赣州人力资源和社会保障局.docx
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赣州人力资源和社会保障局
赣州市人力资源和社会保障局
赣州市扶贫和移民办公室
文件
赣州市卫生和计划生育委员会
赣州市财政局
赣州市民政局
赣州保监分局
赣市人社发〔2017〕7号
关于印发《关于建立城乡贫困人口疾病
医疗补充保险制度的实施方案》的通知
各县(市、区)人社局、扶贫和移民办、卫计委、财政局、民政局:
按照中央、省、市脱贫攻坚及实施健康扶贫工程的决策部署,市人社局、扶贫和移民办、卫计委、财政局、民政局、赣州保监分局共同制定了《关于建立城乡贫困人口疾病医疗补充保险制度的实施方案》。
现将实施方案印发给你们,请各地结合实际,抓好贯彻落实。
赣州市人力资源和社会保障局赣州市扶贫和移民办公室
赣州市卫生和计划生育委员会赣州市财政局
赣州市民政局赣州保监分局
2017年3月15日
(此件主动公开)
关于建立城乡贫困人口
疾病医疗补充保险制度的实施方案
为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府打赢脱贫攻坚战的重大战略决策,遵照省第十四次党代会关于大力推进健康扶贫的重要精神,根据《江西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(赣府发﹝2016﹞28号)、《江西省人民政府办公厅关于印发江西省健康扶贫工程实施方案的通知》(赣府厅字﹝2016﹞107号)、《关于印发<关于建立农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度的工作方案(试行)>的通知》(赣扶移字﹝2016﹞37号)明确的政策要求,针对“因病致贫、因病返贫”这一制约脱贫攻坚的最大症结,本着完善医疗保障、兜住脱贫底线的工作原则,结合我市实际,特制定本实施方案。
一、总体要求
城乡贫困人口疾病医疗补充保险是为确保实现脱贫攻坚战略目标、在现有城乡居民基本医保及大病保险(含二次补偿,下同)普惠制度基础上、对城乡贫困人口给予补充性医疗保障的特惠政策,必须坚持精准扶贫、精准脱贫基本方略,将其作为实施健康扶贫工程、完成脱贫攻坚政治任务的超常举措;必须完善脱贫攻坚医疗保障兜底机制,进一步织密城乡贫困人口疾病医疗补充保险与城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助相互融合,互为补充的健康扶贫医疗保障网;必须着力解决“因病致贫、因病返贫”突出问题,让城乡疾病贫困患者得到及时有效救治,自己负担的医疗费用大幅减轻,提升医疗保障水平为城乡贫困人口同步迈入全面小康提供健康扶贫医疗保障。
二、实施对象
城乡贫困人口疾病医疗补充保险的实施对象为各地通过精准识别并建档立卡的贫困人口和未进入贫困户建档立卡系统的城乡最低生活保障对象、特困人员、孤儿(以下统称城乡贫困人口),按照确保精准度和实现全覆盖的要求给予医疗兜底保障。
三、保障时限
城乡贫困人口疾病医疗补充保险原则上按年度整年投保,保险时间为当年1月1日至12月31日。
城乡贫困人口疾病医疗补充保险费用报销受理截止时间原则上不超过投保年度次年的3月31日,逾期不受理。
城乡贫困人口疾病医疗补充保险从2017年起执行。
四、筹资安排
(一)筹资组织。
城乡贫困人口疾病医疗补充保险由政府统一投保,保险筹资按全市统一的政策要求,市、县两级政府统筹组织筹资,市、县级政府落实。
(二)筹资标准。
2017年城乡贫困人口疾病医疗补充保险筹资标准为每人120元,市、县财政按2:
8比例负担。
以后年度原则上按此标准筹资,也可根据上年度该项保险业务实施绩效及当年城乡贫困人口人数,对筹资标准进行必要的调整。
(三)筹资来源。
各县(市、区)政府为城乡贫困人口购买城乡贫困人口疾病医疗补充保险的资金与参加城乡居民基本医疗保险个人缴费的资金,一并由政府全额承担。
涉农资金整合县所需资金由县级政府通过统筹财政涉农扶贫资金予以安排。
五、保障政策
(一)保障内容。
城乡贫困人口疾病患者的住院和相关部门认定的门诊特殊慢性病医疗费用(具体病种见《江西省人力资源和社会保障厅关于做好城乡居民基本医疗保险门诊保障工作的通知》赣人社发﹝2016﹞49号文),经城乡居民基本医保或城乡居民基本医保、大病保险补偿后需个人负担的费用,由城乡贫困人口疾病医疗补充保险按政策规定给予报销补偿。
普通门诊费用不纳入城乡贫困人口疾病医疗补充保险报销补偿范围。
(二)保障水平。
城乡贫困人口疾病医疗补充保险报销补偿不设起付线,个人负担费用按年封顶线25万元报销补偿。
即:
城乡居民基本医保年封顶线10万元,大病保险年封顶线25万元,城乡贫困人口疾病医疗补充保险年封顶线25万元,以上三项报销补偿叠加后,年封顶线最高可达60万元。
其中城乡居民基本医保、大病保险报销补偿的医疗费用,按全市城乡居民报销补偿的统一政策规定执行;城乡贫困人口疾病医疗补充保险报销补偿的医疗费用,按以下政策规定执行:
1、城乡贫困人口疾病医疗补充保险在基本医疗保险目录内的医疗费用报销补偿。
参保城乡贫困人口医疗费用,按现行城乡居民基本医保或城乡居民基本医保、大病保险补偿后报销补偿后,需个人自负的目录内医疗费用,由城乡贫困人口疾病医疗补充保险报销补偿90%,个人负担10%。
2、城乡贫困人口疾病医疗补充保险在基本医疗保险目录外医疗费用的报销补偿。
参保城乡贫困人口医疗费用中需个人全额负担的目录外医疗费用,对属县级以上综合医院认定的、该疾病治疗必需的、医保目录内无法替代的药品和医疗耗材费用,由城乡贫困人口疾病医疗补充保险报销补偿75%,市内定点医疗机构负担5%,个人负担20%;市内非定点医疗机构和市外医疗机构就诊则由个人负担25%。
根据《江西省人力资源和社会保障厅关于做好城乡居民大病保险整合工作的通知》(赣人社〔2016〕50号)有关“补助大病保险住院门槛费”的规定,大病保险两个起付线各降50%,即贫困人口享受城乡居民基本医疗保险支付限额5万元以上政策范围内的医药费纳入大病保险基金按规定支付待遇,贫困人口享受城乡居民基本医疗保险报销后个人负担部分医药费纳入大病保险二次补偿待遇,二次补偿起付标准降为6000元。
城乡贫困人口疾病患者根据住院和相关部门认定的门诊特殊慢性病医疗费用实际发生的情况,按以下顺序报帐:
一是按现行政策既没有进入大病保险也没有进入二次补偿的:
城乡居民基本医疗保险、疾病医疗补充保险、医疗救助;二是按现行政策进了大病保险,但没有进入二次补偿的:
城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病医疗补充保险、医疗救助;三是按现行政策没有进入了大病保险,但进入二次补偿的:
城乡居民基本医疗保险、城乡居民二次补偿、疾病医疗补充保险、医疗救助;四是按现行政策进入了大病保险同时也进入了二次补偿的:
城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险(含二次补偿)、疾病医疗补充保险、医疗救助。
医疗救助按《赣州市人民政府办公厅转发市民政局等部门关于加强和完善医疗救助制度实施方案的通知》(赣市府办字〔2016〕148号)文件执行。
(三)政策衔接。
各地要扎实做好城乡贫困人口疾病医疗补充保险与健康扶贫医疗保障其他各项政策的融合衔接,建立健全医保机构、保险机构、定点医疗机构与扶贫、民政部门之间的政策互补、工作互动、信息互联机制,协力筑牢城乡居民基本医保、大病保险、疾病医疗补充保险、医疗救助四道政策防线,最大限度遏制和解决“因病致贫、因病返贫”的突出问题。
要实现全市城乡贫困人口享受城乡居民基本医保、大病保险、疾病医疗补充保险、医疗救助四道医疗保障线“一卡通”同步结算。
城乡贫困人口在市内定点医疗机构通过刷医保IC卡享受四道医疗保障线“一卡通”同步结算待遇,进入城乡居民基本医保补偿后,根据发生住院和门诊特殊慢性病医疗费用的实际情况,即可享受到大病保险、或疾病医疗补充保险、或医疗救助待遇,每道医疗保障线都不能成为下一道医疗保障线的前置条件,其中纳入大病保险支付范围的二次补偿待遇也不能成为每道医疗保障线的前置条件。
六、实施方式
(一)购买保险服务。
城乡贫困人口疾病医疗补充保险由市统一招标,择优选定本地承保的保险机构,保险服务合同由县(市、区)与中标保险机构签订。
承保城乡贫困人口疾病医疗补充保险与承保城乡居民大病保险的保险机构原则上应相一致,方便贫困患者报销各类医疗保障救助费用,提高医疗保险服务效率。
(二)规范保险业务。
承保城乡贫困人口疾病医疗补充保险的保险机构,必须具备医保政策规定的准入条件,具有大病保险的经营资质。
投保方与承保方要签订城乡贫困人口疾病医疗补充保险合同。
合同一经签订,双方共同按合同约定执行。
合作期限原则上不低于三年,保险合同可一年一签。
因违反合同约定或发生其他严重损害参保对象权益的情况,双方可提前终止或解除合作,并按签订合同依法追究违约责任。
(三)严格资金管理。
购买城乡贫困人口疾病医疗补充保险的资金在合同生效一个月内,由县(市、区)政府向承保保险机构一次性缴纳,并提供参保城乡贫困人员名单及相关信息。
县(市、区)政府要严格执行财会制度,加强筹资管理,设立专账、专项核算。
保险机构对保险资金要专户存储、单独核算,确保资金安全,及时支付保险补偿,并做好与县(市、区)政府的保险补偿支付费用年度结算。
保险资金除向参保人员支付补偿费用和保险业务运营费用外,不得发生其他任何支出。
运营费用列支主要是人力成本、查勘费、宣传费、硬件配置和信息系统维护费等,且列支不得高于当年保险资金的3%。
(四)实行风险共担。
城乡贫困人口疾病医疗补充保险资金的使用,坚持年度收支平衡、保本微利、政策激励、持续发展的原则,合理处置超额结余及政策性亏损。
年度保险费收入减去年度补偿款和运营费用后的结余,政府将结余部分的20%奖励给承保保险机构,但最高奖励额度不超过当年县(市、区)该项保险费收入的2%,其余部分滚存充实下一年度保费。
对出现政策性和不可抗拒力的亏损,对承保保险机构实行尽职免责政策,亏损由县(市、区)政府与承保保险机构各负担50%。
(五)优化服务流程。
结合实行市、县内定点医疗机构贫困患者先诊疗后付费制度,由承保保险机构在汇集相关部门保障政策和对象等信息数据的基础上,在定点医疗机构设立综合服务窗口,为贫困患者提供医疗费用结算补偿“一站式”服务,让其疾病医疗补充保险报销补偿与城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助一起,得到一次性信息交换和即时办结,贫困患者只需负担自付费用。
对在市、县内非定点医疗机构和市外医疗机构贫困患者医疗费用的报销补偿,保险机构应在当地医保局(或各地综合服务中心)设立服务窗口,为贫困患者提供医疗费用结算补偿“一站式”服务,分别按本地7个工作日、异地15个工作日内完成查勘、核实、结算及支付工作,特殊情况的可延长5个工作日,报销补偿资金以转帐方式汇入贫困患者个人“惠农一卡(折)通”。
七、工作措施
(一)加强组织领导。
各地党委、政府要按照中央《脱贫攻坚责任制实施办法》的要求,切实履行好建立和实施城乡贫困人口疾病医疗补充保险制度的主体责任,将其作为打赢脱贫攻坚战的重大举措,列入实施健康扶贫工程的重要任务,纳入健康扶贫工作领导小组的重点工作,周密制订细则,抓紧建立制度,扎实抓好筹资落实、政策实施、问题排解和督查推进,让城乡贫困人口精准脱贫有实实在在的兜底医疗保障获得感。
(二)落实部门职责。
各地扶贫、人社、卫计、财政、民政、保监部门要强化脱贫攻坚的政治担当,在本级扶贫开发领导小组统一领导下,构建落实“责任清晰、各负其责、合力攻坚”的责任体系。
扶贫部门要抓好核实核准建档立卡贫困人口,向人社部门和相关保险机构、定点医疗机构提供享受该项制度对象的准确信息,督促检查该项制度精准扶贫的成效;人社部门要将城乡贫困人口疾病医疗补充保险制度协同衔接纳入城乡居民基本医疗保险制度整合推进工作范围,提供基本医保、大病保险结算数据信息,为进一步实施城乡贫困人口疾病医疗补充保险报销提供结算数据支持;卫计部门要督促各级定点医疗机构配合相关部门做好城乡贫困人口疾病医疗补充保险的费用结算工作;财政部门要落实统筹整合涉农扶贫资金、财政专项扶贫资金对实施该项制度的保险筹资支持,做好保险筹资使用的监管与清算;民政部门要抓好核实城乡最低生活保障对象、特困人员、孤儿,向人社部门和相关保险机构、定点医疗机构提供享受该项制度对象的准确信息,落实对城乡贫困人口的医疗救助政策;保监部门要组织保险机构积极承保该项保险业务,审查保险机构从业资格,监督保险业务的开展及服务质量,加强市场行为监管,查处保险机构不正当竞争行为和其他违法违规行为。
(三)强化考核监管。
整合城乡居民医保及贫困人口四道医疗保障线工作将纳入对各县(市、区)年度科学发展综合考评内容。
各地要将实施城乡贫困人口疾病医疗补充保险制度的成效,作为考核实施脱贫攻坚战略的重要内容,纳入评估实施健康扶贫工程考核体系的重要指标,由市级每年考核一次,并作为奖惩保险机构及是否续签合同的重要依据。
提高信息化管理水平,及时跟踪监测、通报和反馈工作进展情况。
加强保险资金使用和补偿支付的审计,强化政策实施的监督力度。
完善公开透明的监督机制,将筹资标准、保障水平、结算补偿、支付流程以及保费资金年度收支情况等向群众和社会公开,广泛接受监督。
同时,各地要通过日常抽查、开辟投诉受理渠道等多种方式,督促保险机构按合同要求提高保险服务质量和水平,维护参保人员信息安全,对违法违约行为及时查处;督促定点医疗机构推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革,规范医疗服务行为,确保医疗服务质量,控制医疗费用不合理增长。
承保机构要严格执行文件规定,不得设立补偿起付线,如发现承保机构存在违规行为,将收回运营费用,并取消其承办该项保险业务资格。
(四)鼓励探索创新。
各地要瞄准脱贫攻坚目标,立足本地实际,及时总结实施城乡贫困人口疾病医疗补充保险制度的成功经验,认真研究解决遇到的问题,因地制宜探索创新有利于防范“因病致贫、因病返贫”更加有效的形式和途径,充分发挥健康扶贫医疗保障对实现城乡贫困人口精准脱贫的政策效应。
(五)深入宣传政策。
各地要充分利用各种新闻媒体、现代信息传播手段和政策宣传册、村级政务公开栏等,广泛宣传和解读城乡贫困人口疾病医疗补充保险政策,让所有贫困人口深入知晓政策内容、知道享受政策,增强其战胜病魔、努力脱贫的信心。
要积极营造浓厚氛围,大力宣传实施成效,增强精准扶贫医疗保障惠民政策的影响力和感召力,充分展示党和政府不忘初心、心系民生的光辉形象。
抄送:
省人社厅、省扶贫和移民办、省卫计委、省财政厅、民政厅、江西保监局。
赣州市人力资源和社会保障局2017年3月15日印发
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