复发作,无视物旋转、头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣、言语含糊,曾就诊我院门诊,查TCD示:
脑动脉、椎基底动脉供血不足。
血甘油三酯:
5.16mmol/L,诊断为“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”,予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治疗,症状改善。
一周前头晕加剧,伴咳嗽、咳少量白痰,自服抗头晕药,症状无改善,遂求诊我院,拟“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”收住院。
既往史:
无特殊。
PE:
T:
36.0℃P:
68次/分R:
18次/分BP:
115/75mmHg,神志清楚,全身皮肤粘膜色泽正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏;颈软,双肺呼吸音呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率68次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹平坦,腹肌软,无压痛、反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分;双下肢无浮肿;四肢肌力、肌张力正常,双膝腱反射正常,指鼻试验阴性,双巴氏征阴性。
入院辅检:
TCD示:
脑动脉、椎基底动脉供血不足,血甘油三酯:
2.98mmol/L,心电图:
Ⅰ度房室传导阻滞,血常规:
WBC:
8.6×109/LGran﹪:
72.7﹪Hb:
161g/L,肝功、肾功、心肌酶正常,诊断明确,予改善循环、降脂、抗感染等治疗,头晕好转,无咳嗽、咳痰,一般情况好,可予办理出院。
出院医嘱:
1.门诊随诊。
2.带药:
伯基0.1QD×7力平脂0.2QD×7胰激肽原酶2#Tid×7
注:
出院医嘱接住院经过下行书写。
1页
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