检验科安全管理制度.docx

检验科安全管理制度.docx

《检验科安全管理制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《检验科安全管理制度.docx（141页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

检验科安全管理制度

安全管理制度

文件编号：

WFRY-3-AQ-2012

第C版

编制：

薛峰郭文臣

审核：

王洪刚

批准：

李世荣

生效日期：

2012年01月01日

潍坊市人民医院检验科

目录

序号

主题内容

代号

页号

1

实验室安全管理制度

WFRY-3-AQ-01

6-7

2

实验室安全准则

WFRY-3-AQ-02

8-12

3

风险评估及控制程序

WFRY-3-AQ-03

13-14

4

实验室人员准入制度

WFRY-3-AQ-04

15

5

实验室安全保卫制度

WFRY-3-AQ-05

16-17

6

实验室防火管理制度

WFRY-3-AQ-06

18

7

实验室安全防护制度

WFRY-3-AQ-07

19-20

8

电器安全管理制度

WFRY-3-AQ-08

21

9

实验室生物安全管理规定

WFRY-3-AQ-09

22-23

10

生物安全风险评估及控制

WFRY-3-AQ-10

24-29

11

实验室分区的规定

WFRY-3-AQ-11

30

12

微生物实验室分区的规定

WFRY-3-AQ-12

31-32

13

生物安全实验室安全自查制度

WFRY-3-AQ-13

33

14

生物安全实验室人员培训、考核制度

WFRY-3-AQ-14

34

15

生物安全实验室资料档案管理制度

WFRY-3-AQ-15

35

16

实验室配备安全设备和个人防护用品使用规定

WFRY-3-AQ-16

36

17

工作人员职业防护管理制度

WFRY-3-AQ-17

37

18

化学危险品管理制度与程序

WFRY-3-AQ-18

38

19

易燃、易爆、剧毒等危险化学品使用保管制度

WFRY-3-AQ-19

39-40

20

锐器安全使用制度

WFRY-3-AQ-20

41

21

病原微生物的采集、运输、储存的规定

WFRY-3-AQ-21

42

22

微生物菌种毒株的管理规定与程序

WFRY-3-AQ-22

43-44

23

高致病细菌、病毒报告制度

WFRY-3-AQ-23

45

24

检验科消毒隔离制度

WFRY-3-AQ-24

46

25

细菌室消毒隔离制度

WFRY-3-AQ-25

47

26

感染性材料管理制度

WFRY-3-AQ-26

48

27

消毒及废弃物处理制度

WFRY-3-AQ-27

49-50

28

实验室废物处置管理制度

WFRY-3-AQ-28

51-54

29

感染性废物消毒处理方法

WFRY-3-AQ-29

55

30

实验室消毒技术规范

WFRY-3-AQ-30

56-59

31

手卫生管理制度

WFRY-3-AQ-31

60

32

污染防治责任制度

WFRY-3-AQ-32

61

33

标本溢洒处理程序

WFRY-3-AQ-33

62

34

医疗废物泄露事故报告制度

WFRY-3-AQ-34

63

35

医疗废物卫生安全防护制度

WFRY-3-AQ-35

64

36

医务人员职业暴露处理制度

WFRY-3-AQ-36

65

37

预防和控制职业暴露工作制度

WFRY-3-AQ-37

66-68

38

医院感染事件报告制度

WFRY-3-AQ-38

69

39

预防院内感染工作制度

WFRY-3-AQ-39

70

40

检验科医院感染管理制度

WFRY-3-AQ-40

71

41

高致病菌及相应感染物消毒处理规定

WFRY-3-AQ-41

72

42

意外事件处理及报告制度

WFRY-3-AQ-42

73-75

43

健康医疗监护制度

WFRY-3-AQ-43

76-77

44

检验科废水消毒处理规定

WFRY-3-AQ-44

78

45

细菌耐药监测与预警管理制度及流程

WFRY-3-AQ-45

79-80

46

实验室生物安全事件应急预案

WFRY-3-AQ-46

81-90

47

实验室污染及安全事故处置应急预案

WFRY-3-AQ-47

91-93

48

职工职业暴露防护应急预案

WFRY-3-AQ-48

94-95

49

意外事故处理应急预案

WFRY-3-AQ-49

96-99

50

微生物室菌（毒）种管理应急预案

WFRY-3-AQ-50

100-102

51

病原微生物实验室环境污染应急预案

WFRY-3-AQ-51

103-106

52

检验科突发传染病应急预案

WFRY-3-AQ-52

107-108

53

实验室化学危险品溢出与暴露应急预案

WFRY-3-AQ-53

109-110

54

多重耐药菌（MDRO）医院感染管理制度

WFRY-3-AQ-54

111-112

55

检验科压力容器安全管理制度

WFRY-3-AQ-55

113

56

山东省医院感染暴发报告处置流程

WFRY-3-AQ-56

114

57

临床实验室生物危害性评估

WFRY-3-AQ-57

115-117

58

检验科血液和液体皮肤粘膜暴露防护标准操作规程

WFRY-3-AQ-58

118

59

检验科艾滋病实验室检验人员生物安全个人防护要求

WFRY-3-AQ-59

119-121

60

检验科PCR实验室检验人员生物安全个人防护要求

WFRY-3-AQ-60

122-124

61

检验科免疫室生物安全个人防护要求

WFRY-3-AQ-61

125

62

检验科生化室生物安全个人防护要求

WFRY-3-AQ-62

126

63

检验科微生物室生物安全个人防护要求

WFRY-3-AQ-63

127

64

检验科急诊化验室生物安全个人防护要求

WFRY-3-AQ-64

128

65

检验科临检组生物安全个人防护要求

WFRY-3-AQ-65

129

66

检验科高压灭菌器使用管理制度

WFRY-3-AQ-66

130

修订页

序号

文件编号

页码

需更改的内容

更改内容

批准人

批准日期

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

实验室安全管理制度

1.禁止非工作人员进入实验室。

参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。

2.禁止非工作人员使用实验室仪器、设备及其它物品。

未经允许，非工作人员禁止翻阅实验室任何资料。

3.实验室各类测试数据、病人资料、记录和文件等均按保密规定进行保管和使用，任何人不得擅自对外提供。

如发现泄密事故，应立即采取补救办法，并对泄密人员进行严肃处理。

4.实验室的电、水、气设施必须按规定安装，禁止超负荷用电，不得乱拉、乱接临时线路。

有接地要求的仪器必须按规定接地。

5.各类在用仪器设备和防护装置必须保持完好状态，不准随意改动安全装置。

精密贵重仪器和大型设备应由专人操作和管理，未经批准不得擅自操作和拆卸。

稀缺贵重材料和剧毒、易燃、易爆、放射性等危险物品必须分类、分柜存放，专人管理。

注意防水、防高温、防电火花、防晒，通风良好。

6.每天下班前，工作人员应关好水电、空调、电脑、仪器、火种、门窗等，确认无隐患后方可离去。

节假日前各室负责人应统一检查，落实值班人员和责任，消除不安全隐患。

7.电炉、煤气炉使用时，工作人员不得离开现场。

8.实验室内配有灭火器材，消防器材要放置在明显、便于取拿的位置。

工作人员都要熟悉消防器材的使用方法。

消防器材要妥善保管，不得随意挪动。

定期检查消防器材是否合格。

9.贵重物品妥善保管，做好安全防盗措施。

10.作好消毒隔离工作，注意自身防护，防止传染病发生。

11.实验室要把安全知识、安全制度、操作规程等列为培训的内容之一，新进实验室的人员（包括外协人员）必须先经过安全教育培训，在掌握了安全操作技能和具有自我保护能力后，才能动手操作。

实习和进修人员必须在带教人员的指导下按操作规程进行实验，具有危险性的实验必须有安全防护措施，需要有人监护。

12.实验室发生事故时，工作人员应积极采取应急措施，及时报告实验室负责人和（或）科主任。

造成轻伤以上的事故或被盗、水灾、火灾、爆炸、中毒等严重的安全事故要立即抢救，保护事故现场，并立即逐级报告科主任、保卫科等有关部门和医院主管领导，不得隐瞒不报或拖延上报。

13.对于一贯遵纪守法，保证设备安全运行及文明操作实验中有显著成绩者、发现重大事故隐患、积极采取措施补救，排除险情，转危为安者、发生事故时，不顾个人安危，奋力抢救生命和国家财产等情况者，给予表彰和奖励。

附：

潍坊市人民医院检验科安全管理小组

组长：

李世荣（安全责任人）

副组长：

王洪刚、王育慧

成员：

郭文臣、苏芬、高颖、毛有彦、潘祥坡、周立忠、孙西峰、董泮亮、赵建强、薛峰

医院感染管理员：

郭文臣、魏成军

菌（毒）种管理员：

苏芬

化学危险品管理员：

孙西峰

消防安全人员：

郭文臣、毛有彦

各组室安全员：

郭文臣负责微生物室、潘祥坡负责急诊化验室、孙西峰负责生化实验室、蒋福国负责临检实验室、王振明负责免疫实验室及PCR实验室。

郭文臣负责病房检验科消防安全、毛有彦负责门诊检验科消防安全。

苏芬负责检验科菌（毒）种管理工作。

孙西峰负责化学试剂及化学危险品、易燃、易爆物品管理工作。

职责：

负责检验科日常安全管理工作，对工作人员进行安全教育。

组织人员进行安全防护知识和防护设备、防护用品的正常使用培训，包括病原微生物样本的采集、运输、储存，实验室废物的处理和院内感染的预防和控制，消防安全知识，化学危险品及易燃、易爆物品使用培训等。

对新进职工进行安全教育。

学习各种法律法规和有关个人生物安全防护的内容。

实验室安全准则

1工作人员和实验室安全的一般要求

1.1吸烟

实验室工作区内绝对禁止吸烟。

*点燃的香烟是易燃液体的潜在火种；

*香烟、雪茄或烟斗都是传染细菌和接触毒物的途径。

1.2食物、饮料及其它

实验工作区内不得有食物、饮料及存在“手－口”接触可能的其它物质。

实验室工作区内的冰箱禁止存放食物。

专用存放食物的冰箱应放置在允许进食、喝水的休息区内。

1.3化妆品

实验工作区内禁止使用化妆品进行化妆，但允许并建议经常洗手的实验人员使用护手霜。

1.4眼睛和面部的防护

处理腐蚀性或毒性物质时，须使用安全镜、面罩或其它保护眼睛和面部的防护用品。

工作人员在实验室的危险区内不要佩戴隐形眼镜，除非同时使用护目镜或面罩。

使用、处理能够通过粘膜和皮肤感染的试剂，或有可能发生试剂溅溢的情况时，必须佩带护目镜、面罩或面具式呼吸器。

1.5服装和个人防护装备

除要求符合实验室工作需要的着装外，工作服应干净、整洁。

所有人员在实验区内必须穿着遮盖前身的长袖隔离服或长袖长身的工作服。

当工作中有危险物喷溅到身上的可能时，应使用一次性塑料围裙或防渗外罩。

有时还需要佩戴其它防护装备如：

手套、护目镜、披肩或面罩等。

采血员和其他需要接触病员的工作人员，在接触病员时需穿实验服或工作服。

个人防护服装应定期更换以保持清洁，遇被危险物品严重污染，则应立即更换。

盛放被污染的实验服和工作服，应用合适的、有标识并能防渗的包装。

清洗时应用足够高的温度和足够长的时间以获得良好的去污效果。

不得在实验室内设值班床，严禁在实验室内住宿。

1.6鞋

在工作区内，应穿舒适、防滑、并能保护整个脚面的鞋。

在有可能发生液体溅溢的工作岗位，可加套一次性防渗漏鞋套。

帆布鞋可吸收化学物品和有传染性的液体，所以最好穿皮革或其它防渗漏的合成材料的鞋。

1.7头发和饰物

留长发的工作人员应将头发盘在脑后，以防止头发接触到被污染物和避免人体脱屑落入工作区。

头发不得垂肩，应与离心机等正在运转的器械保持一定距离。

可用一次性发套保护头发。

不得佩戴有可能被卷入机器或可垂入传染性物质的饰物。

1.8胡须

蓄有胡须的男性工作人员必须遵守上项（1.7）的规定。

1.9洗手

实验室工作人员在脱下手套后、离开实验室前、接触患者前后、以及在进食或吸烟前都应该洗手。

接触血液、体液或其它污染物时，应立即洗手。

1.10眼睛冲洗

任何使用酸、苛性碱或腐蚀剂的地方应设有冲洗眼睛的设施。

冲洗设施可以是一种固定装置或是一种较简单的通过软管与水源相接的喷啉型装置。

每周都应对这些装置进行功能检查，以排出管内的存水。

也可用便携式眼睛冲洗设备。

这些设备应合理设计和严格检测，以确保内容物品的生物学和化学上的纯净。

1.11急救淋浴

在使用苛性碱及腐蚀性化学品的地方，应设有急救淋浴装置，并定期做性能检查。

急救淋浴设备的数量可根据实验室的复杂程度和规模来确定。

要尽可能提供舒适的水温。

如地面排水管离急救淋浴较近，应保持排水管的泄水弯管经常充满水，在很少使用的排水管里可加入少量矿物油，并应对这些装置定期冲洗。

1.12呼吸防护

在没有有效的硬件控制的实验室或实验室不能有效地控制危险因素时，应向工作人员提供合适的呼吸防护器具，以防止吸入被有害粉尘、气体、烟雾、蒸气污染的空气。

这些防护器具包括：

防尘面罩、机械或化学滤筒式呼吸器、导管式呼吸器以及自给式呼吸器。

提供的呼吸防护器具必须是根据现有标准专门设计的，对某些特殊危害应能提供足够保护的。

需要使用呼吸防护器具的工作岗位，必须建立书面的呼吸系统保护规定。

该规定应包括危险标准的评定方法；呼吸器具的选择、使用、维修和保管；并向使用者提供训练和指导以及医学评定和监护。

只有佩戴呼吸器具后仍能正常呼吸的人员，才能使用与他们接受指导和训练一致的、合格的呼吸器具。

未受培训及体质上不适合使用呼吸器的人员，不能在需要呼吸保护的岗位上工作。

在需要呼吸保护的工作岗位上的工作人员不应蓄有胡须。

下列情况应使用正压、自给式呼吸器：

*有害气体的性质不明；

*氧气含量低于19.5％；

*存在有不易察觉的有害气体；

*吸入的污染气体会立即对生命和健康造成威胁；

*紧急处理危险物质的事故时。

在有可能需要做复苏治疗的地方，应准备一次性口对口式复苏包或其它相关的通气装置。

1.13用口移液

所有实验室操作禁止用口液移，应使用助吸器具。

1.14锐利物品

谨慎处理针头、解剖刀、和碎玻璃等锐利物品。

使用后的针具不要折断、弯曲、破损、重复使用或用手重装在针管上。

一次性注射器上的针头用后不要取下。

锐利物品应立即放置在不易刺破的容器内，在完全装满之前就应及时丢弃。

1.15隔离措施

接触患者时，实验室工作人员应遵守医院的隔离措施。

1.16工作环境

1.16.1“清洁”区和“非清洁”区

根据实验室的具体工作情况由主任选择并确定“清洁”和“非清洁”工作区，在清洁区和非清洁区之间设“缓冲室”。

被指定为“清洁”的区域，则应努力保持清洁，如采取预防措施，防止电话、视频显示器终端、键盘、门柄及其它经常被手或手上的手套触摸的物品的污染，要求工作人员在触摸设备（如计算机键盘及电话的保护罩等）前取下手套，制定仪器设备和工作面的常规消毒和清洁制度和对严重污染的紧急处理措施办法。

被指定为“非清洁”的区域，允许戴手套接触所有物品（如电话、门柄、计算机终端和其它物品），所有这些物品的表面都认为是不清洁的。

未戴手套的人员如果使用该区域内的电话、计算机终端或其它设备，应该戴上手套，或在使用后立即彻底洗手。

为避免使用电话时的“手—脸”接触，最好采用扬声器电话。

“清洁”和“非清洁”区都应保持整洁。

实验台至少应每天清洁一次，如有必要可以多次清洗，用新鲜配制的1:

10的次氯酸钠稀释液或合适的含氯消毒剂清洗。

在处理溅溢的样品或严重污染的工作面时，应戴上手套和其它个人防护装备、使用相应合适的清洁剂清除所有的溅溢物。

1.16.2设备

冰箱、冷冻柜、水浴和离心机应该定期清洗和消毒（时间由实验室主任来决定），在发生严重污染后应立即进行清洗和消毒。

进行清洗、消毒时要戴上手套，穿上工作服或其它合适的防护服。

1.16.3外衣

外衣（实验服、工作服、和围裙）应悬挂在远离散热器、蒸汽管道、供暖装置、以及有明火的地方，不要挂在压缩气瓶或灭火器上，也不要挂在门的玻璃隔板上，妨碍视线。

“清洁”的和“非清洁”的个人防护服要分开存放。

1.16.4垃圾处理

每天至少清理垃圾一次。

1.16.5装饰

不得在电灯、灯座或仪器上进行装饰，更不要使用电子装饰物、蜡烛、圣诞树等有引起火灾危险的装饰品。

1.16.6个人物品

实验工作区不得存放个人物品，如钱包、外套、皮靴、咖啡杯、运动服、预包装的食品和药品等。

1.16.7用后的废弃物品

实验工作区内的用后废弃物品存量不要太大。

具危险性的液体如酸或碱性液体应放在视平线下。

较大的废弃物容器应靠近地面存放，在用喷洒消防设备的地方，与天花板的距离应保持90厘米以上，在不用喷洒的地方应与天花板保持50厘米以上的间距。

1.16.8出口通路

实验室的出口和通道必须保持畅通无阻，不准堆放物品、垃圾、装置、或设备。

安全门必须保持畅通，不得堵塞。

防火门前不能堆物，以确保失火时能够自动关闭。

注意：

无论任何时间、何种原因都不得阻塞通往灭火器、火警箱、防火毯、安全淋浴或出口的道路。

1.17玻璃器具

操作玻璃器具时应遵循下述安全规则：

*不使用破裂或有缺口的玻璃器具。

*不要用猛力取下玻璃试管上的塞子，粘紧的试管可用刀切开分离。

*接触过传染性物的玻璃器具，清洗之前，应先行消毒。

*破裂的玻璃器具和玻璃碎片应丢弃在有专门标记的、单独的、不易刺破的容器里。

*高热操作玻璃器具时应戴隔热手套。

*每次换班前，用1:

10的次氯酸钠稀释液或其它合适的消毒剂对洗刷玻璃器具的区域进行表面消毒。

*破碎的玻璃器具只能使用机械装置处理。

1.18离心机

1.18.1气溶胶

离心过程中应控制气溶胶的产生在最低水平。

1.18.2操作

离心机只有在盖好盖板后，才能启动。

1.18.3污染

装标本（血、尿、痰）或易燃液体的离心管，只能在管塞密封后方可离心。

1.18.4传染性物品

所有能够产生气溶胶进行播散的生物制品或标本，都应使用密封的离心管，并在盖紧的离心头或转头中进行。

1.18.5清洗

用1:

10次氯酸钠稀释液或其它合适的消毒液常规清洗离心机。

1.18.6平衡

离心时应保持合适的平衡，以保证离心的顺利进行。

风险评估及控制程序

1.实验室应建立并维持风险评估和风险控制程序，以持续进行危险识别、风险评估和实施必要地控制措施。

实验室需要考虑的内容包括：

1.1当实验室活动涉及致病性生物因子时，实验室应进行生物风险评估。

风险评估应考虑（但不限于）下列内容：

1.1.1生物因子已知或未知的特性，如生物因子的种类、来源、传染性、传播途径、易感性、潜伏期、剂量-效应

1.1.2使用时，实验室本身或相关实验室已发生的事故分析

1.1.3实验室常规活动和非常规活动重大风险（不限于生物因素），包括所有进入工作场所的人员和可能涉及的人员的活动

1.1.4设施、设备等相关风险

1.1.5人员相关风险，如身体状况、能力、可能影响工作的压力等

1.1.6意外事件、事故带来的风险

1.1.7被无用和恶意适用的风险

1.1.8风险度范围、性质和时限性

1.1.9危险发生的概率评估

1.1.10可能产生的危害及后果分析

1.1.11确定可接受的风险

1.1.12适用时，消除、减少或控制风险的管理措施和技术措施，及采取措施后残余风险或新带来风险的评估

1.1.13适用时，运行经验和所采取的风险控制措施的适应程度评估

1.1.14适用时，应急措施及预期效果评估

1.1.15适用时，为确定设施设备要求、识别培训需求、开展运行控制提供的输入信息

1.1.16适用时降低风险和控制危害锁需资料、资源（包括外部资源）的评估

1.1.17对风险、需求、资源、可行性、适用性等的综合评估

1.2应事先对所有拟从事活动的风险进行评估，包括对化学、物理、辐射、电气、水灾、火灾、自然灾害等的风险进行评估

1.3风险评估应有具有经验的专业人员（不限于本机构内部的人员）进行

1.4应记录风险评估过程，风险评估报告应注明评估时间、审编人员和所依据的法规、标准、研究报告、权威资料、数据等。

1.5应定期进行风险评估或对风险评估报告复审，评估的周期应根据实验室活动和风险特征而确定。

1.6开展新的实验室活动或欲改变经评估过的实验室活动（包括相关设施、设备、人员、活动范围、管理等），应事先或重新进行风险评估。

1.7操作超常规量或从事特殊活动时，实验室应进行风险评估，以确定其生物安全防护要求，适用时，应经过相关主管部门批准。

1.8当发生事件、事故等时应重新进行风险评估。

1.9当相关政策、法规、标准等发生改变时应重新进行风险评估。

1.10采取风险控制措施是宜首先考虑消除危险源（如果可行），然后再考虑降低风险（降低潜在伤害发生的可能性或严重程度），最后考虑采用个体防护装备。

1.11危险识别、风险评估和风险控制的过程不仅适用于实验室、设施设备的常规运行，而且适用于对实验室、设施设备进行清洁、维护或关停期间。

1.12除考虑实验室自身活动的风险外，还应考虑外部人员活动，使用外部提供的物品或服务所带来的风险。

1.13实验室应有机制监控其所要求的活动，以确保相关要求及时并有效地得以实施。

2.实验室风险评估和风险控制活动的复杂程度决定于实验室所存在的危险地特性，适用时，实验室不一定需要复杂的风险评估和风险控制活动。

3.风险评估报告应是实验室采取风险控制措施、建立安全管理体系和直径安全操作规程的依据。

4.风险评估所依据的数据及拟采取的风险控制措施、安全操作规程等应以国家主管部门和世界卫生组织、世界动物卫生组织、国际标准化组织等机构或行业权威机构发布的指南、标准等为依据；任何新技术在使用前应充分验证，适用时，应得到相关主管部门的批准。

目前，我检验科共设置：

生化室、临检室、细菌室、免疫室、PCR实验室等5个实验室，均为二级生物安全实验室。

实验室人员准入制度

1目的

明确实验室人员的资格要求，避免不符合要求的人员进出实验室或承担相关工作造成生物安全事故。

2、范围

适用于进入检验科实验室所有工作人员。

3、职责

3.1检验科生物安全负责人负责实验室人员准入工作的监督和实施。

3.2进入检验科实验室所有人员必须以本规定规范自己的工作。

4、制度要求

4.1所有实验室工作人员必须在接受相关生物安全知识、法规制度培训并考试合格。

4.2从事实验室工作人员必须进行上岗前体检，由单位生物安全领导小组组织实