保护病员的安全制度及措施.docx

保护病员的安全制度及措施.docx

《保护病员的安全制度及措施.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《保护病员的安全制度及措施.docx（16页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

保护病员的安全制度及措施

保护病员的安全制度及措施

一、为保证患者人身及财产的安全，成立了安全生委员会，组长为蔺广东，副组长为刘慧民、乔建、李培峰，成员为各科主任的安全领导小组。

二、保卫科实行24小时值班制度，对我院的病房、设备疏散通道，应急照明，消防设施进行全面巡查，并与保安镇流出所签定治安协议书。

三、安装监挖系统一套，在重点部位及进出口病足通道装探头15个，随时可了解病员通道及设施的正常运转。

四、病员入院后由本科护士对病员进行入院须知的宣传，并配备了病员专用柜子存放财物。

五、手术病员．由大夫及护士陪护到病房，夜间由保卫科及护士对病房的门窗关闭进行巡查，确保病员安全。

病案复印制度

根据卫生部《医疗机构病历管理规定》的通知精神，申请复印病历资料的患者及有关部门须按照下列要求提供有关证明材料；

一、申请人为患者本人，应当提供有效身份证。

二、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其他理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

三、申请人死亡患者亲属的，应当提供患者死亡证明及亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者亲属的法定证明材料。

四、申请人为参保患者或代理人，应当提供保险机构调取病历公函和患者或其他理人同意的法定证明材料；经本院医务科批准方可办理（死亡患者同上）。

五、公安、司法机关需要查阅、复印病历资料的，应当提供法定的证明材料及执行公务人员的有效身份证，经医务科批准方可办理。

六、可以复印的病历资料包括：

病历首页、住院病历中的入院记录、医嘱单、化验检查报告、医学影像检查资料、病理报告、出院记录。

七、凡复印病历资料者，均需提供其身份证复印件以及联系方式留存备案。

病案室复印病历资料必须加盖复印专用章方可有效，并按照规定收取工本费。

医院病案借阅制度

1、病案必须经过病案室装订、输入计算机后方可借阅。

2、借阅人仅限本院医务人员于临床、教学、科研使用，无特殊情况，病历不准带出病案室（如：

辛！

、门诊病历、诊断证明）。

3、凡本院医务人员需要借阅病历时，必须说明借阅病历原因，亲自在病案室办理借阅登记手续，并限期归还。

逾期没有归还的，每天每份病历扣罚50元；如将病历丢失的，每份病历罚款1000元，并交医务科处理。

4、本院医务人员因工作需要大批借阅病历时，须提前联系病案室预约。

一次借阅限数20份，不够可分批借阅，归还前批＿再续借下批的。

如果不还病历或信誉不好者，病案室工作人员有权拒绝借阅病历。

5、本院住院病历原则上下予外借。

出外就医、公费医疗、保险公司、交通事故、外县合疗、涉案等需要病历时，当事人须提供与住院患者的有效身份证件并注明与患者的关系以及单位公函介绍，经医务科批准，方可办理病历的相关内容。

6、本院工作人员辞职，调离或出差，进修，出国学习前均应归还所借病历。

7、凡借用的病历应妥善保管和受护，不得涂改，转借，撤散，毁坏和丢失，本院非医务人员一律不予代办病办借阅手续。

6、本院工作人员辞职、调离或出差、进修、出国学习前均应归还所借病历。

7、凡借用的病历应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、撤散、毁坏和丢失。

本院非医务人员一律不予代办病办借阅手续。

病人隐私的保密规定与措施以

一、病案室和病案管理委员会工作人员，要以“病人为中心”尊重病人的人格权和隐私权。

二、医务人员在工作中不谈论与工作无关的涉及到病人隐私的事情，严禁对患者的隐私进行披露、宣扬和公开。

三、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，以减少工作人员对病人隐私的接触面。

四、住院病历因医疗、教学、科研活动需要查阅病历的，需经医务科批准后方可查阅，阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。

五、，患者因医疗保险、涉案、交通事故、计划生育、伤残鉴定、外出就医等，需调取复印病历资料时，必须提供有关患者身份的证明材料，以防患者的隐私泄露出去。

医疗质量管理制度

一、必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

二、必须建立健全质量保证体系，即建立质量管理组织体系，配备专职人员，负责质量管理工作。

三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

四、质量管理方案的主要内容包括：

制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反映、信息反馈等。

五、要加强对全体人员的质量管理教育，提高对质量管理认识，定期组织其参加质量管理活动。

六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

七、各级质量管理组织定期进行质量检查与考评，对质量检查中所发现的问题要进行认真分析研究，制定相应的措施和对策，质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。

医院质量保证制度

一、医疗质量保证的组织领导

1.目标

（1）以建立病人为中心完善质量管理制度的管理目标；

（2）建立以质量为核心的有效质量保证体系目标；

（3）以临床医疗质量为重点的质量目标等。

2.要求与措施

（1）建立质量管理体系的组织措施；

（2）制定医疗质量保证实施计划；

（3）协调、监督措施；

（4）质量教育和质控标准培训措施；

（5）质量评价和信息管理措施等。

二、临床医疗质量保证

1、目标

（1）坚持严格、严谨、严密原则，加强“三基”培训，抓好病案书写、查房、会诊、讨论和诊疗计划；

（2）临床医护之间与后勤各司其职，密切协作；

（3）诊断做到正确、及时、全面；治疗力争有效、合理、彻底。

2、要求与措施

（1）执行病案书写规范六力。

强病案管理；

（2）实行住院医师24小时负责制；

（3）坚持三级医师查房制度、病案讨论、会诊制度等；

（4）定期进行医疗质量评价，与奖惩挂钩。

三、护理质量保证

1、目标

（1）树立良好的护士形象；

（2）全面落实临床基础护理；

（3）落实整体模式病房达标指标。

2、要求与措施

（1）健全护理组织管理指挥系统；

（2）树立高尚护理信念；

（3）严格执行基础护理标准和护理操作规程；

（1）建立稳定的急诊医疗技术队伍；

（2）制定专业范围、规章制度和操作常规；

（3）制定急救医疗指标。

2、要求与措施

（1）充实急诊科技术力量；

（2）执行专科会诊制度；

（3）完善急诊科设备；

（4）制定和实施应急救护方案；

（5）坚持昼夜急诊运行；

（6）加强急救医学技术培训；

（7）发挥院前急救作用等。

医疗安全管理制度

一、医院成立医疗安全管理组织，制定医疗安全管理措施，配备专（兼）职人员，负责医疗安全管理工作。

二、建立医疗安全预警机制，定期对全院医疗安全管理进行检查，发现安全隐患及时分析，制定相应措施，防范医疗差错、事故的发生。

三、加强全员政策法律法规教育，提高医务人员的安全管理意识，定期组织开展安全教育活动。

四、加强对医疗安全管理信息的收集、整理、分析、总结、反馈、不断完善和改进管理措施，提高医疗安全管理水平。

五、加强医疗规章制度和医疗操作规程管理，减少医疗缺陷，保障医疗安全。

六、加强医疗纠纷管理，建立医疗纠纷处理预案，妥善处理医疗纠纷，保证医疗工作正常进行。

医疗质量安全教育制度

一、开展医疗质量安全教育是实现全面质量管理和持续改进的前提和条件，通过广泛的、扎实有效的质量安全教育，提高医务人员的整体素质，强化医务人员的质量安全意识，变传统的被动质量管理为主动的自我质量控制。

二、院医疗质量管理委员会定期对全院各级质量管理人员和全体医务人员进行医疗质量安全教育，教育培训工作应有组织、按计划、分对象、分层次进行。

三、质量安全教育内容包括：

全面质量管理知识；质量控制方法；各专业质量控制标准；医疗相关法律法规；质量安全管理新知识。

四、医院每年定期组织质量教育专题讲座。

五、不定期开展以医疗质量教育为主题专题活动，增强广大医务人员的质量意识。

六、对新毕业学习及实习、进修人员在上岗前进行医疗质量安全教育，组织其学习医疗质量安全有关制度，增强其医疗质量安全意识。

医疗质量检查管理制度

一、目的

规范临床医疗质量检查程序及职贵犷保证临床医疗过程的安全、有效。

二、适用范围

临床医疗质量检查过程控制。

三、职责：

1、由科主任、质控员负责本科室的科内医疗质量检查计划的制定与实施。

2、由上级医生负责本小组下级医生的日常临床医疗质量过程控制。

3、由质控科负责组织对各临床科室的医疗质量进行检查。

四、工作程序：

1、日常检查

（1）科主任督促各级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

（2）各科室质控小组成员要经常督促检查医疗护理质量，严防差错事故。

（3）各级医师均应保证各项仪器操作的熟练性，维护、保养以保持其良好的性能。

（4）临床主任（副主任）医师参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理，督促检查下级医师对这些病例的诊断、治疗过程。

2、周期检查

（1）由本科室科主任和质控员按照《院内医疗质量检查评价标准》，每个月对本科室的医疗质量进行一次全面检查，并将医疗质量检查月报表送质控科。

（2）质控科每月执行一次综合质量检查、评分、兑现奖罚，并通报检查结果，提出整改措施。

质量安全会议决定督办制度

一、科室质量安全管理会议原则上每月至少召开一次，总结本月（上月）医疗质量与安全工作。

二、质量安全管理会议医护人员必须全员参加，科主任主持，对质量与安全隐患或不足进行剖析，制定改进措施。

三、质量安全管理会议制定的决定、要求、方案、措施等，应依据有关法规制度和医院管理规范制定，切实可行。

四、督办工作实行分级负责制，科主任、二线医生、住院医师逐级督办与落实。

五、对质量安全管理会议决定的事项，全体医护人员必须自觉执行。

六、引入激励、奖罚机制，把会议决定事项的落实情况纳入科室对个人的考核内容之中，奖优罚劣，促进改进措施落到实处。

七、会面运行“评价再评；犀三游改进”的质量管理模式，推动质量持续改进，确保医疗安全。

质控科

一、患者住院期间，其住院病历由所在科室负责集中、统一保管，患者出院后，由病案室具体负责住院病历的归档、保存与管理。

二、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员和医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，且不得泄露患者隐私。

三、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离科室时，应当由科室主任或护士长指定专人负责携带和保管。

四、医务科负责受理复印病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料。

五、发生医疗纠纷或事故时，由医务科指派专人在患者或者其代理人在场的情况下封存病历，封存的病历由病案室保管。

病历质量管理制度

为确保医疗病历质量，防止在医疗纠纷中处于被动地位，科医疗质控小组应建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度。

1、认真组织本科工作人员学习病历书写规范，并落实到病历书写中的每一个环节，并经常督促、检查，确保本科医疗质量。

2、贯彻落实《医疗事故条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。

3、医疗文书书写要及时、准确、完整、规范。

4、科室病历质量检查人员每周对现架病历进行检查，认真对待院质控组每月抽取归档病历检查结果，及时采取改进措施。

5、病历质量检查评分：

按陕西省卫生厅下发的《住院病历评分标准》（归档病历）和《门诊病历评分标准》（门、急诊病历）及我院《住院现病历评分标准》（现架病历）进行检查评分。

提高甲级病历率，杜绝乙、丙级病历（含门、急诊病历）o对出现乙、丙级病历的责任人将从严处理。

质量关键过程流程

一、危重患者质量关键过程流程

1、危重患者人院时，门急诊医护人员应提前通知所住病区做好接诊准备，并安排人员护送患者到病区，病情严重者接诊医师陪同前往，以防不测，并与病区值班医师进行病情及处理情况交接。

2、病区护士接到危重患者住院通知后，应立即通知值班医师准备接诊。

3、危重患者入院时，护士应准备出适合抢救的环境和仪器，物品。

4、护士长协调，安排人员，必要时组织成立专人特护小组。

5、入院时护士要了解危重者病情，查看患者神志，皮肤黏膜，口腔，肢体等情况。

6、氧气吸入保持鼻导管通畅，开放人工气道。

护士应及时有效清除患者分泌物，保持气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临床观察指标。

7、监测患者血压，呼吸，意识，面色，皮肤，末梢循环及有无发纷等。

8、留置尿管、胃管者观察引流物色，量，性质。

详细准确记录出入量。

9、护士遵医嘱严格执行各种操作及治疗，用药注意三查十对，避免差错发生。

10、及时准确采集各种血，尿，便，痰及引流物标本并及时送检。

11、护士应给予患者心理护理，与患者交流，沟通，便之配合治疗。

对丧失语言能力但意识清楚患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其它方式与患者进行交流，沟通。

12、危重患者诊治有困难时，接诊医师应及时报告上级医师或病区主任，帮助指导娜台工作，病区履行危重患者报告制度。

13、医师，护士对危重患者病情变化，应及时做好记录，交接班采用书面，床头两种形式，不得仅做口头交班。

二、围手术期质量关键过程流程

1、严格执行围手期管理制度及流程规范，手术患者术前必须完善各项检查，并做好充分准备方可手术。

被指定的谈话医师完成术前谈话及知情同意书签字工作。

2、护理人员接到医嘱后，按医嘱要求为患者做术前常规准备，包括皮肤准备，配血，肠道准备，药物过敏试验等。

3、主管护士接到医嘱后，对患者进行相关知识的健康教育，包括卧位练习，术前准备，术中的配合，术后的注意事项等。

4、术前按医嘱给药，准确记录护理病历。

5、术晨嘱患者更换住院服，排空膀恍，取下义齿，发卡，首饰等。

与接患者的手术室护士交接班。

6、手术室护士负责查对患者，协助麻醉科医师正确安排卧位，清点手术用物并签字，完成手术配合工作。

7、术后由手术室护士或麻醉科医师与病房护理人员交接患者，病房护理人员向手术医师了解术中情况，正确处理术后医嘱，按医嘱要求正确给药。

8、护理人员按医嘱及麻醉要求对患者进行分级护理。

9、根据患者情况，正确连接各种引流管并保证其通畅。

10、护理人员分次向患者告知术后注意事项，功能锻炼方法，出院后复查时间等。

三、药物不良及输血反应质量控制流程

（一）患者发生急性变态反应，如过敏性休克时

1、立即停药，输液者更换药液（必要时更换针头）o

2、通知医师查看患者，护士推急救车并备好抢救物品。

3、遵医嘱执行各项治疗，观察变化并及时处理。

4、必要时给予吸氧，吸痰，人工呼吸，气管插管或切开。

5、遵医嘱及时正确给药，备好晶体液，升压药等以便补充血容量。

6、维持体温，注意保暖观察，并监测患者生命体征并记录。

7、留置导尿患者，记录尿量，了解肾功能。

8、做好口腔，皮肤等护理，女患者定期进行会阴冲洗。

9、安慰患者，做好心理护理。

（二）患者使用药物，出现寒战，高热时

1、立即停药，同时由护士通知医师。

输液者要及时按医嘱更换药液，并按流程进行药液封存。

2、遵医嘱对患者进行各项治疗，准备急救车，同时备好抢救物品。

3、监测患者生命体征，注意保暖。

4、当患者出现抽搐，惊撅时，迅速解开患者衣扣，裤带，应用开口器及压舌板，防止舌咬伤，必要时加床挡保护。

5、减少对患者的各种刺激，护理动作轻柔，保护病室安静，避免强光。

6、注意患者的末梢循环，高热，四肢撅冷，发纷提示病情加重。

7、加强对患者的基础护理，保护口腔，皮肤清洁，及时更换被服。

8、给予患者心理支持及护理。

（三）患者使用药物后即刻出现尊麻疹者

1、立即停药，同时通知医师，输液者按医嘱更换液体。

2、遵医嘱给予抗过敏药。

3、皮肤疹痒者可以给予氧化锌洗剂涂抹。

4、给予患者心理支持和护理，缓解患者紧张情绪。

四、有创诊疗操作质量关键过程流程

1、新的有创诊疗操作需严格按有关“有创操作报批制度”进行报批后方可进行。

2、在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代病情，重点交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其它问题，使患者和家属充分知情，尊重患者及委托人意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。

3、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验，备皮及各种化验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。

·

4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。

5、操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生。

认真记录操作过程及病情变化，并做好交接班工作。

手术过程管理规范

1、凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。

2、手术前，负责医师填写好手术知情同意书（协议书）患者填写委托书者，可由被委托人签署。

患者危重急需手术，但无行为能力且家属不在时，由科室或急诊值班医师报告医务科或总值班，批准后方可手术，但病历中必须详细记录以便备查。

3、凡住院施行的手、手术前负．责医师都要写好术前刁、结，臀并由上级医师阅批后签字。

4、重大，疑难，复杂手术，致残手术以及新开展的手术，外宾和市，县级领导手术，乙类手术必须进行术前讨论，由科主任或主任（副）医师主持，护士长及有关人员参加。

讨论内容由负责医师记入病历，并报告医务科，必要时医务科派人参加术前讨论。

5、手术前1天，手术医师填写手术通知单，科主任或主任（副）医师签字后送手术室，由手术室安排手术。

6、急症手术，负责医师填写急诊手术通知单，手术负责医师签字后送手术室，手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术，不准无故刁难，推脱或拒绝。

7、手术前麻醉师必须检查手术的患者，如术前准备不符合麻醉要求，麻醉师有权决定延期手术。

8、各级医师要严格按照制定的手术“各级医师手术范围”进行

9、参加手术人员要严格执行手术室的各项规定，核对患者姓名，性别，床号，诊断，手术部位后，违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员，术前认真方可手术。

对护士长有权停止手术，并根据情节及造成的后果追究个人责任。

10、手术中，术者和助手应密切配合，参加手术人员在术中对患者应高度负责，不得谈论与手术无关的话题，在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。

11、台上会诊时，有关人员应随请随到，如发生意外，台上和台下医务人员要积极采取措施，由主刀医师负责组织抢救，并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。

12、手术当中主刀或助手发生意外（如晕倒等情况），由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。

13、严格执行查对制度，防止差错事故。

缝合前，术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留；手术结束，要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。

14、患者手术后如病情允许，由手术室护士，麻醉医师、负责医师一同送回病房。

手术医师应开好术后医嘱，并向病房值班人员交待注意事项。

15、手术前应由麻醉科会诊，填写麻醉谈话单，由患者本人签字，患者填写委托书者，可由被委托人签字。

手术后，麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师，护士交待手术，麻醉经过及注意事项，当面测血压，脉搏，呼吸。

纠纷病历管理制度

一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。

二、完善所理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。

三、检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。

四、可复印病历资料：

门（诊）病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检验资料、特殊检查（治疗）同意书，手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。

五、备齐所有有关患者的病历资料。

六、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。

七、病历封存后，由医务科指定专人保管。

护理文书质量管理制度

（一）住院病历管理制度：

（1）住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。

（2）患者住院期间病历，在病房要加锁保管、严格交接、凡借阅病历者一律签字。

（3）病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。

（4）病历一般不允许出病房。

需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。

患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。

（二）执行医嘱制度：

（1）护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。

（2）值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间，填写等各种执行卡。

（3）执行者应根据执行内容严格执行“三查八对”。

（4）除抢救病人外，一般不执行口头医嘱。

（5）抢救病人时对医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍确认无误后再执行，并监督医生补开医嘱。

（6）对有疑问的医嘱问清后再执行。

（7）护士班要查对医嘱，每周由护士长组织查对100次，做好查对记录。

（三）护理文书书写质理监控制度：

（1）护理人员要严格执行《护理文书书写评价标准》。

（2）各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。

（3）记录内容真实、准确、及时、客观、项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字；格式正确，无漏项。

（4）书写要实事求是，对患者负责，能提供必要的法律依据。

（5）检查方法：

①护理部组织科护士长，分组对各护理单位进行质控检查。

②每月抽项查，每季度全面查，并有记录、评价、分析和反馈措施。

③每季度全面检查时，每病区抽取；5份病历查体温单、医嘱单、护理记录单，提问在班护士有关基本知识。

④检查中发现的问题当场反馈给科室，科室做好记录并提出改进措施上报护理部。

⑤护理文书书写合格率＞95％。