ICU常用评分表docx.docx

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ICU常用评分表docx

重症监护疼痛观察工具法（CPOT

指标

描述

评分

未观察到肌肉紧张

自然、放松

0

面部表情

表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩

紧张

1

以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合

扮鬼相

2

不动（并不表示不存在疼痛）

无体动

0

缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运

动寻

体动

求关注

保护性体动

1

拉拽管道，试图坐起来，运动肢体

/猛烈摆动，不

遵从

指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来

烦躁不安

2

肌肉紧张通过被

对被动的运动不作抵抗

放松

0

：

动的弯曲和伸展上

对被动运动做抵抗

紧张和肌肉紧张1

肢来评估

对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成

非常紧张或僵硬2

对呼吸机的顺应

无警报发生，舒适地接受机械通气

耐受呼吸机或机械通气

0

警报自动停止

咳嗽但是耐受

1

（气管插管患者）

2

不同步；机械通气阻断，频繁报警

对抗呼吸机

或发声（拔管后的

用正常腔调讲话或不发声

正常腔调讲话或不发声

0

叹息，呻吟

叹息，呻吟

1

患者）

2

喊叫，吸泣

喊叫，吸泣

总分0-8分

洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：

1

级7

（优）

5

秒内能顺利将30ml水1次饮下，无呛咳

2

级（良）

5

秒内能顺利将30ml水分2次饮下，无呛咳

3

级（中）

大于5

秒将30ml水1次饮下，但有呛咳

4

级7

（可）

大于5

秒将30ml水分2次以上咽下，但有呛咳

5

级（差）

频繁呛咳，大于5秒不能将30ml水全部咽

皮肤评分表（Braden）

评分标准

感知：

对压力

1分（完全受限：

由于意识2分（非常受限：

对疼

痛3分（轻微受限：

对指4分（无损害：

对指

所致不舒适状水平下降或用镇静药

后或有反应，但只能用呻吟或令性语言有反应，

但令性语言有反应，

况的反应能力体表大部分痛觉能

力受限烦躁不安表示，不能用语不能总用语言表

达不

无感受受损）

所致对疼痛刺激无反应）

言表达不适或痛觉能力

舒适或有1-2个肢体

受损）1/2体表面积

感受疼痛或不舒适的

能力受损）

潮湿：

皮肤暴露1分（持续潮湿：

每次移动2分（非常潮湿：

皮肤

频3分（偶尔潮湿：

皮肤4分（罕见潮湿：

皮

于潮湿中的程或翻动病人时几乎总

是看繁受潮，床单至少每

班更偶尔潮湿，要求额

外肤通常是干的，床

度

到皮肤被分泌物尿

液等浸换一次）

更换床单大约每

日一

单按常规时间更

湿）

次）

换）

活动能力：

身体1分（卧床：

被限制在床

2分（坐椅子：

步行活

动3分（偶尔步行：

白天4分（经常步行：

室

活动的程度

上）

严重受限，或不能步行活偶尔步行但距离

非常

外步行至少每日2

动，不能耐受自身的体重段，需借助辅助

设施

次，室内步行至少

和/或必须借助椅子或轮

或独立行走。

大

部分

每2h—次，

椅活动）

时间在床上或椅子

（在白天清醒期

移动能力：

改变1分（完全不能移动：

在没2分（非常受限：

偶尔

里）

间））

能3分（轻微受限：

尽管4分（不受限：

可独

和控制体位的有人帮助的情况下，

病人轻微改变身体或四肢的

只是轻微改变身

体或

立进行主要的体

能力

完全不能改变身体

或四肢位置，但不能经常改变或四肢位置，但可

经常

位改变，且经常随

的位置）

独立的改变体位）

移动且独立进行）

意改变）

营养：

通过摄取1分（非常差：

1从未吃过

2分（可能不足：

1罕见吃3分（充足：

大多数时

4分（良好：

1每餐

食物的方式

完整一餐，2罕见每餐所

完一餐，2—般仅吃所供间所吃食物〉1/2所供

均能吃完或基本

吃食物〉1/3所供食物，3

食物的1/2,3蛋白质摄入食物，2每日所吃蛋

吃完，2从不少吃

每天吃2餐或蛋白质很少

仅包括每日3人份肉类或白质共达4人份，3

一餐，3每天通常

的食物，4摄取水分较少

日常量，4偶尔吃加餐或偶尔少吃一餐，但常

吃〉或=4人份肉

或未将汤类列入食谱作为

接受较少量的流质饮食

常会加餐，4在鼻饲

类，4不要求加餐）

日常补充，5禁食和/或一或管饲饮食）

或

期间能满足大

TPN

直和清流质或静脉补液5

部分营养需求）

天）

摩擦和剪切力

1分（存在冋题：

1需要协

3分（不存在冋题：

1在

助才能移动病人，2移动病

2分（潜在冋题：

1很费力床上或椅子里能够独

人时皮肤予床单表面没有

的移动病人会增加摩擦，立移动，2移动期间

完全托起会产生摩擦力，3

2移动病人期间，皮肤有有足够的肌力完全抬

病人坐在床上或椅子时经

可能有某种程度上的滑

举身体及肢体，3在

常出现向下滑动，3肌肉

动去抵抗床单、椅子、约

床上和椅子里的所有

痉挛、收缩或躁动不安时

束带或其它装置所产生

时间内都能保持良好

会产生持续存在的摩擦

的阻力，3在床上或椅子的体位）

力）

中大部分时间能保持良

好的体位，但偶尔有向下

滑动）

备注：

13-18分病情变化时评估，再每周评估；w12分每天评估；<9分每班评估

住院患者意外脱管评分表

导管分类导管名称

I类导管气管插管气管切开套管

脑室引流管

动脉置管

胸腔引流管

T型管

U类导管深静脉置管（CVC

引流管接负压引流（VSD

造痿管

腹腔引流管

伤口引流管

盆腔引流管

宫腔引流管

川类导管导尿管

胃管胃肠减压管

意识状态嗜睡、模糊、浅昏迷

意识障碍伴躁动

精神状态焦虑、恐惧、抑郁

烦躁

年龄7岁以下

70岁以上

疼痛重度或剧烈疼痛（》7分）

沟通语言沟通障碍/不配合

其它项目既往史、使用镇静剂、有精神、心理障碍疾病

分值

3

3

3

3

3

2

2

2

2

2

2

2

1

1

3

4

2

3

2

2

2

2

2

说明：

1-6分危险，7-12分高度危险，13-18非常危险。

1、凡有导管者均需按“意外脱管评分表”进行评估、防范并记在护理单上。

危险因素有变动者及时评

估。

2>>7分（或I类导管单项）需填表并悬挂高危标识警示牌。

3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施。

住院患者跌倒/坠床危险因子评估表

评估内容危险因子

分数

跌倒/坠床史

意识/精神状态

视力障碍

活动能力

活动障碍行为

排泄

年龄

体位性低血压

特殊治疗

最近1年内有不明原因的跌倒/坠床史

有癫痫史

意识正常或深昏迷

偶尔或持续意识障碍

主诉头晕、眩晕、乏力、沮丧、躁动不安、虚弱感单盲；双盲；弱视；白内障；青光眼等活动正常、步态平稳或元全丧失活动能力

有活动功能障碍，步态不稳，需他人、辅助器协助行为正常或卧床无法自行活动者行为异常

可自行处理或卧床完全由他人处理

如厕需协助，尿频、腹泻、大小便失禁

75周岁〉N>65周岁

N>75周岁

有

有：

手术、有创检查治疗

1

1

0

1

1

1

0

1

0

1

0

1

1

2

1

1

特殊用药：

镇静催眠、抗未使用此类药物或卧床无法自行活动者精神病、抗癫痫、抗过敏、

降血压、降血糖、阿片类止24小时内使用任何一种及以上特殊药物痛药、抗帕金森等

0

1

家人或其他人陪伴

特殊疾病

无

患者有此类疾病但卧床无法获得者

癫痫、三度房室传导阻滞、短暂性脑缺血、脑动脉栓塞、预激综合征、阿-斯综合症、重度贫血等可引起一过性晕厥症状的疾病

1

0

2

压疮评分标准

完全受限1分非常受限2分轻度受限3分未受损者4分

感觉

持久潮湿1分非常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分

潮湿

卧床不起1分局限于椅2分偶尔步行3分经常步行4分

活动

完全不能1分严重受限2分轻度受限3分不受限4分

移动

非常差1分可能不足2分适当3分良好4分

营养

摩擦和剪切力已有问题1分有潜在冋题2分无明显问题3分

评分标准：

最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，＜9分非常危险

13-18分病情变化时评估，再每周评估；三12分每天评估。

18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分三18分应采取预防压疮的措施。

痰液粘稠度分级

项目分度

I度（稀薄）

U度（中度粘痰）

川度（重度粘痰）

痰液性质

稀痰

较I度粘稠

明显粘稠

颜色

米汤或白色泡沫状

白色或黄色粘稠

黄色伴血丝痰、血痰

能否咳出

易咳出

用力咳出

不易咳出

吸痰后玻璃管内壁滞

无

易被冲洗

大量滞留，不易冲净，吸痰管

留情况

常因负压过大而塌陷

补加湿化液的时间

2ml/2-3h

4ml/1h

4-8ml/0.5h

及量

心电监护导联

3导：

5导：

负极（红）：

右锁骨中点下缘；

:

正极（黄）：

左腋前线第4肋间；接地电极（黑）：

剑突下偏右。

右上（RA）：

胸骨右缘锁骨中线第1肋间；

左上（LA）:

胸骨左缘锁骨中线第1肋间；

右下（RL）:

右锁骨中线剑突水平；

左下（LL）:

左锁骨中线剑突水平；

胸导（C）:

胸骨左缘第4肋间。