7管理制度与采样手册.docx

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7管理制度与采样手册

管理制度与采集手册

文件编号：

QCFC-3-GL-01--18

QCFC-3-CJ-01--12

第1版

编制：

张治国

审核：

批准：

生效日期：

年月日

目录

管理制度部分

序号

主题内容

文件编号

页号

1

检验科各岗位职责

QCFC-3-GL-01

5

2

急诊检验管理规定

QCFC-3-GL-02

7

3

检验科值班制度

QCFC-3-GL-03

9

4

检验科医德规范

QCFC-3-GL-04

10

5

实验室生物安全管理规定

QCFC-3-GL-05

11

6

实验室危险品管理规定

QCFC-3-GL-06

13

7

实验室内务管理规定

QCFC-3-GL-07

14

8

实验室安全管理规定

QCFC-3-GL-08

15

9

实验室废物处置管理规定

QCFC-3-GL-09

17

10

差错事故登记制度

QCFC-3-GL-10

19

11

实验室环境设施要求

QCFC-3-GL-11

20

12

试剂管理制度

QCFC-3-GL-12

22

13

实验室消毒技术规范

QCFC-3-GL-13

24

14

检验科医院感染管理制度

QCFC-3-GL-14

28

15

仪器设备操作维护规定

QCFC-3-GL-15

29

16

室内质控工作制度

QCFC-3-GL-16

30

17

室内质控作业指导书

QCFC-3-GL-17

31

18

计算机管理规定

QCFC-3-GL-18

38

采集手册部分

序号

主题内容

文件编号

页号

1

患者采血前的准备

QCFC-3-CJ-01

43

2

静脉血采集

QCFC-3-CJ-02

44

3

末梢血采集

QCFC-3-CJ-03

46

4

动脉血采集

QCFC-3-CJ-04

48

5

尿液采集

QCFC-3-CJ-05

50

6

粪便采集

QCFC-3-CJ-06

52

7

前列腺液采集

QCFC-3-CJ-07

53

8

精液采集

QCFC-3-CJ-08

54

9

临床微生物标本的采集

QCFC-3-CJ-09

55

10

检验周期一览表

QCFC-3-CJ-10

58

11

检测项目临床意义

QCFC-3-CJ-11

63

12

疾病检查项目一览表

QCFC-3-CJ-12

88

修订页

序号

文件编号

页码

需更改的内容

更改内容

批准人

批准日期

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

检验科各岗位职责

一、生化室岗位职责

1.岗位设定

生化室设岗位1，2，周二、周五增加岗位3。

2.岗位职责：

岗位1：

负责生化常规检验项目的检验，BS-600生化分析仪室内质控、操作、日常、定期维护及填写相应记录以及环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录，与岗位2相互审核记录内容。

与岗位3或2在生化常规检验标本的编号、离心、标本吸取方面相互配合。

岗位2：

负责生化肝功能检查及防保科检验项目的检验（无岗位3时，需配合岗位1对生化常规检验标本的编号、离心、标本吸取工作），BS-600生化分析仪室内质控、操作、日常、定期维护及填写相应记录，与岗位1相互审核记录内容。

岗位3：

负责生化杂项检验项目的检验及生化常规检验标本的编号、离心、标本吸取，填写、日常、定期维护的相应记录。

二、免疫室岗位职责

1.岗位设定

免疫室设岗位1。

2.岗位职责：

岗位1：

负责免疫室，肝功能两对半检验工作及室内质控、酶标仪操作、每日及定期维护及填写相应记录.

三、血液临检室岗位职责

1.岗位设定

血液临检室设岗位1、2。

2.岗位职责：

岗位1：

负责临检室血常规（包含防保科体检）、血型鉴定的检验工作，BC-5000血球计数仪、血型鉴定仪的室内质控、操作、每日及定期维护及填写相应记录，环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录，与岗位2相互审核记录内容。

岗位2：

负责临检室尿液、大便、分泌物、尿液分析仪、操作、每日及定期维护及填写相应记录及填写相应记录,与岗位1相互审核记录内容。

四、微生物室岗位职责

1.岗位设定

微生物室设岗位1。

2.岗位职责：

岗位1：

负责微生物常规检验项目的检验，本室仪器的室内质控、操作、日常、定期维护及填写相应记录以及环境温湿度、消毒状况检测、冰箱温度检测的记录，负责微生物室培养基的配置、病房空气采样检验。

五、血库岗位职责

1.岗位设定

血库室设岗位1。

2.岗位职责：

岗位1：

负责血库的血制品的定购、交叉配血工作与质量控制工作，每日及定期维护及填写相应记录，环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录。

六、主任岗位职责

1.岗位设定

主任岗位1（周一至周五）。

2.岗位职责：

岗位1：

负责科室排班、工作协调、行政管理等。

急诊检验管理规定

1.急诊检验的要求

检验人员接到急诊检验单后，要迅速及时地采集标本，及时进行检验，准确地报告检验结果。

检验科可根据急诊工作的实际需要，配备专用急诊检验窗口和相关设备。

急诊检验工作在日常工作时间由各实验组完成，值班时间由值班人员完成。

（1）急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要，填写急诊检验申请单，申请单上需注明“急”或盖“急诊”字样章，申请单和标本由护士或健康员急送检验科，检验申请也可用电话等方式告知检验科工作人员。

（2）需由检验科采样的，检验人员接到急诊检验单后，必须在5分钟内将标本采集完毕。

门诊血常规标本由检验人员采集，难以行动的病人，由检验人员到床边采集。

静脉血由护士采集，脑脊液及各种穿刺液、胃液由医师采集。

粪便、尿液等由护士或健康员连同检验单一起送至检验科。

（3）标本管理员或检验人员接到标本后，必须先检查检验标本是否符合要求，而后进行检验；特殊紧急样本可直接送交相应实验组进行标识、处理，同时再由标本管理员完成标本的核对、接收、记录等工作。

（4）急诊检验完成并审核结果后，检验人员应立即将检验结果报告送检医师，可电话告知送检病区，由送检病区的护士或医师记录结果，其检验报告单应于当日或次日早上交给送检病区。

2.急诊检验的范围

（1）急诊病人。

（2）门诊中的急、危、重病人。

（3）急诊室观察病人病情突然变化者。

（4）住院病人中病情突变者。

3.急诊检验项目

急诊检验项目由检验科和临床科室根据临床需要共同商定。

（1）血液常规检验：

白细胞计数及分类计数，血色素测定，凝血四项测定，3P试验，D-二聚体测定，血型鉴定，血交叉配合试验，疟原虫等。

（2）尿液常规检验：

尿蛋白定性试验、尿糖定性试验、酮体测定、尿沉渣镜检、尿胆红素定性试验、尿胆元试验，尿HCG等。

（3）大便常规检验：

粪便理学检验、涂片镜检、潜血试验等。

（4）脑脊液及各种穿刺液检验：

理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性等。

（5）生化检验：

钾、钠、氯、钙、二氧化碳结合力、糖、肌酐、尿素氮测定，淀粉酶测定，胆碱脂酶测定，AST测定、LDH测定、CK测定、血气分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量测定等。

（6）免疫学检验：

肌红蛋白、肌钙蛋白测定。

（7）胃液、呕吐物等的潜血试验。

（8）其他临床特需项目，由临床科室与检验科主任商定，经同意后可按急诊检验项目处理。

检验科值班制度

1.值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守，因工作需要等暂离值班室时，应标明去向和联系电话。

2.认真做好值班室的检验工作，急诊优先，做到快速、准确、服务优良。

3.值班期间遇有特殊情况，应及时向医院总值班汇报，以求妥善处理。

4.下班前做好交班记录，办好交接班手续，搞好值班室内务。

5.值班人员如有擅离岗位或失职行为应严肃处理；如做好事应表扬或奖励。

检验科医德规范

1.救死扶伤，实行社会主义的人道主义。

时刻为病人着想，千方百计为病人解除痛苦。

2.尊重病人的人格与权力，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都一视同仁。

3.文明礼貌服务。

举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

4.廉洁奉公。

自觉遵纪守法，不以医谋私。

5.为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。

6.互学互尊，团结协作。

正确处理同行同事间关系。

7.严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。

不断更新知识，提高技术水平。

实验室生物安全管理规定

一.实验室的设计与建造

1.实验室门宜带锁、可自动关闭；

2.每个实验室均设置洗手池，宜设置在靠近出口处；

3.实验室围护结构内表面应易于清洁，不适宜用地毯。

地面应防滑、无缝隙；

4.实验台表面应能防水，耐酸碱、耐有机溶剂、耐热，耐用于消毒的相关化学物质；

5.实验室中的家具应牢固。

各种家具和设备之间应保持一定间隙，以易于清洁。

实验室使用的椅子及其它器具，应覆盖易于清洗的非织物；

6.应设置实施各种消毒方法的设施，如高压灭菌锅、化学消毒装置等对废弃物进行处理.

7.应有专门放置生物废弃物的容器。

8.应设置洗眼装置。

9.实验室出口应有发光指示标志。

10.实验室应有可开启的窗户，应设置纱窗。

11.实验室宜有不少于每小时3～4次的通风换气次数。

12.安装生物安全柜时，注意房间的通风和排风，不会导致生物安全柜超出正常参数运行。

生物安全柜应远离门、远离能打开的窗，远离行走区，远离其他可能引起风压混乱的设备，保证生物安全柜气流参数在有效范围内。

二.实验室安全设备及个体防护

1、实验室应配备必要的生物安全柜或其它物理遏制装置并正确使用，以二级以上（含二级）生物安全柜为宜。

2、当必须在生物安全柜外处理微生物时，需采取面部保护措施如眼镜、口罩、面罩或其它防溅装置。

3、在实验室内工作必须使用专用的防护性外衣或制服。

人员到非实验室区域（如休息室、图书馆、门房）时，防护服必须留在实验室。

防护服可以在实验室内处理，也可以在洗衣房中洗涤，但不能带回家中。

4、可能接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时，需戴手套。

当检测工作结束时或手套破损时，应摘除手套。

一次性手套不用清洗、不能重复使用。

戴手套不能接触“洁净”设施表面（如键盘、电话等），也不宜到实验室外。

脱掉手套后，要洗手。

5.可能产生致病微生物气溶胶或出现溅出的操作包括离心、剧烈震荡或混匀、开启装有传染源的容器（容器内部的压力可能与大气压不一致）均应在生物安全柜或其他物理抑制设备中进行，并使用个体防护设备。

若选用真空采血管或带安全罩的离心杯，则离心可在开放实验室内进行，而采血管或离心杯须在生物安全柜中打开或在离心机中静置30分钟后打开。

三.实验室安全制度建设和操作

1.实验室人口须贴上生物危险标志，注明危险因子、生物安全级别、负责人姓名和电话、进人实验室的特殊要求及离开实验室的程序。

2.禁止非工作人员进人实验室。

参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。

3.禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物。

4.接触微生物或含有微生物的物品后，脱掉手套后和离开实验室前要洗手。

5.以移液器吸取液体，禁止口吸。

6.使用尖锐器具时注意安全操作规程。

7.按照实验室安全规程操作，降低溅出和气溶胶的产生。

8.每天至少消毒一次工作台面，活性物质溅出后要随时消毒。

9.所有培养物、废弃物在运出实验室之前必须进行灭活，如高压灭活。

需运出实验室灭活的物品必须放在专用密闭防漏的容器内储存、运输及消毒灭菌。

10.如有条件工作人员应接受必要的免疫接种（如卡介苗等）；

11.必要时收集从事危险性工作人员的基本血清留底，并根据需要定期收集血清样本，应有检测报告，如有问题及时处理；

12.生物安全程序由实验室负责人专门保管及监督执行，工作人员在进入实验室之前要阅读规范并按照规范要求操作。

13.工作人员要接受有关的潜在危险知识的培训，掌握预防暴露以及暴露后的处理程序。

14.实验设备在运出修理或维护前必须进行消毒。

15.人员暴露于病毒时，及时向实验室负责人汇报并记录。

实验室危险品管理规定

1.易燃易爆及有毒物品等危险品必须储存在专用仓库或储存室内，

设专人保管；容器或外包装上有明显标识。

2.易燃易爆及有毒物品等危险品专用仓库，应符合有关安全防火规

定，并根据物品种类、性质，设置相应的通风、防爆、防火、防晒、灭火等安全措施。

3.易燃易爆及有毒物品等危险品入库前必须进行检查登记，入库后

必须定期检查。

4.储存易燃易爆及有毒物品等危险品的仓库，严禁吸烟及使用明火，

应配有灭火设施。

5.使用危险物品者必须严格遵守各项安全制度和操作规程，有安全

防护措施和用具。

6.剧毒试剂称量及使用，应有两人以上在场，严格做好出入库登记

工作。

7.菌种、毒株由微生物室专人保管和使用。

8.仪器设备要远离易燃易爆及腐蚀性物品。

9.使用尖锐器具必须遵守作业指导书规程，注意安全。

实验室内务管理规定

1.本实验室上岗人员上岗前必需学习内务管理规定。

2.禁止非工作人员进入实验室。

参观实验室等特殊情况须经实验室负人批准后方可进入。

3.在实验室内工作必需穿工作服。

人员到非实验室区域时，工作服必需留在实验室，放在指定区域。

4.可能接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时，需戴手套。

戴手套不能接触“洁净”设施表面（如键盘、电话等），也不宜到实验室外。

脱掉手套和离开实验室前要洗手。

5.实验室内的仪器设备、家具等布局合理，便于操作；材料、资料等物品摆放整齐，利于使用。

保证走廊和过道通畅。

6.保持实验室清洁卫生。

7.禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物。

8.与本实验室无关的物品不得进入实验室。

9.工作期间不得闲聊、看报、阅读无关书籍及从事与工作无关的活动；不得无故离岗。

10.每天下班前对水、电、燃气阀门、门窗等进行安全检查，确认无隐患后方可离去。

实验室安全管理规定

1.禁止非工作人员进入实验室。

参观实验室等特殊情况须经实验室

负责人批准后方可进入。

2.禁止非工作人员使用实验室仪器、设备及其它物品；未经允许，

非工作人员禁止翻阅实验室任何资料。

3.实验室各类测试数据、病人资料、记录和文件等均按保密规定进

行保管和使用，任何人不得擅自对外提供。

如发现泄密事故，应立即采取补救办法，并对泄密人员进行严肃处理。

4.实验室的电、水、气设施必须按规定安装，禁止超负荷用电，不

得乱拉、乱接临时线路。

有接地要求的仪器必须按规定接地。

5.各类在用仪器设备和防护装置必须保持完好状态，不准随意改动

安全装置。

精密贵重仪器和大型设备专人操作和管理，未经批准不得擅自操作和拆卸。

稀缺贵重材料和剧毒、易燃、易爆放射性等危险物品必须分类分柜存放，专人管理。

注意防水、防高温、防电火花、防晒，通风良好。

6.每天下班前，工作人员应关好水电、空调、电脑、仪器、火种、

门窗等确认无隐患后方可离去。

节假日前各室负责人应统一检查，落实值班人员和责任，消除不安全隐患。

7.电炉、煤气炉使用时，工作人员不得离开现场。

8.实验室内配有灭火器材，消防器材要放置在明显、便于取拿的位

置。

工作人员都要熟悉消防器材的使用方法。

消防器材要妥善保管，不得随意挪动。

9.贵重物品妥善保管，做好安全防盗措施。

10.作好消毒隔离工作，注意自身防护，防止传染病发生。

11.实验室要把安全知识、安全制度、操作规程等列为实验教学的内

容之一，对新进实验室的人员（包括外协人员）必须先经过安全教育，在掌握了安全操作技能和具有自我保护能力后，才能动手操作。

实习和进修人员必须在带教人员的指导下按操作规程进行实验，危险性的实验必须有安全防护措施，需要有人监护。

12.实验室发生事故时，工作人员应积极采取应急措施，及时报告实

验室负责人和科主任。

造成轻伤以上的事故或被盗、水灾、火灾、爆炸、中毒等严重的安全事故要立即抢救，保护事故现场，并立即逐级报告科主任、保卫等有关部门和医院主管领导，不得隐瞒不报或拖延上报。

13.对于一贯遵纪守法，保证设备安全运行及文明操作实验中有显著

成绩者；发现重大事故隐患，积极采取措施补救，排除险情，转危为安者；发生事故时，不顾个人安危，奋力抢救生命和国家财产等情况者，给予表彰和奖励。

实验室废物处置管理规定

一.医院垃圾分类：

㈠生活垃圾：

包括废纸、一次性生活及办公用品、以及其他未被病人体液、试剂以及药物等污染的物品。

用黑色垃圾袋装。

㈡医疗废物：

包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物五类，用黄色垃圾袋装。

其中：

1.感染性废物：

⑴被病人血液、体液、排泄物污染的物品如棉球、棉签、纱布、一次性医疗用品与器械、废弃的被服等；⑵隔离传染病人或疑似传染病人产生的生活垃圾；⑶病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液；⑷各种废弃的医学标本；⑸废弃的血液、血清；⑹使用后的一次性医疗用品与器械。

2.病理性废物：

⑴废弃的人体组织和器官；⑵医学实验动物的组织、尸体；⑶病理切片废弃的人体组织、病理切片。

3.损伤性废物：

⑴医用针头、缝合针；⑵各类医用锐器；⑶载玻片、玻璃试管、安瓶等。

4.药物性废物：

⑴废弃的一般性药品；⑵废弃的细胞毒性药品和遗传毒性药品；⑶废弃的疫苗、血液制品等。

5.化学性废物：

⑴实验室废弃的化学试剂；⑵废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂；⑶废弃的汞血压计、汞温度计。

㈢放射性废物：

用红色垃圾袋。

二.检验科工作人员将产生医疗垃圾按照上述标准分类放置，由总务科派专人收集并登记，专人按照规定时间和路线运送至医疗废物贮存池贮存，并隔天交由深圳市危险废物处理站处置。

三.有效氯消毒剂：

500mg/片，检验科常用消毒浓度为1500mg/L,应用3片配置1L,并用检测试纸定期检测。

四.本科室医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在科内进行化学消毒或压力蒸汽灭菌，然后按感染性废物收集处理。

五.全自动仪器下排液经消毒处理后方可排入污水处理系统。

六.废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、唾液、胃液、肠液、关节腔液等每100mL加漂白粉5g或二氯异氰尿酸钠2g，搅匀后作用2h-4h倒入厕所或粪池内；痰、脓、血、粪（包括动物粪便）及其它固形标本，焚烧或加2倍量漂白粉溶液或二氯异氰尿酸钠溶液，拌匀后作用2h-4h；若为肝炎或结核病者则作用时间应延长至6h后倒入厕所或化粪池。

差错事故登记制度

1.严格执行检验工作查对制度，包括：

采集，收集标本、化验单的科别、床号、姓名、检验目的、检验标本的质量和量；检验时的项目、所用的试剂、编号；检验结束时的检验结果、登记；发报告时的科别、病房等。

2.要做过细的工作，严防检验标本丢失或损坏，尤其是脑脊液、心包液、骨髓、胸腹水液等重要标本，收到后应立即登记并检验，防止漏检、错检；生化、免疫检验标本验后应保留24小时，输血标本应保留七天以上；防止在工作中，特别是离心沉淀时损坏标本；防止仪器错用、试剂错配、错用及计算错误；防止定错或错报血型及交叉配合试验等等。

3.严格执行检验标本接收制度。

病区送检的检验标本和化验单应经检验科有关人员验收、签名，发现有不合要求的标本或与化验单不符的标本应当即退回，并要求重送。

4.发现差错应及时向专业组长及科主任报告，力求妥善处理，并登记入册。

发现严重差错或医疗事故后，立即组织抢救，并报告医务科、院领导，对重大事故，应做好善后工作。

5.对已发生的差错事故，科主任应视不同情况对有关人员进行批评教育或行政处分，情节严重的严肃处理。

6.科主任及专业组长加强对差错事故的防范管理及对检验人员的安全医疗教育，经常检查、分析，发现隐患及时解决。

实验室环境设施要求

1.实验室位于医院的适宜位置或楼层，便于病人识别、前往，便于与相关医护人员协调工作。

2.夜间急诊处设发光指示。

3.实验室应设等候区域，配备一定的服务设施，尽量使病人感到舒适和安慰。

4.实验室设采样区域和采样窗口，应使病人感到舒适和安全。

5.实验室应设无障碍通道或特殊操作区域，便于为有特殊要求的人士服务。

6.实验室的工作区和生活区分开。

7.各实验室空间宽敞、照明充足；有后备能源系统，停电时可支持实验室工作20分钟以上；有完善的供排水系统，有蓄水装置，可供停水时使用1小时以上；有通风装置。

8.各实验室设置洗手池，为感应式水龙头，位置在靠近出口处；洗手池处同时设洗手消毒液。

9.实验室配备消防设施（灭火器、黄沙箱等），做到定期检查，保证使用。

10.各实验室根据工作需要配备电脑，安装LIS系统，科内联网。

11.各实验室配备空调装置，温度控制在10-30℃，相对湿度控制在40-70%。

12.实验室保持清洁，仪器有防尘罩。

有要求的实验室噪音应不大于70分贝。

13.实验室有仪器、设备的区域应防电磁干扰，防辐射，防震动；仪器设备布局要合理、整齐，便于操作；仪器设备摆放在坚固防震的台面上，保持平稳状态，正常使用下不得随意挪动，如有搬动，应重新校验其准确度，以确保检测的有效性，精密仪器均应配备稳压电源，保证仪器分析的要求。

14.实验室内不同的实验区域应分开，并有明显标识；防止交叉污染。

15.实验台表面防水，耐酸碱、耐有机溶剂、耐热，耐用于消毒的相关化学物质。

实验室地面为防滑地砖，易于清洁。

16.实验室中的家具牢固，各种家具和设备之间保持一定间隙，以易于清洁。

实验室使用的椅子及其它器具，表面易于清洁或覆盖易于清洗的非织物。

17.各实验室设臭氧消毒装置，每日定时自动启动；有要求的实验室同时设紫外消毒灯。

18.各实验室有专门放置废弃物的容器，各类废弃物容器有不同标识；废弃物每日暂时集中在清洁间，按医院规定运送和处理。

19.有特殊管理规定的实验室如微生物室、按其相应要求进行设计、布局。

20.无菌室有良好的防菌、防尘和灭菌措施和合理的环境布局。

21.综合室有专门的文件柜进行文件、资料、档案等的保管，保证安全、保密。

22.未能领用完的消耗性材料保存在仓库中，防尘防潮。

23.危险物品的存放有特定区域，遵守《实验室危险物品管理规定》。

试剂管理制度

1.检验科所用试剂均执行投标采购的原则。

要求试剂质量要合格，有三证；购买试剂时要注意生产日期和失效日期；为了保证试剂的质量，要有计划地进购，不得使用过期试剂。

2.试剂的存放要严格按照要求做，以免储存不当造成试剂的失效。

3.如发现试剂变质和有质量问题，迅速查找原因。

为了