第三章常见症状评估.docx
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第三章常见症状评估
教案
系部:
教研室
课程名称
健康评估
学时
层次、专业
英护
授课方式
多媒体
授课教师
潘晓
专业技术职务
授课章节
第三章常见症状评估
教学目标
1.掌握常见症状的临床表现和护理评估要点。
2.熟悉常见症状的相关护理诊断。
3.了解常见症状的病因、发病机制。
4.具有敏锐的观察能力和分析问题、解决问题的能力。
主要内容
第三章常见症状评估
第一节发热
第二节咳嗽与咳痰
第三节呼吸困难
第四节发绀
第五节咯血
第六节呕血与便血
第七节疼痛
第八节水肿
第九节恶心与呕吐
第十节腹泻与便秘
第十一节黄疸
第十二节心悸
第十三节惊厥
第十四节意识障碍
教学重点
与难点
重点:
常见症状的临床表现和护理评估要点
难点:
常见症状发病机制
教学方法
多媒体教学、案例导入、启发讨论式、情境教学
使用教具
多媒体
基本教材
参考书目
基本教材:
《健康评估》刘潮临等主编,高等教育出版社
参考书目:
《健康评估》刘成玉等主编,人民卫生出版社
《护理评估》吴光煜等主编,北京医科大学出版社
《健康评估》朱建宏等主编,高等教育出版社
课后小结
教学反思
通过本章学习让同学们从护理角度系统理解常见症状的概念、病因、发病机制、临床表现,在进行护理评估时,掌握护理评估要点,对该症状作出正确的分析,提出相关护理诊断。
课后作业
1.复习本章重点内容。
2.完成本章课后能力检测。
教学内容
情景导入
患者王某,男性,57岁,某公司经理。
有发作性心前区疼痛史2年,每次发作与过度劳累、紧张、饱餐有关,发作时疼痛经休息3-5分钟后可以缓解,因平日工作较忙,未就诊检查治疗。
近1周因工作非常忙碌,每天睡眠仅仅4小时,一日三餐不规律,大小便正常。
2小时前,患者因资金短缺问题着急而发生持续性心前区压榨性疼痛,面色苍白,出冷汗,烦躁不安,有濒死感,呼120送急诊。
起病以来,精神差,睡眠一般,二便通畅。
既往体健,无药物和食物过敏史,否认手术、外伤、输血史。
个人史:
生于原籍,居住条件可,否认疫水接触史,无吸烟史。
婚育史:
适龄结婚,育有一子,其子及配偶皆体健。
家族史:
否认家族相关病史及其他遗传病史。
体格检查:
体温37℃,脉搏104次/分,呼吸22次/分,血压85/60mmHg。
发育正常,营养良好,身高175cm,体重80kg,神志清楚,查体合作,肺部听诊呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。
心脏听诊心尖部心音低钝,心率104次/分。
心电图示ST段压低0.1mV,T波低平。
工作任务
1.根据上述病例此病人有什么主要症状?
2.如何对主要症状进行评估?
3.提出相关护理诊断。
第一节发热
案例引导:
患者,男性,63岁,发热、咳嗽5天。
于5天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。
无胸痛,无痰中带血,无咽痛。
门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在38℃到40℃之间波动。
体检:
T:
38.9℃,无皮疹,浅表淋巴结不大,咽无充血,扁桃体不大,左上肺叩诊呈浊音,语颤增强,可闻及湿啰音。
问题:
1.该患者发热的病因是什么?
属于何种热型?
2.如何对该患者的发热进行护理评估?
3.发热常见的护理诊断有哪些?
【概述】
发热是指任何原因引起体温调节中枢功能紊乱,产热增多和/或散热减少,体温升高超出正常范围。
根据体温上升的程度分为:
低热,中等发热,高热,超高热。
常见热型:
稽留热,弛张热,间歇热,回归热,波状热,不规则热。
【护理评估】
1.健康史
2.身体状况
(1)体温上升期:
产热大于散热,体温上升。
皮肤血管收缩,皮温下降,皮肤苍白,冷感受器兴奋,畏寒。
依照体温上升缓急可分为骤升型和缓升型。
(2)高热期:
产热和散热过程在较高水平上保持相对平衡。
皮肤血管扩张,皮温上升,皮肤潮红,热感受器兴奋,灼热。
(3)体温下降期:
散热大于产热,体温随病因消除而降至正常水平。
皮肤血管扩张,汗、皮肤潮湿。
依照体温上升缓急可分为骤降和渐降。
3.心理-社会状况
4.辅助检查
(1)血常规
(2)尿常规
【治疗要点】
(1)首先要诊断发热诱因,确定采取物理法或抗生素、药物等进行及时降温。
(2)密切观察患者生命体征、瞳孔及意识状态、皮肤、口腔黏膜及尿量改变。
(3)密切观察高热对机体重要脏器的影响及程度。
(4)体温下降期的病人,注意观察有无大汗及脱水的表现。
(5)长期发热者注意有无食欲减退及体重下降。
(6)还需注意患者的精神状况、心理反应、睡眠情况等。
【常见护理诊断/问题】
1.体温过高与病原体感染、体温调节中枢功能障碍等有关。
2.体液不足与体温下降时出汗过多和(或)摄入液体量不足有关。
3.营养失调:
低于机体需求量与长期发热代谢率增高及营养物质摄人不足有关。
4.口腔黏膜受损与发热所致口腔黏膜干燥有关。
5.潜在并发症惊厥、意识障碍。
第二节咳嗽与咳痰
【概述】
咳嗽能有效地清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物,是人体的一种防御性反射动作。
但长期、频繁而剧烈的咳嗽不仅消耗体力,影响工作和休息,而且可加重心脏负担,甚至诱发气胸和促进肺气肿的形成。
咳痰是将呼吸道内的病理性分泌物通过咳嗽动作经口腔排出的病态现象。
【护理评估】
1.健康史
2.身体状况
(1))咳嗽的性质:
咳嗽无痰或痰量极少,称为干性咳嗽;常见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、支气管异物、胸膜疾病等。
咳嗽伴有痰液,称为湿性咳嗽,常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核等。
(2)咳嗽的音色:
咳嗽无力或声音低微见于极度衰弱、声带麻痹;咳嗽声音嘶哑见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌等;犬吠样咳嗽多见于会厌、喉部疾病或气管受压;金属声样咳嗽见于纵隔肿瘤、支气管肺癌、主动脉瘤压迫气管时,刺激性呛咳多见于肺癌、肺结核早期。
(3)咳嗽的发生时间与节律:
突然出现咳嗽见于吸入刺激性气体所致的急性呼吸道疾病;发作性咳嗽可见于百日咳、支气管哮喘等;清晨咳嗽加剧见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿等;夜间咳嗽明显见于肺结核、左心衰等。
(4)痰液的性状和痰量:
急性呼吸道炎症时痰量较少,而化脓性感染如支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多,呈脓性痰,静置后出现分层现象:
上层为泡沫,中层为浆液或浆液脓性、底层为坏死组织碎屑。
粘液性痰见于慢性支气管炎、支气管哮喘等;浆液性痰见于肺水肿;血性痰多见于支气管扩张症、肺结核、支气管肺癌。
铁锈色痰提示肺炎球菌性肺炎;粉红色泡沫痰提示急性肺水肿;恶臭痰提示厌氧菌感染。
3.心理-社会状况
4.辅助检查
(1)血液检查
(2)痰液检查
(3)胸部X线及CT检查
(4)支气管镜检查与胸腔镜检查
(5)胸部B超检查与肺功能检测
5.治疗要点
(1)密切观察病人咳嗽的性质、音色、程度、频率、发生时间与持续时间,有无明显诱因,咳嗽与环境、气候、季节、体位的关系。
如急性上呼吸道感染多在气候突变时受凉后出现干咳;慢性支气管炎多于晨间起床时咳嗽较重,白天较轻、睡眠时有阵咳或排痰,寒冷季节加剧,气候暖和时缓解;支气管扩张症或肺脓肿的咳嗽与体位改变有明显关系。
(2)密切观察病人痰液的性质、颜色、气味、粘稠度及痰量。
病人的痰液是否容易咳出,体位对痰液的排出有何影响;收集的痰液静置后是否出现 分层现象。
痰液增减可反映病情进展,痰量增加提示病情加重,痰量减少提示病情好转,痰量骤减而体温升高,则可能为排痰不畅。
(3)密切观察病人有无长期剧烈、频繁咳嗽所致的头痛、疲劳、食欲减退、胸腹疼痛、睡眠不佳、精神萎靡、情绪不稳定、眼睑浮肿、尿失禁等;注意病人生命体征的变化及胸部体征;剧咳者警惕自发性气胸、咯血、胸腹部手术伤口的开裂等;痰液不易咳出者有无肺部感染的发生和加重。
(4)服用止咳祛痰药物,使用促进排痰的护理措施。
【常见护理诊断/问题】
1.清理呼吸道无效与痰液黏稠或咳嗽无力或不能进行有效的咳嗽有关。
2.活动无耐力与长期频繁咳嗽或机体组织缺氧有关。
3..睡眠形态紊乱睡眠剥夺,与夜间频繁咳嗽有关。
4.知识缺乏缺乏对疾病发作的预防及吸烟有害健康方面的知识。
5.潜在并发症自发性气胸
第三节呼吸困难
【概述】
呼吸困难是指病人主观上感到空气不足、呼吸费力;客观表现为呼吸活动用力,呼吸频率、深度与节律异常。
严重者出现张口抬肩、鼻翼煸动、端坐呼吸、发绀,辅助呼吸肌也参与活动。
【护理评估】
1.健康史
2.身体状况
(1)肺源性呼吸困难
①吸气性呼吸困难:
常伴有干咳及高调的吸气性喉鸣音。
②呼气性呼吸困难:
临床特点为呼气费力,呼气时间明显延长而缓慢,常伴哮鸣音。
③混合性呼吸困难:
临床特点为吸气与呼气均感费力,呼吸浅快,常伴呼吸音减弱或消失,可有病理性呼吸音。
(2)心源性呼吸困难
①劳力性呼吸困难:
在体力活动时发生或加重,休息时缓解或啰音消失。
②夜间阵发性呼吸困难:
常发生在夜间,病人于熟睡中突感胸闷、憋气惊醒,被迫坐起,惊恐不安,伴咳嗽、呼吸深快,轻者数分钟或数十分钟后症状逐渐缓解,重者出现气喘、发绀、大汗、咳粉红色泡沫样痰、两肺湿性啰音和哮鸣音。
③端坐呼吸:
常为严重心功能不全的表现之一。
病人平卧时有明显呼吸困难,坐位时减轻,常迫使其采取半坐或端坐位呼吸。
(3)中毒性呼吸困难
①代谢性酸中毒:
血中酸性代谢产物强烈刺激呼吸中枢引起深长规则的呼吸,常伴有鼾音。
②急性感染:
因体温升高和毒血症的影响,刺激呼吸中枢使呼吸加快。
③吗啡及巴比妥类等药物可抑制呼吸中枢:
呼吸浅慢,且常有呼吸节律异常。
(4)血源性呼吸困难:
主要由于红细胞携氧量减少,血氧含量降低致呼吸加速,同时心率加快。
(5)神经精神性呼吸困难
①颅脑疾病:
常因颅内压增高和供血减少刺激呼吸中枢,使呼吸变慢变浅,常伴有呼吸节律异常。
②癔症:
常因心理因素影响导致呼吸浅快,呼吸可达60~100次/分,可伴有肢体麻木、手足搐搦。
3.心理-社会状况
4.辅助检查
(1)血液检查
(2)动脉血氧饱和度(SaO2)测定
(3)胸部X线检查
(4)支气管造影
(5)心电图检查
(6)肺功能检测
(7)支气管镜检查
5.治疗要点
(1)依据病人发病特征判断是否给氧治疗,给氧的方式、浓度、流量、时间及疗效;使用支气管扩张剂后呼吸困难是否能缓解等。
(2)查看病人的职业、年龄;以往有无呼吸困难发作史;有无心血管疾病、肺和胸膜疾病、内分泌代谢性疾病病史,有无感染、贫血、颅脑外伤史;有无刺激性气体、过敏源接触史;有无饮食异常、药物及毒物摄入史;有无过度劳累、情绪紧张或激动等。
(3)密切观察病人呼吸的频率、节律和深度,脉搏、血压;意识状况;面容与表情;营养状况;体位;皮肤粘膜有无水肿、发绀;颈静脉充盈程度等。
有无“三凹征”、肺部湿啰音或哮鸣音;有无心律失常、心脏杂音等。
询问病人入睡的方式,观察病人睡眠的时间、质量,是否需要辅助睡眠的措施。
病人是否有疲乏、情绪紧张、焦虑或甚至有恐惧、惊慌、濒死感等心理反应。
【常见护理诊断/问题】
1.气体交换受损与肺气肿引起肺顺应性降低、呼吸肌衰竭、气道分泌物过多,不能维持自主呼吸有关与心肺功能不全所致肺淤血有关。
2.低效性呼吸形态与肺扩展能力下降有关,与心肺功能不全缺氧有关,与有效呼吸面积减少有关。
与肺部疾病所致肺通气、肺换气、肺泡弥散功能障碍有关。
3.清理呼吸道无效与痰液黏稠或咳嗽无力或不能进行有效的咳嗽有关。
4.活动无耐力与呼吸困难致机体缺氧有关。
5.语言沟通障碍与脑组织缺氧、二氧化碳潴留致神志不清有关;与气管插管或气管切开导致语言表达困难有关。
6.营养失调,低于机体需要量与心肺功能不全机体缺氧、胃肠道淤血而致食欲下降有关。
7.恐惧与严重呼吸困难的心理变化有关。
第四节发绀
【概述】
发绀是指血液中还原血红蛋白增高或血液中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤、粘膜呈青紫的状态。
发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位,如口唇、鼻尖、颊部、甲床等处较为明显。
【护理评估】
1.健康史
2.身体状况
(1)血液中还原血红蛋白增高
①中心性发绀:
由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。
临床特点为全身性发绀,除四肢末梢及颜面部(口唇、鼻尖、颊部、耳垂)外,躯干皮肤和粘膜(包括舌及口腔粘膜)也可见发绀,且发绀部位皮肤温暖,局部加温或按摩发绀不消失。
②周围性发绀:
由于周围循环血流障碍所致。
临床特点为发绀常出现于肢体末梢与下垂部位,如肢端、耳垂、鼻尖等,发绀部位皮肤发凉,若加温或按摩使之温暖后,发绀即可减轻或消失。
③混合性发绀:
中心性发绀与周围性发绀同时并存,常见于全心衰竭。
(2)异常血红蛋白血症
①高铁血红蛋白血症:
临床特点是发绀急骤出现,暂时性、病情危重,氧疗青紫不退,抽出的静脉血呈深棕色,暴露于空气中也不能转变为鲜红色,若静脉注射亚甲蓝、硫代硫酸钠或大剂量维生素C,均可使紫绀消退。
②硫化血红蛋白血症:
临床特点是持续时间长,可达数月或更长时间,患者血液呈蓝褐色。
3.心理-社会状况
4.辅助检查
(1)血液检查
(2)动脉血氧饱和度(SaO2)测定
(3)胸部X线及CT检查
(4)血气分析
(5)心电图检查
(6)肺功能检测
(7)支气管镜检查
5.治疗要点
(1)青紫仅限于四肢末端、耳轮、鼻尖等体温较低部位的周围性发绀,保暖后即可改善。
(2)婴幼儿全身性发绀伴有呼吸困难者,应考虑有羊水吸入,奶或呕吐物呛入,并立即用吸管将其吸出,并给氧。
疑有肺炎者给予抗生素治疗。
(3)未成熟儿出现全身性发绀,怀疑肺不张及呼吸窘迫综合征者,应正压给氧,并进一步明确诊断。
(4)手术产儿出现发绀并呼吸困难或抽搐等,应考虑有颅内出血并作相应处理。
(5)全身性发绀并有心脏阳性体征者,应进一步除外先天性心脏畸形、膈疝或气管食管瘘等,与有关科室共同诊治。
【常见护理诊断/问题】
1.活动无耐力与心肺功能不全、氧的供需失衡有关。
2.气体交换受损与心肺功能不全所致肺淤血有关。
3.低效性呼吸型态与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关。
4.焦虑/恐惧与缺氧所致呼吸费力有关。
5.潜在并发症意识障碍
第五节咳血
【概述】
咯血是指喉及喉以下的呼吸道和肺组织出血经咳嗽由口腔排出。
包括大量出血、血痰、痰中带血。
【护理评估】
1.健康史
2.身体状况
(1)咯血量:
每日咯血量在100ml以内为小量咯血,可仅表现为痰中带血丝、血点或小血块;中等量咯血为每日咯血量在100~500ml之间,咯血前可有喉部发痒、胸闷、咳嗽等先兆症状;若每日咯血量达500ml以上,或一次咯血达300ml以上为大量咯血,病人常表现为咯满口血液或短时间内咯血不止,常伴呛咳、出冷汗、面色苍白、呼吸急促、脉搏增快、紧张不安和恐惧感。
(2)颜色和性状:
咯出的血液多为鲜红色,呈碱性,血中混有痰液和泡沫。
铁锈色痰主要见于肺炎球菌性肺炎;砖红色胶冻样血痰主要见于肺炎杆菌性肺炎;二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色;并发肺梗死时咳粘稠暗红色血痰。
(3)大咯血者因血液滞留在支气管或大量失血,可产生各种并发症,常见的有:
窒息,表现为大咯血过程中咯血突然减少或中止、胸闷、气憋、烦躁不安或极度紧张、恐惧、冷汗淋漓、面色青紫,重者出现意识障碍。
肺不张,咯血后出现呼吸困难、气急、胸闷、发绀、呼吸音减弱或消失。
继发感染,咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧,伴肺部干、湿啰音。
失血性休克,大咯血后出现烦躁不安,面色苍白、四肢厥冷、尿量减少、脉搏细速、血压下降等。
3.心理-社会状况
4.辅助检查
(1)血液检查
(2)痰液检查
(3)胸部X线及CT检查
(4)纤维支气管镜检查
(5)心电图检查
(6)肺功能检测
5.治疗要点
(1)体位保持镇静,不要惊慌,令患者取卧位,头偏向一侧,鼓励患者轻轻将血液咯出,以避免血液滞留于呼吸道内。
如已知病灶部位则取患侧卧位,以避免血液流入健侧肺内。
如不明出血部位时则取平卧位,头偏向一侧,防止窒息。
(2)镇静避免精神紧张,给予精神安慰,必要时可给少量镇静药,如口服安定。
(3)咳嗽剧烈者咳嗽剧烈的大咯血患者,可适量给予镇咳药,但一定要慎重,禁用剧烈的镇静止咳药,以免过度抑制咳嗽中枢,使血液淤积气道,引起窒息。
(4)观察病情密切观察患者的咯血量、呼吸、脉搏等情况,防止休克的发生。
(5)勿用力排便防止用力大便而加重咯血。
(6)保持呼吸道通畅如患者感胸闷、气短、喘憋,要帮助患者清除口鼻分泌物,保持室内空气流通,有条件时给予吸氧。
(7)窒息患者的抢救如若发生大咯血窒息,立即体位引流,取头低足高位(可将床尾抬高45度左右),或侧头拍背。
【常见护理诊断/问题】
1.有窒息的危险与大量咯血、咳嗽无力、意识障碍有关。
2.有循环血量不足的危险与大量咯血所致循环障碍有关。
3.有感染的危险与血液潴留在支气管有关。
4.焦虑与反复咯血久治不愈或对检查结果感到不安有关。
5.恐惧与大量咯血或咯血不止有关。
6.体液不足与大量咯血引起循环血量减少有关。
7.潜在并发症休克。
第六节呕血与便血
【概述】
呕血是指曲氏韧带以上消化器官,或胃空肠吻合术后的空肠发生急性出血,血液经口腔呕出。
呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。
上消化道出血者均有黑粪,但不一定有呕血。
便血是指消化道出血所致的大便带血或自肛门排出呈鲜红色或暗红色的全血便。
一般便血提示下消化道出血。
【护理评估】
1.健康史
2.身体状况
呕血:
(1)一般呕血均伴有黑粪,而黑粪者不一定有呕血。
(2)通常幽门以上部位出血常既有呕血又有黑粪,幽门以下部位出血可仅表现为黑粪。
(3)出血量大且速度快者,血液在胃肠道停留时间短,呕血呈鲜红色或血块,粪便可呈暗红色甚至鲜红色
出血量少且速度慢者血液在肠道停留时间长,呕血呈棕褐色咖啡渣样,粪便为黑色或柏油样。
(4)出血量少于500ml时,一般不引起全身症状或仅有头晕、乏力,血压、脉搏多无变化。
(5)出血量在800~1000ml时,可有眩晕、口渴、心悸、尿少、出冷汗,脉搏增快等急性失血的表现。
(6)出血量大于1000ml,则出现面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤厥冷、脉搏细速、血压下降、神志恍惚等失血性周围循环衰竭的表现。
休克时尿量减少,若补足血容量后仍少尿或无尿,应考虑并发急性肾衰竭。
(7)多数病人在出血后24h内发热,一般不超过38.50C,持续3~5天;
(8)因肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收;出血导致周围循环衰竭,可引起氮质血症;
(9)出血3~4h后,因组织液逐渐渗入血管内,使血液稀释,出现急性失血性贫血的血象。
便血:
(1)小肠出血时,因出血部位高,血液在肠道内停留时间较长,粪便可呈黑色或柏油样;
(2)右半结肠病变引起的血便多呈暗红色;左半结肠、直肠或肛门病变引起的便血多呈鲜红色。
(3)痔疮、肛裂或直肠肿瘤的出血,不与粪便混合,仅粘附在粪便表面,或于排便前后有鲜血滴下或喷出。
(4)急性出血坏死性肠炎排出洗肉水样便,且有特殊的腥臭味;
(5)急性细菌性痢疾和溃疡性结肠炎,血液与粪便混合呈粘液脓血样便;阿米巴痢疾粪便与血性粘液混合呈果酱样脓血便。
(6)短时间大量出血,可有急性失血性贫血及周围循环衰竭的表现,但临床少见。
出血速度缓慢,出血量较少时,表现为持续性或间断性肉眼可见的少量便血而无明显全身症状。
长期慢性失血,可出现乏力、头晕、耳鸣、心悸、气促等贫血症状。
3.心理-社会状况
4.辅助检查
呕血:
(1)鼻胃管抽吸液检查
(2)大便潜血测定
(3)急症内镜检查
(4)双重钡餐对比影
(5)选择性腹腔动脉造影
便血:
(1)常规血检查
(2)尿检查
(3)粪便检查
(4)结肠镜检查
(5)X线钡剂造影
(6)胶囊内镜或小肠镜检查
(7)生化检查
5.治疗要点
呕血:
(1)采用改变体位测量心率、血压、并观察症状和体征来估计出血量,停止出血。
(2)查看病人注意生命体征、精神和意识状况、周围循环状况。
有无紧张不安、焦虑、恐惧等情绪变化。
便血:
(1)注意查看病人便血的方式,粪便的颜色、量、气味及性状。
便血是出现在排便前还是排便后;血液是滴出、喷出,还是与粪便相混;是鲜红色、暗红色、黑色还是柏油样便;是粪便带血还是全为血液;每天排便多少次,量是多少;有无特殊臭味。
据此可以初步判断出血部位、出血量及出血速度。
(2)注意病人生命体征及腹部情况。
有无急性失血的周围循环衰竭的表现;有无慢性失血的贫血症状;有无因大量便血或长期便血所致的焦虑、恐惧等情绪反应。
(3)注意查看病人是否做过肛门指诊、内镜检查,做过何种治疗;采取的护理措施及效果。
【常见护理诊断/问题】
呕血:
1.活动无耐力与上消化道出血所致周围循环衰竭有关。
2.组织灌注量改变与上消化道出血所致血容量不足有关。
3.恐惧与急性上消化道大量出血有关。
4.知识缺乏缺乏有关出血的知识及防治的知识。
5.潜在并发症休克;急性肾功能衰竭。
便血:
1.活动无耐力:
与便血所致贫血有关。
2.组织灌注量改变:
与大量便血所致血容量减少有关。
3.有皮肤完整性受损的危险:
与排泄物对肛门周围皮肤刺激有关。
4.焦虑:
与长期便血而未能确诊有关。
第七节疼痛
【概述】
疼痛是机体受到伤害性刺激所引起的痛觉和痛觉反应。
全身各处均可产生疼痛是临床常见的症状。
依据疼痛的性质分为:
刺痛、绞痛、酸痛、胀痛、跳痛、烧灼痛、刀割痛等。
依据疼痛的程度可描述为:
隐痛、钝痛、剧痛等。
依据疼痛的经过可表现为:
周期性、间歇性、阵发性、进行性、持续性、持续性伴阵发性加剧。
【护理评估】
1.健康史
2.身体状况
(1)皮肤对疼痛最敏感,皮肤痛发生迅速,呈尖锐性刺痛,定位明确,可伴有烧灼感,常伴有情绪反应和心血管、呼吸等方面的变化;
(2)肌肉、肌腱、筋膜、关节等深部组织对疼痛的敏感性次之,躯体痛定位较准确,疼痛剧烈而持久,常伴压痛。
(3)深层组织和内脏器官对疼痛的敏感性较弱,疼痛发生缓慢而持久,可为钝痛、胀痛、绞痛等,定位不明确,常伴有牵涉痛,且伴有恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状。
(4)急性疼痛,常发生突然,疼痛剧烈,持续时间以数分钟,数小时,数天多见,经处理后疼痛很快消除或缓解。
病人常有有下列表现:
面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等;
常采取强迫体位;
睡眠和休息受影响;
胃肠功能紊乱,出现恶心、呕吐;
常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应;
血压升高,呼吸和心率增快,面色苍白,严重者可致休克。
(5)慢性疼痛,起病缓慢,病程长,具有持续性顽固性和反复发作的特点。
3.心理-社会状况
4.辅助检查
(1)头疼脑CT、脑电图等
(2)腹痛血生化检查、腹部X线平片检查、腹腔穿刺检查等
(3)胸痛胸部X线片、胸部CT检查等
5.治疗要点
(1)依据疼痛部位和疼痛性质确定病变部位和病变性质。
(2)查看疼痛前有无外伤、手术史、有无感染、药物及食物中毒,有无类似发作史及家庭史等。
(3)密切观察病人的呼吸、心率、脉搏、血压、面色变化,有无恶心、呕吐、食欲不振或睡眠不佳、强迫体位、呻吟或哭叫,有无因疼痛而产生的焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应,剧烈疼痛者还应观察有无休克的表现。
【常见护理诊断/问题】
1.头痛与颅内、外疾病及全身性疾病、神经病变等有关。
2.胸痛与胸壁、胸膜或胸内脏器病变有关。
3.腹痛与腹壁、腹膜或腹内脏器病变有关。
4.焦虑与疼痛迁延不
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- 第三 常见 症状 评估
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