医疗质量控制方案杭州市城镇基本医疗保险定点医疗机构检查考核标准.docx

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医疗质量控制方案杭州市城镇基本医疗保险定点医疗机构检查考核标准

（医疗质量及标准）杭州市城镇基本医疗保险定点医疗机构检查考核标准

杭州市城镇基本医疗保险定点医疗机构检查考核标准

项目

条目

考核内容

标准分

考核办法

扣分标准

基

本

医

疗

保

险

基

础

管

理

20分

1

基本医疗保险管理组织是否健全，分工是否明确，职责是否落实，是否有专人负责。

2

听取介绍，查阅资料，人员访谈。

1①二级及之上医疗机构未建立医保管理组织和无专人负责的扣1-2分；

②壹级及其他医疗机构无专人负责的扣1-2分；

③分工不明确，职责不落实的扣1分。

2

基本医疗保险管理规章制度是否健全，关联的文件、资料保管是否齐全。

2

听取介绍，人员访谈，查阅资料。

①内部管理规章制度不健

全的扣1分；

②文件资料保管不全的扣1分。

3

定点医疗机构标牌和定点医疗机构的《协议》是否按规定管理。

2

现场查见。

①未按规定悬挂或损坏、

丢失《标牌》的扣1分；

②丢失《协议》的扣1分。

4

内部的有关证件资料及手续是否齐全、有效。

3

现场查见。

①《营业执照》、《医疗机

构执业许可证》等证件有壹项不符合规定的扣1分；

②医疗服务范围和申报定

点时的科目不相符的，查实壹项扣1分；

③单位名称、地址、服务

范围等情况发生变更不按规定申报的扣1－2分。

5

对内部的医疗服务、费用控制是否进行监督审核。

3

听取介绍，人员访谈，查阅资料。

1二级及之上医疗机构没

有设立相应的监督审核部门的扣1分；

2医疗机构监督审核措施

不落实的扣1分；

3对内部的医疗服务、费

用控制情况不进行研究分析的扣1分。

6

对医保管理部门的检查、审核是否积极配合。

3

听取介绍，现场查见，接

受投诉。

①不积极配合检查、审核工作的扣1－3分；

②不能及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料的扣1－2分。

7

对医保政策的学习、宣传和贯彻落

实情况是否及时到位。

5

听取介绍，人员访谈，查

阅资料。

1对医保政策的学习、宣

传不够重视的扣1分；

2医保政策的宣传教育形

式单调、内容措施不落实的扣1－2分；

3工作人员对医保政策不

熟悉的扣2分。

基

本

医

疗

保

险

服

务

管

理

30分

8

服务场所及管理

是否符合规定。

4

现场查见。

①医疗服务场所管理秩序

较乱，环境不整洁、不明亮

的扣1分；

②医疗服务科室标志不明

显的扣1分；

③药房药品未按规定分类、

定位存放、标志不明显的扣2分。

9

于指导和方便参

保人员就医上，是否提供相应的咨询服务。

4

现场查见，

接受投诉。

①未设立咨询服务台或公布就医流程图的扣1分；

②服务不热情，态度生硬

的扣1－2分；

③解答问题错误的扣1－2分。

10

提供医疗服务时，

是否校验参保人员医疗保险证、卡，病历记载、收费凭证是否符合规定。

8

现场查见，抽查病历、收费凭证，人员访谈。

1不按规定校验基本医疗保险证、卡的，查实壹例扣1分；

2病历记载不清楚、不完整的，查实壹例扣1分；

3病历不记载的，查实壹例扣2分；

4不能提供正规医疗费用

发票及清单的，查实壹例扣1分。

11

医疗收费标准是

否实行明码标价。

3

现场查见，查阅资料，人

员访谈。

①不按规定调整收费标准

的，查实壹项扣1分；

2收费标准不公开的，查

实壹项扣1分。

12

为参保人员提供外配处方和使用基本医疗保险专用处方是否符合规定。

3

现场查见，

人员访谈，接受投诉。

1不按规定为参保人员提

供外配处方的，查实壹例扣1分；

2不按规定使用基本医疗

保险专用处方的扣1分。

13

提供“三个目录”以外的用药、检查、服务是否征得参保病人或家属同意。

3

现场查见，

人员访谈，接受投诉。

未征得参保病人或家属同意的，查实壹例扣1分。

14

参保人员的满

意度情况。

5

听取介绍，人员访谈，现场查见、调查。

1没有设置医保投诉电话、意见本（或箱）的扣1分；

2现场调查满意度应于90%之上，每低于5个百分点的扣1分。

基

本

医

疗

保

险

用

药

管

理

情

况30分

15

基本医疗保险药品目录执行情况。

6

现场查见，

抽查处方，人员访谈。

1将非医保目录药品列入

医保目录范围的，查实壹例扣2分；

②甲、乙类目录药品对应错误的，查实壹例扣1分。

16

基本医疗保险药品目录品种备药率是否达标。

（药房储备药品品种中医保目录内品种所占的比例）

4

现场查见，

查阅资料。

①三级医院西药备药率≥80%，中成药备药率于≥60%；

②二级医院西药备药率≥70%，中成药备药率于≥50%；

③壹级医院西药备药率≥60%，中成药备药率于≥40%；

④专科医院或其他门诊部、医务室根据情况而定，但不能少于医保药品目录的50%。

上述各类低于标准5个百分点的扣1分。

17

门（急）诊配药和出院带药是否按规定标准执行。

5

现场查见，

抽查病历、处方，人员访谈。

有违规行为，查实壹例扣

1分。

18

特殊用药是否

按规定执行。

2

查见资料。

①批件不全或未审批的扣1分；

②限制使用药品未按规定执行的扣1分。

19

医院自制制剂药品是否按规定申报使用。

3

听取介绍，查阅资料。

未按规定申报使用自制制剂药品的，查实壹例扣1分。

20

药品管理是否规范，配售药品质量是否安全有效。

10

现场查见，查阅资料。

①医保用药进货渠道不正规的查实壹例扣5分；

②串换药品或药品串换其他商品的，查实壹例扣10分；

③配售伪劣药品的，查实壹例扣10分。

基

本

医

疗

保

险

诊

疗

项

目

和

服

务

设

施

管

理

情

况

30分

21

基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准执行情况。

6

现场查见，抽查病历，人员访谈。

①将非基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准列入医保范围的每例扣2分；

②诊疗项目和服务设施对应错误的扣1分。

22

特殊检查、治疗是否符合规定。

4

现场查见病历、资料，人员访谈。

①批件不全或未审批的

扣1分；

②二、三级医院检查项目阳性率应≥60%，低于标准的每5个百分点扣1分；

③壹级医院及各类诊所、医务室的检查项目无登记的扣1－2分。

23

是否按规定执

行住院入、出院标准。

4

无住院条件的此项目不考核

查见病历、人员访谈，接受投诉。

①入、出院标准掌握不严的，查实壹例扣1分；

②挂床住院的，查实壹例扣1分。

24

ICU、CCU、层流

病房等是否按规定收治病人。

3

无住院条件的此项目不考核

查见病历、人员访谈、接受投诉。

未按规定收治病人的，查实壹例扣1分。

25

是否有默许冒名就诊的现象。

8

无住院条件的

10

查见病历、人员访谈、接受投诉。

查实壹例，此项目分扣为0分。

26

转院、转诊是否符合规定。

5

无住院条件的

10

查见病历、人员访谈。

①不按规定办理转院、转诊手续的，查实壹例扣2分；

②推诿病人的，查实壹例扣2分。

基

本

医

疗

保

险

信

息

管

理

情

况10分

27

计算机信息系统建设和管理。

2

听取汇报，

现场查见。

1无专人负责的扣1分；

2信息系统建设不能满足医保工作需要的扣1－2分。

28

医保政策调整是否及时响应。

2

现场查见，

查阅资料。

政策调整时不能及时响应的扣1－2分。

29

医疗保险有关信息上传是否完整、准确。

2

现场查见，

查阅资料。

不完整、不准确的扣1－

2分。

30

使用医保信息系统是否符合规定。

4

现场查见，

接受投诉。

未经批准擅自联网的扣4分。

不

定

期

检

查

考

核

情

况

80

分

31

日常稽查情况。

20

现场查见。

违规行为查实壹例扣10分。

32

部门通报和处罚情况。

15

依据通报、处罚通知。

因违规行为，被有关部门通报或行政处罚壹次的扣10－15分。

33

接受投诉（含直接投诉和间接投诉），5个工作日内应予以妥善处理。

15

现场查见，

接受投诉。

处理不及时的，查实壹例扣5分，拒不处理的，查实壹例扣10分。

34

费用审核剔除情况。

20

费用审核。

年度违规费用剔除率高于相应定点医疗机构平均水平的，每高于1个百分点扣5分。

35

日常报送的报表及有关资料是否按时、完整、准确。

10

查见资料。

1未按时报送报表的壹次

扣1分；

2附件不齐全的壹次扣

1分；

3报表数据不准确的壹例

扣2分。