7护理质量分析会议内容.docx

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7护理质量分析会议内容

2018年7月份护理质量分析会议内容

（护理部）

为保证我院护理工作安全和持续改进护理质量，质量管理科、护理部及临床科室按计划进行了质量检查，现对木月护理工作质量问题进行总结,分析原因，根据存在问题和原因提出整改建议，落实PDCA管理，确保护理质星得到持续改进的目标。

一、护理质量检查情况

木月科室自查的项目共有26项，重点检查项目有查对制度正确执行（13个科室）、分级护理制度落实，护理服务全过程、5・S管理、急救车管理正确执行率、病区药品管理检查、手术安全核查等。

护理部下病房检查的项目有5-S管理、急救车管理正确执行率两个项目。

科室护士长进行交叉检查的项目有查对制度正确执行、护理服务全过程、病区药品管理检查、护理文书书写正确执行。

现将科室自查、护理部督导、交叉检查结果汇总，将结果汇报如下：

（一）查对制度正确执行检查

2018年7月各科査对制度执行率统计（％）

OOOOOOOOOOOO

图2:

2018年1・7月査对制度执行情况

84,0096

82.00%

部交叉质控41人次，执行率为90.3%。

结合两项质控结果，贝1]7月平均值为91.8%,与6月份查对执行率91%,环比上升0.8%。

大部分临床科室都能规范的执行查对制度，查对执行率基本达到90%以上，其中执行较好的科室有普儿科、妇产科、普通外科等；执行情况较差的科室有心内/呼吸内科86.9%、血透室84.9%、神经/消化内科83.8%等。

2.主要问题：

经分析，执行率低的原因为大部份同志的查对意识没

有足够的重视，主要表现无检查液体质量；操作前漏看治疗单;操作中漏看手腕带;操作后漏看床号、手腕带、漏问姓名

3、整改措施：

要求普通临床科室加强护士对查对制度的学习培训,

增强其查对意识。

每个环节切实做好查对，使用PDA时操作前必须进行查对。

护士长注意加强指导和监督。

（二）急救车正确执行

2018年第一至第三季度5S管理检査情况

系列1*系列2

1、检查情况：

7份月护理部对全院13个临床护理单元进行急救车管理检查，检查平均得分为98・7分，结合科室自控情况，急救车管理质量平均得分为98J分。

2、主要问题：

经认真分析，急救车管理落实较差项目主要有：

急救车欠整洁、灰尘多，布局图与车内的物品不一致（主要是放置非抢救物品），个别科室物品不齐。

3、整改措施：

急救车每天清洁，特别是放置在抢救病房的急救车，具体责任到某个班次。

制定检查急救车的具体流程和细节，根据科室特点增添物品时注意更新布局图。

（三）、病区5S管理检查

2018年第一至第三季度5S管理检査情况

1•检查情况：

检查情况：

7份月护理部对全院12个临床护理单元进行病区5・S管理检查，检查得分为91.8分；结合科室自控结果，平均得分为92.2分。

2•主要问题：

经认真分析，病区5・S管理落实较差项目主要有1、护士办公室台而不整洁，2治疗车下层欠清洁3、治疗室视觉不整洁，4、更衣室较凌乱，工作服与工作人员不相符。

5、换下的工作服无及时送岀6配餐室有晾晒工作服7污物室放有纸皮等。

3•整改措施：

加强培训，组织全科室学习5S管理标准。

务必人人知晓并执行。

要求保洁工及时整理好配餐室用物，物品放置相应位置。

科内加强监督管理。

强调保洁工，及时清理废旧纸皮。

科室环境方而：

要求全体

人员养成好习惯，用餐过后及时整理好餐桌，物品放置相应位置。

（四）危重病人服务全过程

2018年7月危重病人服务全过程检査情况

2018年第一季度至第三季度危重病人护理服务全过程

检査情况

92.5

92-0

第二季度

第一垂度

1•检查情况：

7月份护理部及科室采用现场随机抽查的形式，对全院12个临床护理单元进行护理服务全过程监督检查,本月检查平均得分为95.4分。

2•主要问题：

主要问题：

不知主管护士，不知费用查询方法，安全防护欠落实；专科指导欠缺，记尿星不准确。

健康教育效果不好。

饮食指导不具体；管道护理、舒适护理不到位。

检查未及时完成。

3•整改措施：

要求护士加强入院相关内容的宣教工作；要求管床护士跟进患者的检验、检查结果，结合患者病情，落实相应护理措施；加强患者安全等评估工作，并落实相应护理措施。

加强患者基础护理服务，包括卧位、排泄、皮肤清洁等。

科护士长/A级护十加强质量监管。

（五）7月个科室药物管理

2018年7月各科药物管理情況

丄go100.0

18Q■98,098,0

lllliimr*

2

90

89

查,

1•检查情况：

7份月护理部对全院14个临床护理单元进行药品管理检结合自控情况，全院得分95・7分。

2主要问题：

经认真分析；高危药无明显标识，麻醉药没双锁。

药品基数无及时检查，药柜凌乱，标识不齐，有药物混放的现象，接近失效期的药物无分开放置。

质控员无及时质控。

3•整改措施：

（1）定期整理药柜，保证药晶储存环境清洁。

（2）科室制药品管理签名表，备用药物每半个月要检查、保障基数用药。

（3）护士长及质

控员加强麻精药签名、填写完整落实情况，质控员及时检查并签名。

（4）高危药及时增加高危标识，避免与普通药物混放，保证药物分区放置。

二、护理督导

为促进临床科室持续改进护理质量，护理部每周下病房检查督导临床护理工作，包拾检查护士长管理职责的落实、管理的难点，以协助解决；指出工作中不规范的护理行为，或存在的不足与漏洞，并要求相关科室限期整改，护理部及时跟进整改效果。

以下为木月检查发现的问题：

（详见各科护理督导记录表1）

表1

科室

手术室

妇产科

检查情况及建议

一、检查四例手术交接，骨科3台，眼科1台，交接、核查规范。

二、检查一台甲瘤手术的术前三方核查，执行规范。

三、检查手术室护士规范化培训的执行情况，严重流于形式，5・7月的理论试卷均有没做完的现象，考核不严肃，没有实际效果。

要求：

建议：

下半年抓好抓实专科培训问题，注重实效果；

下半年要求科内开展一次专科的技能竞赛，要求评出一、二、三名，促进护士的学习氛围，加强培训效果。

四、检查创三条款中5.5.1.3.1存在的问题

（一）、5月份有特种设备故障的应急演练，流程建议理顺：

科室应该先制定相应的应急流程（预案），再科内培训，最后实操演练。

（二）、快速消毒炉故障缺乏形成书而的处理流程

一、夜班交班内容顺序不当，产妇剖出婴儿一一产妇情况——产妇在硬外麻下行剖宫产术；正确应该为产妇在硬外麻下行剖宫产术一一剖出婴儿一一婴儿情况——产妇情况。

二、检查两位危重患者记录，1床，邓见秀，3000107490；40床，吴昊俣，3000107626,均为产后大出血患者，但记录对病情观察没有重点，对于产后宫缩情况、患者己经发生的贫血症状均没有提及。

创伤脊柱外科

普外科

三、1床邓见秀，3000107490,深静脉敷贴不密封，容易感染。

四、不同批号的青霉素混放一起。

五、各床单位没按原规范放置，床帘大幅度接触床单位，不符合院感要求。

六、做得好的地方：

1、护士长对重要知识点有提问，希望能继续，对不掌握的同志加强组织学习，以提升护士的理论水平，指导临床工作。

2、科室有在现有条件下开展新生儿抚触、产后回访等优质护理服务工作。

七、要求下半年科内做应急演练，提升护士的应急处理能

力。

一、一名护士违反仪表、礼仪规范，头发没有按规范统一使用发网并斜坐于治疗室治疗台面；

一、7月12R;何凤兰性别：

女年龄：

58岁科别；普通外科床号：

75住院号:

3000108254,甲状腺左侧叶内混合性占位病变，护士送病人至手术室手术治疗，没有查对出手术安全核查单、签字单、手术部位标识等各处的信息均写为右侧,被手术室护士查对出来。

（一）术前核查不认真，没有了解患者的病情，存在严重的安全隐患。

（二）、护士安全、汇报意识薄弱，回病房后没有主动、及时汇报护士长，存在可能错失提醒全员吸取教训的机会。

要求：

召开科内护士会议，分析原因，制定整改措施，加强术前核查的质量检查，确保安全。

针对创三条款式5.5.3JJ、5.5.3.2.1专项检查，存在以下问题

一、科室没有科内的应急预案明细，没有定期进行应急演

一、目前新生儿科患儿少，尽快开展科内应急演练；

二、制定科内系统的培训计划

三、培训要注重实效，不得过于追求分数，要求学习范围、内容、考试范围均缩小，可以合理增加次数，达到真正掌握知识点的目的。

眼/耳/康复

一、查对质量问题:

50床，周玉英，静滴血栓通液体，护士签名在鹿瓜多肽液体处；

二、病人护理质量：

（一）63床，徐玉英，3000011305住院4天，指甲长，床单位有明显的污渍；

（二）39床，住院时间长，知道主管护士名，但说主管护士没有主动自我介绍，只知道名字，不认识人；质疑一级护理，晚上没有护士来巡视；患者指甲长；查记录，记录书写有误（入院首记：

停留左前臂PICC管固定好，输液通畅），患者实际没有留置PICC导管。

门急诊

一、胸痛观察室的床单有血迹没及时更换。

二、急救车上一气管导管7月20R失效，按急救车管理规范，应该提前更换。

供应室

一、7月1R灭菌的治疗碗包布失效期、打包R期均岀现错误。

己要求处理，科室要分析原因，做好改进。

三、优良事件

木月上报优良事件8件，具体情况见下表:

2018年7月护理优良事件

科

室

优

秀人

优秀事件

手

术室

胡

运尹

查对事件：

2018-07-12普外科75床，何凤兰，行甲状

腺左叶切除，主管医生，在手术知情同意书诊断和手

千云

术部位均写成右侧叶切除，手术室护士胡运尹在术手

交接安全核查中发现，及时给予医生提醒，避免手术

部位错误，这种认真落实查对制度，及时发现问题,

杜绝不良事件的发生，值得大家学习。

查对事件:

2018-07-12泌尿外科26床，邱雪平，查对

术前用药哌拉西林他卩坐巴坦时，发现体温单上没有填

写皮试结果，查看医嘱10/7有青霉素皮试，并已有静

脉动用药，电话追问青霉素阴性，及时提醒病区护士

做好护理记录完整性。

查对事件:

经/泌尿

7月24日19:

30曾顺妹，女，67岁，支持中心

外科

人员从检验科取“67床曾顺妹新鲜冰冻血浆lOOmlJ

经陈伊迪输血前查对时发现：

67床曾顺妹血袋号

4418018106051*与标签血袋号

4418018016051"不相符；即与检验科联系，将

血浆重新退回检验科。

陈伊迪严格执行输血前三查八

对的丄作态度值得全体护士学习，避免不良事件。

查对事件:

通外科

卫珍

2018年7月17R本科室9床，患者：

房二

妹,

发现右乳房无痛性肿物6个月，于07月7R入

院,

期间因月经来潮暂停手术治疗。

这次拟7月18

行手术治疗，7月17R邓卫珍与黄媛媛进行常规术前

核对，发现患者乳房肿物在右边，医生一直描述是左

乳房肿物，及时纠正了严重错误，避免了医疗差错事

故的发生，这种严谨的工作作风值得大家学习的。

事件：

病情观察事件

经/消化

婉倩

经过：

7月1R上午查房及时发现33床患者陈

内科

万香，住院号：

3000107644,意识.瞳孔发生变化,报告医生，予复查头CT示：

右侧小脑半球脑出血（ft约15ml）并破入脑室系统，继发幕上脑积水，少量蛛网膜下腔岀血。

与前CT片比较：

出血明显增多.黄婉倩的专科知识与责任心，观察病情变化及时，患者立即转神经外科手术治疗。

其他事件:

予制止，在床边询问病人，做好心理护理，并及时通知其家属到床边陪护，做好交班，避免不良事件

查对事件:

治疗时，经查对发现门诊药房发药剂量与治疗剂量不相符，及时叫病人去药房补回，通过认真查对避免了用药错误的事件发生。

冯

病情观察事件:

7月9H21:

15接诊患者欧阳映机，女，85

岁，见意识昏迷，双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm,

脉搏：

77次/分」乎吸：

22次/分，血压：

162/79mmHg,

医生询问病史后遵嘱静滴0.9%氯化钠、供氧，并予

CT检查，结果示：

脑萎缩，当班护士冯晓静再次问诊

既往史，患者家属诉既往有轻微中风病史，有糖尿病

史，询问晚餐进食情况，家属代诉今晚无进食，考虑

存在低血糖风险，立即行电脑血糖监测，微量血糖为

2e0mmol/L,报告医生，立即予静滴10%葡萄糖静注

50%葡萄糖，送入神经内科（综合内科没床）后，21:

45

患者患者意识转清。

该事件通过护士问诊.病情评估，协助医生鉴

别诊断，最终处理得当，患者病情往良好情况转归,

避免不良事件。

2018年7月优良事件按科室分布

2・5

05

2018年7月优良事件按类别分布

■观察病情事件:

■査对事件■集他

例。

2018牟7月输血、输液反应雪件

■ICU摘血贬fS■神经疗當化内科输液反应

本月ICU发生输血反应事件1例，神经/消化内科发现输液反应事件2

五、护理不良事件

本月发生护理不良事件共8例，跌倒3例，尿管脱管1例，胃管脱管

1例，烫伤1例，其他2例。

具体情况见下图

2018年7月护理不良事件科室分布

2.5

1,5

0.5

2018年7月护理不良事件类别分布

六、护士长夜查质控发现问题

发现问题

1普外：

艾司奥美拉哩与注射用泮托拉哩钠混放，500ml

注射用水无高危标识。

2肾内/综合内科：

0.9%氯化钠与浓钠混放。

3、神经内科/消化内科8：

40PM查：

一瓶未开启的0.9%氯

化钠100ml液体写有开启时间24/78PM；

4、ICU：

一瓶注射用水开启后未书写日期及时间。

1个别科室静配中心送上病区的药品需要冰箱保存的无几

时放回冰箱，现在天气热，室温高，容易引起药物变质。

2感染科K1无避光储存。

3、儿科：

维生素KI同一放置盒里有4中批号不一致的药物;

4、kin维生素C和维生素B6混放一起;

5、呼吸心内科：

一支利多卡因注射液有效期模糊。

1科室污物室较前整洁，被服等无满出

1留置针规范使用.天气较热，个别患者敷料有松动，未

及时处理。

神经消化内科1床口胶布固定，无法观察穿刺点情况;

3妇产科3床肝素帽低于导管尖端。

置针

4、ICU留置针的固定不规范

应用

5、留置针头或软管内有回血。

6、透明敷贴固定不规范，存在多层胶布缠绕现象。

7、留置针外部装置无固定。

8、90%患者及家属不知晓留置针放置有效期。

1、10楼：

小瓶碘伏书写错误，有效错写成一个月;

2、5楼：

上午9点、下等3点已开启未用完的治疗碗、大头棉签，没有及进清理也没有放入密封箱内保管

3、神经消化内科无菌物品未按失效期先后顺序摆放

4、ICI）床边治疗车上的棉签开启R期书写错误。

本月冰箱管理较规范，没有发现具体问题。

1妇产科：

+82床吴颖洁，术后返回病房家属反馈病房陪

2神外泌尿科：

22床莫细和尿管固定绳己脱落，存在非计划性拔管的风险。

3普通外科：

27床朱昌明11/7的输液卡没及时整理取走,

与12/7的输液卡一起还挂在病人床尾。

4神内消化：

41床吴记红，上消化道出血的病人床头牌挂

的是“半流质”饮食，但实际是禁食的,

5ICU：

6床陈浦彬胡须比较长。

给了患者翻身后夹管用

的止血钳尖端摆放位置存在安全隐患。

7床詹裕连病人全身都

有血迹，皮肤欠清洁。

6、神经消化内科：

11床刘源中流暈供氧实际供氧5升/

分；胡须指甲长；患者有院外压疮，无协助和指导家属进行压

疮护理及翻身。

7s神经泌尿外科：

7床欧阳亚伟床单位欠整洁；右手留

置针固定不规范，口色隔离塞向内；左手留置针穿刺处已红肿

无及时处理。

8、9楼：

1床微泵用药标签上未签执行时间，且黏贴在延

长管上存在安全隐患;

9、7楼：

5床患者腹部敷料渗液多、汗多致衣服湿、CVC

敷料湿（未了更换），心电监护的部分电极片脱落;

10.6楼：

1床患者不知道供氧注意事项，留置针夹子未按

要求放置。

11>ICt：

7床尿袋尿液超2/3未及时倒掉，双上肢水肿未

了抬高。

12.感染科：

6床胡须长，护士执行输液未使用PDA（有二

维码的标签）

毒

麻药

管理

脊柱创伤科：

曲马多和鲁米那两种药物数量多于基数。

klK药物袋的标识与实际药物存放的批号及有效期不一致，没有随着药物更换而更改批号及R期

输

液卡签名

Is各科都有签名潦草的情况，个别漏拔针签名。

2、5楼2张输液卡上拔针后无签名。

0

查

对

制

度

1SICU7床詹裕连微量泵静脉推注药物无治疗卡，存在查对的安全隐患。

1

院

感

防

控

1、妇产科：

污物暂存间无上锁，处置室大头棉签开启后无写好开启日期与时间，有一瓶碘伏7月1R己过期。

2、儿科、呼吸科污物暂存间没上锁

2

管

道

护

理

无发现问题

3

服

务

礼

无发现问题

仪

4

急

救车

1、妇产科，急救车电筒不够亮；脊柱创伤科；

2、普外科，急救车上放置氧袋

3、呼吸囊的面罩充气不够；其余科室都规范管理。

5

1（11

糖仪

Is全院均无血糖仪的质控表；

6

貝

他

查对：

神外/泌尿外护士接瓶操作后未查手腕带

个别科室，配置尼莫地平未放入无菌托盘内，用后血袋放在治疗室加药台面。

七、病历小组质控情况

为了提高护理病历书写的规范性，每个病区抽查了2份活病历、2份上档病历、所有死亡病历进行质控，合计质控44份病历，质控问题详见专项总结，各科文书质量对比见下表

2018年7月护理文书书写正礁率（活病历+上档病历）

痔汐-Z

gg96

9

9.

5

9

9.

0

9

8.

5

9

&

0

9

7.

5

9

7.

0

9

6.

5

9

6.

0

9

5.

5

2

yy.S

1

分

得

Zzzzz

r

2018年7月护理文书环节质控情况

53.20%

■体温表■评估单■护遲记录单

八、院感科和护理质控科查房意见汇总

开启时间失效

漏写开启时间

防护用品失效期己过

登记木有漏登现象

浸泡消毒物品不规范

使用消毒液不规范

导管护理不规范

未按时清洗空气消毒机滤网10多耐患者标识不规范

提问护士患者使用冰毯仪后体温监测时间，回答不正

理质控

确。

患者身份标识信息不正确（多个年龄）

转科、转床患者的手腕带无及时更新

仪器报警处理不及时

用氧的流量与医嘱不相符

生活护理（三短六洁）不重视

特殊药物使用不规范（甘露醇）

药物混放

无菌物品的管理（有孔容器）10健康指导效果不好。

2018年8月6日

护理部

附现场图片: