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蛋白质-能量营养不良,大头医生,编辑整理,英文名称,protein-energymalnutrition,别名,energy-proteinmalnutrition;蛋白质能量营养不良;蛋白质-热量营养不良症;蛋白质能量营养不良症,类别,心血管内科/心肌病,ICD号,I43.2,概述,蛋白质-能量营养不良(proteinenergymalnutrition,PEM)是因食物供应不足或疾病因素引起的一种营养缺乏病,临床上表现为消瘦(marasmus)和恶性营养不良综合征(kwashiorkor)。
消瘦是由于长期在膳食中缺乏热量、蛋白质以及其他营养素的结果,或患者对食物的消化、吸收和利用有障碍所引起。
此型以能量缺乏为主,兼有蛋白质缺乏,表现为进行性消瘦、皮下脂肪减少、水肿及各器官功能紊乱。
恶性营养不良则表现为膳食中蛋白质缺乏突出,而热能的供应还是够的,主要表现为营养不良性水肿。
概述,但大多数患者是介于两者之间,轻型的慢性蛋白质-能量营养不良常被忽视,它影响着小儿的生长发育、免疫功能,易患病又不易康复。
流行病学,本病在世界各地都有发生,在不发达国家发病比较普遍,特别是在自然灾害与战争时期,食品和粮食供应不足时发病率更高,是影响小儿健康和导致死亡的严重疾病之一。
本病各年龄人群都可发生,但以婴幼儿为多见。
继发性营养不良则多为疾病所诱发。
欧美等经济发达国家中,以及年长儿童和成人中发生的营养不良以继发性为多。
据统计住院病人中发病率可达28%80%。
病因,蛋白质-能量营养不良可因严重蛋白质缺乏和(或)严重能量摄入不足引起。
原因有以下几种:
摄入不足:
饥荒、战争或经济落后造成食品匮乏或不平衡。
精神失常、神经性厌食和上消化道梗阻等疾病病人不能如常人正常摄食。
消化吸收不良:
伴发于其他疾病的顽固而长期的呕吐、腹泻及消化吸收障碍。
机体需要增加而供给不足:
多见于婴幼儿、妊娠及哺乳期妇女。
此外,甲状腺功能亢进症、肿瘤、结核、糖尿病等消耗性疾病均增加体内各种营养物质消耗,若补充不足也可发生蛋白质-能量营养不良。
发病机制,蛋白质-能量营养不良可引起其他营养物质,如维生素B1、维生素B6、叶酸、铁、镁等缺乏,常合并存在低钾血症、低镁血症、低磷酸盐血症。
这些因素均可参与加重营养不良和对脏器损害。
蛋白质-能量营养不良分以下3型:
严重蛋白质缺乏(kwashiorkor),热量主要由碳水化合物供给;严重能量摄入不足(marasmus),又称为消瘦衰弱症;混合型(kwashiorkormarasmus)。
“kwashiorkor”系非洲加纳语译音,译意为“红小孩”,源自该病病儿毛发和皮肤常发红之故,此因食物中蛋白质和必需氨基酸严重不足,导致毛发由黑色变灰色或红色,皮肤粗糙。
发病机制,Kwashiorkor又被称为恶性营养不良综合征(malignantmalnutritionsyndrome)。
蛋白质-能量营养不良病人因精神委靡、动作迟缓、代谢率低下,心脏负荷相对较轻,临床可不出现心力衰竭症状。
肝脏大、胸膜腔积液和周围性凹陷性水肿多为营养不良所致,所以较长时间来,人们对蛋白质-能量营养不良引起的心脏改变认识不足。
直至1958年Gomez报道kwashiorkor病人心脏扩大,心排血量下降,并引起难治性心力衰竭,方使人们对此病重新认识。
发病机制,1962年Smythe报道kwashiorkor病人心脏重量较正常人明显减轻。
1971年Piza对93例蛋白质-能量营养不良病儿死后尸检,证实56例心脏损害严重,其损伤程度足以引起心力衰竭症状;肺淤血和肝小叶中央淤血证实病人生前有心力衰竭。
说明蛋白质-能量营养不良可造成营养性心肌病,引起致命性心力衰竭。
病理:
1.肉眼观心脏有不同程度缩小或轻度扩大,心腔壁菲薄;心包脂肪消失,可见心包积液。
2.光镜检查心肌细胞萎缩,心肌纤维纹理模糊,心肌细胞核变性、坏死;心肌间质水肿;传导系统发生退行性变。
发病机制,3.电镜检查心肌纤维排列紊乱,肌纤维间空隙增大;肌丝断裂或缺如。
染色体呈块状结聚。
线粒体形态多变,内含致密颗粒,线粒体嵴伸长,线粒体膜被破坏。
病理生理:
心肌细胞萎缩、水肿、肌丝断裂和心肌细胞纤维化等病理改变导致心肌收缩舒张功能受损,心排血量下降。
但因病人体重下降,代谢低下常与心功能下降相平行;除非大量输液、合并感染或过快补充营养引起严重电解质紊乱、水钠潴留外,临床常不出现心力衰竭症状。
临床表现,蛋白质-能量营养不良的临床表现因个体差异、严重程度、发病时间等因素而不同。
临床症状包括体重不增和减轻,皮下脂肪减少和消失,以及全身各器官系统不同程度的功能紊乱。
临床上一般分消瘦型(marasmus)、水肿型(kwashiorkor)和混合型(marasmickwashiorkor)3型。
根据营养缺乏的程度分轻、中、重3度;根据发病过程又可分急性、亚急性和慢性3种。
1.消瘦型由于能量严重不足所致。
其特点为消瘦,皮下脂肪消失,皮肤干燥松弛及失去弹性和光泽,消瘦严重者呈“皮包骨头”样(skinandbones)。
临床表现,头发枯黄稀疏、容易脱落,双颊凹陷呈猴腮状。
患者体弱无力,萎靡不振,脉搏细缓,血压、体温偏低,内脏器官萎缩,淋巴结易触及。
小儿明显瘦小,烦躁不安,对冷敏感,严重者伴有腹泻、呕吐,并可导致脱水、酸中毒及电解质紊乱,常是死亡的原因。
2.水肿型由于严重蛋白质缺乏所致,以全身水肿为其特点。
水肿先见于下肢、足背,渐及全身。
患者体软无力,表情淡漠,食欲减退,常伴腹泻,肝脾肿大,有腹水。
水肿型严重者可并发支气管肺炎、肺水肿、败血症、胃肠道感染及电解质紊乱,常是致死的原因。
临床表现,3.混合型绝大多数患者因蛋白质和能量同时缺乏,故临床表现为上述二型之混合。
并发症,1.水和电解质紊乱本症患者常有低蛋白血症,全身总液体量增多,使细胞外液呈低渗性,当出现呕吐、腹泻,易引起低渗性脱水及电解质严重紊乱,产生低血钾、低血钠、低血钙和低血镁,引起相应症状。
也有报告因低血磷导致病死率增高。
2.常伴有其他营养素缺乏症尤多见维生素A缺乏缺乏症,可出现眼角膜干燥软化,甚至穿孔。
也常伴有维生素B缺乏引起的口角炎。
因生长发育滞缓,故少见佝偻症,常伴发营养性贫血。
并发症,3.全身免疫功能低下极易并发各种急慢性感染和传染病,特别多见肠道和呼吸道感染,易传染麻疹、结核等传染病和寄生虫病,消化道或全身真菌感染也不少见。
一旦发生感染常迁延不愈。
得革兰阴性杆菌肠炎,败血症或泌尿道感染常不易治愈。
实验室检查,1.血浆白蛋白蛋白正常值35g/L,营养状况偏低时为3034g/L,营养低下时为2525g/L;当血浆白蛋白蛋白25g/L时,机体已明显发生病理变化。
2.运铁蛋白血清运铁蛋白在体内的半衰期为810天,比白蛋白(约20天)短,故评价营养状况比白蛋白灵敏。
正常值为1.72.5g/L,中度营养不良为1.01.5g/L,重度营养不良1.0g/L。
3.前白蛋白前白蛋白在体内的半衰期仅2天,故以之评价营养状况更灵敏,正常值为280350mg/L,蛋白质-能量营养不良时明显下降。
实验室检查,4.血清氨基酸测定血清中非必需氨基酸与必需氨基酸的比值改变,在营养缺乏的早期,比血浆蛋白和白蛋白的改变灵敏,正常值为23。
血清氨基酸比值=甘氨酸丝氨酸谷氨酸牛磺酸/亮氨酸异亮氨酸缬氨酸蛋氨酸。
其比值3有诊断参考价值。
5.尿素与肌酐比值摄入低蛋白饮食时,尿中尿素排出减少,故比值下降。
6.尿中羟脯氨酸排出量羟脯氨酸的排出量与生长速率有关,营养不良儿童尿中的排出量减少。
可以测定尿中羟脯氨酸和肌酐量,求出羟脯氨酸指数。
实验室检查,羟脯氨酸指数=羟脯氨酸(mol/ml)/肌酐mol/(mlkg)。
此指数在3岁以内比较恒定,学龄前儿童为2.05.0,2表示生长缓慢。
其他辅助检查,心电图检查示窦性心动过缓和QRS波低电压,ST-T异常,可见明显U波。
二维超声心动图示心脏缩小,少数可见心腔扩大,心排血量下降。
胸部X线检查:
心脏缩小,少数病人心脏轻度扩大,胸壁和脊柱骨质疏松。
诊断,根据病人有严重蛋白质和(或)能量营养不良病史,有特异性皮肤毛发改变,消瘦无力,脉搏缓弱,血压降低,低体温、低体重、有或无水肿等临床表现,应高度疑及营养性心肌病。
但该类病人常无颈静脉怒张、肝大等心力衰竭表现;心电图和二维超声心动图改变为非特异性,无助于诊断。
心内膜心肌活检可协助证实心肌病理改变。
鉴别诊断,因蛋白质明显缺乏出现水肿的患儿,应与心脏、肾脏病性水肿、结核性腹膜炎、肝硬化所致的腹水,以及过敏性水肿等鉴别。
治疗,该病治疗原则为补充营养和纠正水、电解质平衡失调。
营养治疗应缓慢进行,所进食蛋白质从每天0.8g/kg开始,逐步增加至每天1.52.0g/kg,其中1/3应为动物蛋白。
若病人能摄食,鼓励口服,应少食多餐,进食易消化的半流质。
应控制钠量。
若病人不能口服,则经胃管或经静脉给予营养治疗。
贫血者应予小量多次输血。
同时,辅以蛋白同化剂,如苯丙酸诺龙(nandrolonephenpropionate)25mg,肌内注射,每周12次。
该药有轻度潴钠作用,不宜过早使用。
治疗,蛋白质-能量缺乏病人常常并非死于饥饿,而是死于水、电解质紊乱,故及时纠正水、电解质紊乱极为重要。
用常规方法判断失水很困难,应仔细观察有无口唇及舌干燥、血压降低、肢体末端厥冷和尿量减少。
液体补充应保证病人有足够尿量,儿童每24小时至少应排尿200ml,成人至少应排尿500ml。
预后,蛋白质-能量营养不良病人若能及时诊治,其营养性心肌病常可逆转。
预防,蛋白质-能量营养不良的预防甚为重要,由于本病大多发生在儿童,故加强儿童保健工作是关键。
应大力推广新法育儿,宣传正确喂养方法,进行营养指导,具体措施如下。
1.加强儿童保健工作婴幼儿生长发育特别快,需要的蛋白质和能量比任何年龄时的都要多,而消化系统的功能尚未发育完善,极易引起腹泻导致营养紊乱。
故指导婴幼儿保健,包括育儿方法、营养指导、正确护理及疾病预防,极为重要。
大力培训保育人员,提高业务水平,预防营养不良的发生。
预防,4.防治其他疾病预防各种传染病的发生,做好计划免疫接种。
矫治先天性畸形,如先天性心脏病、唇裂、腭裂、肥厚性幽门狭窄等。
5.早期发现蛋白质-能量营养不良应及早纠正。
总之轻症则以膳食调整为主,给予易消化高营养的优质食物,动物蛋白质应为蛋白质总量1/2以上,同时治疗原发疾病及并发症,待病情好转,体重稳步上升时,可适当安排一定活动量,促肌力恢复。
为防止病人发生PEM,应对其进行危险因素评估,尤其对老年人,体弱者、患消化代谢性、消耗性疾病要重视营养和饮食安排,进行营养状况监测,以便早期发现PEM可能,及早采取营养干预,以免PEM进一步发展。
谢谢大家!
by大头医生,
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