二甲复审护理条款.docx

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二甲复审护理条款

条数

条款及要求

评审标准

评审要点

支撑材料

页码

拟达标级别

预评结果

评A简要说明

内审分组负责

负责科室

1

3.1.1.1

对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

【C】

对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。

B

护理管理组

护理部

【B】符合“C”，并

对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡

编号或身份证号码等。

【A】符合“B”，并

1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。

2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）

可使用条码管理。

2

3.1.2.1

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（★）

【C】

1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊

饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让

患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病

历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

A

护理管理组

护理部

【B】符合“C”，并

有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行

查对制度，识别“患者身份”。

【A】符合“B”，并

1.各科室对本科执行查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3

3.1.3.1

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

【C】

1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。

2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、

语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

A

护理管理组

护理部

【B】符合“C”，并

1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行

“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。

2.各科室对本科制度的执行力有监管。

【A】符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

4

3.1.4.1

使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

【C】

1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。

B

护理管理组

护理部

【B】符合“C”，并

1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。

2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用

条码管理。

5

3.2.1.1

按规定开具完整的医嘱或处方。

【C】

1.有开具医嘱相关制度与规范。

2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。

B

医疗一组

医务科

护理部

【B】符合“C”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

医嘱、处方合格率≥95%。

6

3.2.2.1

有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

【C】

1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。

2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。

3.下达口头医嘱应及时补记。

A

医疗一组

医务科

护理部

【B】符合“C”，并

1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行

“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。

2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。

【A】符合“B”，并

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

7

3.5.1.2

对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。

【C】

1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。

2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。

3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

C

医疗二组

护理部

药剂科

【B】符合“C”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，

必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。

8

3.5.2.1

处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

【C】

1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。

2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。

对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。

3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。

4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。

5.正确执行核对程序≥90%。

D

医疗二组

护理部

药剂科

【B】符合“C”，并

1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

正确执行核对程序≥95%。

9

3.7.1.1

培训：

全院医护人员；培训内容：

防跌倒制度、发生处置及上报流程、处理预案、风险评估表内容等

对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。

【C】

1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。

3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。

6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处臵及报告程序。

B

护理管理组

护理部

【B】符合“C”，并

1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。

2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。

【A】符合“B”，并

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。

10

3.7.2.1

培训：

全院医护人员；培训内容：

防跌倒制度、发生处置及上报流程、处理预案、风险评估表内容等

有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程。

【C】

有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。

A

护理管理组

护理部

【B】符合“C”，并

1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处臵流程知晓率≥90%。

2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可

能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。

【A】符合“B”，并

1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。

2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%。

11

3.8.1.1

培训内容：

压疮评估表及上报流程、护理规范

有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

【C】

1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。

2.有压疮诊疗与护理规范。

3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

B

护理管理组

护理部

【B】符合“C”，并

1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.对发生压疮案例有分析及改进措施。

【A】符合“B”，并

1.持续改进有成效。

2.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。

12

3.8.2.1

培训：

压疮的治疗护理规范

落实预防压疮的护理措施。

【C】

1.有预防压疮的护理规范及措施。

2.护士掌握操作规范。

A

护理管理组

护理部

【B】符合“C”，并

职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。

13

4.14.3.4

培训护理人员：

医嘱执行制度、转抄医嘱流程

护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。

【C】

1.经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。

2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。

3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。

4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。

5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。

凡住院患者治疗需要的药品均由药剂科门供应，一般不得使用患者自带药品。

确需使用应符合规定。

A

护理管理组

护理部

【B】符合“C”，并

1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。

2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。

【A】符合“B”，并

有给药差错分析、整改和持续改进。

14

5.1.1.1

有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

【C】

1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。

2.按照标准配臵各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。

A

护理管理组

护理部

【B】符合“C”，并

落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。

【A】符合“B”，并

护理管理体系惯性有效运行。

15

5.1.1.2

培训护理管理人员；培训内容：

护理中长期规划及年度计划

医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

【C】

1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。

2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。

B

护理管理组

护理部

【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。

【A】符合“B”，并

有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工

作。

16

5.1.2.1

执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。

【C】

有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。

B

护理管理组

护理部

【B】符合“C”，并

二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。

【A】符合“B”，并

1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。

2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。

17

5.1.2.2

按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

【C】

1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。

2.依法执行护士准入管理。

A

护理管理组

护理部

【B】符合“C”，并

职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。

【A】符合“B”，并

对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。

18

5.1.3.1

培训全体护理人员：

培训岗位职责、管理目标

建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。

【C】

1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。

2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。

3.有统一管理的护士分级管理档案。

B

护理管理组

护理部

【B】符合“C”，并

1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。

2.科室能定期自查、分析、整改。

3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。

【A】符合“B”，并

1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。

2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。

19

5.1.4.1

培训对象：

全体护理人员；培训内容：

全院护理管理目标及各项护理质量检查标准

实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。

【C】

1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。

2.相关人员知晓上述内容并履行职责。

B

护理管理组

护理部

【B】符合“C”，并

1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。

2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。

【A】符合“B”，并

对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有

持续改进具体措施。

20

5.1.4.2

培训对象：

全体护理人员；培训内容：

护理常规、操作规范、核心制度、有考核

落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

【C】

1.有护理常规和操作规范并及时修订。

2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。

3.相关护士掌握上述内容并执行。

A

护理管理组

护理部

【B】符合“C”，并

1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。

2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。

2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。

21

5.1.4.3

培训同上（5.1.4.2）

护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。

【C】

1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。

2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。

3.有专科护理质控措施。

C

护理管理组

护理部

【B】符合“C”，并

1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。

2.相关人员均知晓，执行到位。

【A】符合“B”，并

1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。

2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。

22

5.1.4.4

培训对象：

护理管理人员；培训内容：

修订制度、职责、常规等相关文件的规定与流程。

能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。

【C】

1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。

2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。

C

护理管理组

护理部

【B】符合“C”，并

1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。

2.护士知晓修订后的相关制度。

【A】符合“B”，并

对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。

23

5.1.4.5

培训对象：

护理人员；培训内容：

护理相关制度

定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。

【C】

1.有护理管理制度培训计划并落实。

2.护士掌握相关护理管理制度。

A

护理管理组

护理部

【达到“B”级】符合“C”，并

护理部对培训落实情况有检查和督促。

【A】符合“B”，并

对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。

24

5.2.1.1

培训对象：

护理人员；培训内容：

相关法律、规定、岗位说明书、职责任职条件、工作标准

有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。

【C】

1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。

2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。

A

护理管理组

护理部

【B】符合“C”，并

1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。

2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。

【A】符合“B”，并

对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。

25

5.2.1.2

培训对象：

护理人员；培训内容：

各级护理人员的专业资质审核规定和流程

对各级护士资质进行严格审核。

【C】

1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。

2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。

A

护理管理组

护理部

【B】符合“C”，并

1.相关人员符合相关执业资质的要求。

2职能部门监管并执行。

【A】符合“B”，并

对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。

26

5.2.1.3（同上5.2.1.2）

有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。

（重点是“合同制”管理的护士）

【C】

1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。

2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。

3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。

C

护理管理组

护理部

【B】符合“C”，并

1.有相关职能部门（人事部、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制。

2.聘用护士符合相关聘用的要求。

【A】符合“B”，并

聘用护士对薪酬制度满意程度较高。

27

5.2.1.4

有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。

【C】

1.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。

2.护士每年离职率≤10%。

A

护理管理组

护理部

【B】符合“C”，并

落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。

【A】符合“B”，并

1.护士对薪酬和福利待遇满意程度较高。

2.护士每年离职率≤5%。

28

5.2.1.5

培训对象：

护理人员；培训内容：

职业防护制度及医疗保健服务相关规定

护士能够获得与其从事的护理工作相适应的生防护与医疗保健服务。

【C】

1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。

2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。

3.护士均知晓。

C

护理管理组

护理部

【B】符合“C”，并

对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。

【A】符合“B”，并

对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。

29

5.2.2.1

有护理单元护士人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。

【C】

1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配臵护士。

2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配

3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。

4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。

C

护理管理组

护理部

【B】符合“C”，并

1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。

2.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。

【A】符合“B”，并

1.每位护士平均负责病人数≤6人。

2.能够依据护士能力、专业特点，合理配臵护理人力资源，效果良好。

30

5.2.2.2

培训对象：

护理人员；培训内容：

护理部、科室人力资源调配方案，对机动护士库人员有培训考核。

有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。

【C】

1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。

2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

B

护理管理组

护理部

【B】符合“C”，并

1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。

2.对储备人员有培训、考核。

【A】符合“B”，并

1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。

2.机动护士占护士总数达到16.6%。

31

5.2.3.1

根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。

【C】

1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配臵护理人力，

可动态达到以下标准：

（1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。

（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:

1。

（3）ICU护士与床位数之比达到2.5～3:

1。

（4）手术室护士与手术床之比不低于3:

1。

（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:

0.6。

（6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5～1.8:

1。

2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。

3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。

C

护理管理组

护理部

【B】符合“C”，并

1.当年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天时，实际床位与病房护士总数比不低于1∶0.5。

2.当年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天时，实际床位与病房护士总数比不低于1∶0.6。

3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配臵护士人数。

【A】符合“B”，并

能够依据专业特点