L2椎体爆裂性骨折.docx
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L2椎体爆裂性骨折
入院记录
姓名:
金屹
工作单位:
检验员
性别:
男
家庭地址:
浦东和庆怀庆中路57弄7号
年龄:
32岁
入院日期:
2006-07-24
婚否:
已婚
病史采集日期:
2006-07-24
籍贯:
上海宝山
病史记录日期:
2006-07-24
民族:
汉族
病情陈述者:
患者本人
主诉:
摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余。
现病史:
患者于今日凌晨0时左右从三楼跳下,足部及臀部着地,行走数十米后感腰背部剧烈疼痛,即俯卧在地,活动受限,双下肢感觉及运动良好。
当时无昏迷,无恶心、呕吐等。
后由家人送至当地医院拍X光片及CT诊断为L2椎体压缩性骨折,为进一步行手术治疗故来我院。
患者患病以来无畏寒、发热,精神可,睡眠、食欲欠佳,大、小便未解。
过去史:
96年因饮酒急性胃出血史,否认“肝炎”“结核”等传染病史,否认心脏病、糖尿病及先天性疾病等病史。
个人史:
出生成长于原籍,未到疫区,无血吸虫病疫水接触史,无特殊不良嗜好,已婚,配偶及子女体健,父亲喉癌病史3年,母亲身体健康。
家族史:
否认有家族遗传性疾病。
体格检查
体温:
37.7℃,脉搏:
88次/分,呼吸:
18次/分,血压:
120/80mmHg
发育正常,营养良好,神志清楚,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。
头部毛发分布均匀、黑色。
双侧眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳廓无畸形,外耳道未见异常分泌物,听力正常。
鼻腔通畅,鼻中隔无偏曲。
口唇无紫绀,伸舌居中,双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。
气管居中,甲状腺未及肿大及结节。
胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。
心尖搏动位于右第五肋间锁骨中线内侧,心脏相对浊音界处于正常范围内,心率88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软,全腹无压痛及反跳痛。
肝、脾肋下未及,肝脾肾区无压痛及叩击痛,未触及腹部异常包块。
移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
脊柱、四肢及神经系统检查见专科情况。
专科检查:
右前臂掌侧,右小腿皮肤擦伤;颈、胸椎无明显畸形,生理曲度存在,活动无明显受限;L2棘突及其棘间压痛明显,腰椎活动范围明显受限。
四肢肌力、感觉、运动正常。
双上肢生理反射存在,病理反射未引出;鞍区无麻木,腹壁反射正常。
肛门反射、提睾反射正常。
双侧跟膝腱反射亢进,双踝阵挛(+),髌阵挛(-),Babinski’s征(-),右侧直腿抬高试验50度(+),左侧70度(+-)。
辅助检查:
(外院2006-07-24)腰椎X线检查:
L2椎体压缩性骨折,压缩2/3;CT检查:
L2椎体压缩骨折,左侧椎板骨折,压缩骨块向后移位,相应骨性椎管明显狭窄,左侧较重,未见明显病理性骨质破坏改变。
最后诊断:
(2006-02-24)
初步诊断:
L2椎体爆裂性骨折
L2椎体爆裂性骨折
吴建新
病
病
病程记录
2006-07-2411:
50(首次)
患者金屹,男,32岁,因“摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余”入院,患者病情有如下特点:
1、青年男性,病程较短,有明显外伤史。
2、患者于今日凌晨0时左右从三楼跳下,足部及臀部着地,行走数十米后感腰背部剧烈疼痛,即俯卧在地,活动受限,双下肢感觉及运动良好。
当时无昏迷,无恶心、呕吐等。
后由家人送至当地医院拍X光片及CT诊断为L2椎体压缩性骨折,为进一步行手术治疗故来我院。
患者患病以来无畏寒、发热,精神可,睡眠、食欲欠佳,大、小便未解。
3、专科检查:
右前臂掌侧,右小腿皮肤擦伤;颈、胸椎无明显畸形,生理曲度存在,活动无明显受限;L2棘突及其棘间压痛明显,腰椎活动范围明显受限。
四肢肌力、感觉、运动正常。
双上肢生理反射存在,病理反射未引出;鞍区无麻木,腹壁反射正常。
肛门反射、提睾反射正常。
双侧跟膝腱反射亢进,双踝阵挛(+),髌阵挛(-),Babinski’s征(-),右侧直腿抬高试验50度(+),左侧70度(+-)。
4、辅助检查:
(外院2006-07-24)腰椎X线检查:
L2椎体压缩性骨折,压缩2/3;CT检查:
L2椎体压缩骨折,左侧椎板骨折,压缩骨块向后移位,相应骨性椎管明显狭窄,左侧较重,未见明显病理性骨质破坏改变。
初步诊断:
L2椎体爆裂性骨折
鉴别诊断:
病史、体征及辅助检查较明确,但仍需同病理性骨折鉴别,患者病程较短,有明显外伤史,无感觉分离,无明显肌肉萎缩,无夜间疼痛史,无间歇性跛行,结合腰椎X线片及CT检查可基本排除上述疾病。
治疗计划:
1)做好入院各项检查,并向上级医师汇报病情;2)术前准备,择期行腰椎后路复位内固定;3)因患者入院后小便困难行留置导尿处理,虽体检未发现明显神经功能受损体征,但下肢反射亢进及小便困难仍考虑脊髓震荡和硬膜囊压迫可能。
故进一步行MRI检查,明确受损情况。
吴建新
2006-07-258:
30主治医师查房记录
患者入院第1天,一般情况可,今日张伟主治医师查房,临床查体后意见如下:
依据患者“摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余”主诉及专科检查:
右前臂掌侧,右小腿皮肤擦伤;颈、胸椎无明显畸形,生理曲度存在,活动无明显受限;L2棘突及其棘间压痛明显,腰椎活动范围明显受限。
四肢肌力、感觉、运动正常。
双上肢生理反射存在,病理反射未引出;鞍区无麻木,腹壁反射正常。
肛门反射、提睾反射正常。
双侧跟膝腱反射亢进,双踝阵挛(+),髌阵挛(-),Babinski’s征(-),右侧直腿抬高试验50度(+),左侧70度(+-)。
辅助检查:
(外院2006-07-24)腰椎X线检查:
L2椎体压缩性骨折,压缩2/3;CT检查:
L2椎体压缩骨折,左侧椎板骨折,压缩骨块向后移位,相应骨性椎管明显狭窄,左侧较重,未见明显病理性骨质破坏改变。
.初步诊断:
L2椎体爆裂性骨折。
诊疗计划:
1.术前行心电图、腹部B超、胸片、腰腰段正侧位及血常规、肝肾功能、HIV、梅毒抗体等各项检查。
2.术前准备,择期行手术治疗。
吴建新
2006-07-269:
00侯春林教授查房记录
患者一般情况好,今日侯春林教授查房,临床查体后意见如下:
一、诊断:
L2椎体爆裂性骨折
二、诊断依据:
1.摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余。
2.专科检查:
右前臂掌侧,右小腿皮肤擦伤;颈、胸椎无明显畸形,生理曲度存在,活动无明显受限;L2棘突及其棘间压痛明显,腰椎活动范围明显受限。
四肢肌力、感觉、运动正常。
双上肢生理反射存在,病理反射未引出;鞍区无麻木,腹壁反射正常。
肛门反射、提睾反射正常。
双侧跟膝腱反射亢进,双踝阵挛(+),髌阵挛(-),Babinski’s征(-),右侧直腿抬高试验50度(+),左侧70度(+-)。
3.辅助检查:
(外院2006-07-24)腰椎X线检查:
L2椎体压缩性骨折,压缩2/3;CT检查:
L2椎体压缩骨折,左侧椎板骨折,压缩骨块向后移位,相应骨性椎管明显狭窄,左侧较重,未见明显病理性骨质破坏改变。
三、鉴别诊断:
诊断基本明确,但仍需与病理性骨折等疾病相鉴别,根据患者无明确外伤史,病程较短,专科检查及辅助检查的综合分析,基本可以排除上述疾病。
四、诊疗计划:
尽快完善术前准备,明日行腰后路切开减压复位内固定术。
五、注意事项:
术中注意止血,勿损伤圆锥及神经根。
吴建新
2006-07-2908:
30
今日查房,患者诉腰部及左下肢酸痛,且影响睡眠,一般情况可,体温正常。
因患者
术前小结与讨论
一、术前小结
诊断依据:
1.男,32岁
2.摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余。
3.专科检查:
右前臂掌侧,右小腿皮肤擦伤;颈、胸椎无明显畸形,生理曲度存在,活动无明显受限;L2棘突及其棘间压痛明显,腰椎活动范围明显受限。
四肢肌力、感觉、运动正常。
双上肢生理反射存在,病理反射未引出;鞍区无麻木,腹壁反射正常。
肛门反射、提睾反射正常。
双侧跟膝腱反射亢进,双踝阵挛(+),髌阵挛(-),Babinski’s征(-),右侧直腿抬高试验50度(+),左侧70度(+-)。
4.(外院2006-07-24)腰椎X线检查:
L2椎体压缩性骨折,压缩2/3;CT检查:
L2椎体压缩骨折,左侧椎板骨折,压缩骨块向后移位,相应骨性椎管明显狭窄,左侧较重,未见明显病理性骨质破坏改变。
术前诊断:
L2椎体爆裂性骨折
手术指征:
1)诊断明确;2)患者椎体压缩后凸畸形明显,MRI示:
骨性椎管明显狭窄,硬膜囊明显受压;3)无明显手术禁忌症。
拟施手术名称:
腰后路切开减压复位内固定术
手术时间:
2006-07-26
术前特殊准备:
备血,床上大小便训练。
二、术前讨论
讨论主持人及参加人员:
侯春林教授、张伟主治医生、吴建新住院医师,宋斌等住院医师。
讨论结论(手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施):
手术名称:
腰后路切开减压复位内固定术
术中困难估计:
硬膜囊破裂、粘连,后突骨块复位困难,术中出血多等。
手术并发症:
损伤神经根、脊髓圆锥、硬膜囊,脑脊液漏等
防范措施:
术中仔细操作,谨防脊髓、神经根损伤。
填写人:
吴建新上级医师:
张伟
填写日期:
2006年7月26日日期:
2006年7月26日
手术知情同意书
谈话时间:
2006-07-26谈话医师:
吴建新
患者疾病诊断:
L2椎体爆裂性骨折
拟施手术名称:
腰后路切开减压复位内固定术
拟行麻醉方法:
全麻
手术中和手术后可能发生的并发症:
1.麻醉意外,造成心跳、呼吸骤停,甚至死亡;
2.术中大出血致休克、死亡;
3.术中损伤脊髓圆锥、马尾、神经根导致瘫痪,大小便功能障碍;
4.术中发现硬膜囊破裂,难以修补而影响伤口愈合等情况,术中移位后突入椎管骨块复位或去除困难,硬膜囊受压仍可能存在,甚至加重症状。
5.术后硬膜外血肿,需二次手术清除;
6.术后症状难改善,甚至可能加重或后凸畸形复发,导致瘫痪;
7.术后创口感染、椎管内感染,切口延迟愈合、不愈合;
8.术后出现脑脊液漏,致切口延迟愈合、不愈合,需再次手术治疗可能;
9.术后长期躺床出现,下肢静脉栓塞,肺栓塞、脑栓塞、肺部感染,以至心肺功能衰竭死亡;
10.术中情况不允许如骨质疏松等其它情况,取消内固定治疗可能,术后患者特异体质对内固定排斥,需再次手术取出内固定可能,或内固定松动、脱落、断裂等需二次手术取出;
11.术中根据实际情况,需更改手术方案可能。
12.
其他未可预知的并发症和意外。
有关手术中和手术后可能发生的并发症,医生已向我们详细阐明,经慎重考虑,我们完全理解,同意施行手术治疗,签字为证。
患者(代理人)签名:
2006年7月26日
谈话医师签名:
吴建新2006年7月26日
植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书
病情
摘要
1.患者男性,32岁,摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余。
2.专科检查:
右前臂掌侧,右小腿皮肤擦伤;颈、胸椎无明显畸形,生理曲度存在,活动无明显受限;L2棘突及其棘间压痛明显,腰椎活动范围明显受限。
四肢肌力、感觉、运动正常。
双上肢生理反射存在,病理反射未引出;鞍区无麻木,腹壁反射正常。
肛门反射、提睾反射正常。
双侧跟膝腱反射亢进,双踝阵挛(+),髌阵挛(-),Babinski’s征(-),右侧直腿抬高试验50度(+),左侧70度(+-)。
辅助检查:
(外院2006-07-24)腰椎X线检查:
L2椎体压缩性骨折,压缩2/3;CT检查:
L2椎体压缩骨折,左侧椎板骨折,压缩骨块向后移位,相应骨性椎管明显狭窄,左侧较重,未见明显病理性骨质破坏改变。
诊断
L2椎体爆裂性骨折
昂贵
诊治
内容
(药品要注明每天用量、用法及疗程)
植入医疗器械:
骨科内固定器械(骨钉、骨板、骨针、骨棒、髓内钉、脊椎内固定器械等)
心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工心脏瓣膜、人工乳房、植入支架
产品名称
规格/型号
产品跟踪号/生产批号
生产单位
生产单位地址
生产单位联系电话
产品资料粘贴处
(植入医疗器械必须粘贴有关序号的条形码)
可能
后果
1.1.术后发生反应,渗液等排斥需取出内固定;2.术后内固定断裂、松动脱落等可能需再次手术;3.现未可知的并发症。
费用估算
人民币4万元右右
患方承诺内容
患者(代理人)完全了解拟使用之器械、植入物及药物等为昂贵诊治产品,选择该器械、植入物及药物等是出于自愿,同意负担购置费用,要求你院医师施行手术或治疗。
患者(代理人)签字:
年月日
治疗组意见及签字
年月日
科室负责人意见
年月日
手术记录
术前诊断:
L2椎体爆裂性骨折
手术日期:
2006-08-02开始时间12:
45完成时间:
14:
40
术后诊断:
L2椎体爆裂性骨折
手术方式:
腰后路复位减压植骨内固定术
手术者:
张伟助手:
张竞、吴建新、孙海东
麻醉方式:
全麻麻醉者:
张燏
操作步骤及病理改变:
患者麻醉满意后,患者俯卧于手术台“8”字垫,透视下定位于L2/3椎间隙。
手术区域常规消毒、铺巾。
取腰部后正中切口,以L2棘突为中心,切口上下延长至L1和L3水平,长度约12cm左右,切开皮肤、皮下组织,深筋膜,见软组织挫伤严重,肌肉、筋膜陈旧性出血迹象。
沿棘突两侧骨膜下剥离双侧骶脊肌,至双侧小关节,梳式拉钩撑开,显露L1-L3水平棘突和椎板,见L2、3椎板间明显阶梯样变,L2/3棘间韧带撕裂、棘突间隙明显增宽。
在L1双侧上关节突与横突中线的交点处定位,三关节咬骨钳咬开骨皮质,开口器开口、锥子扩孔,透视证实定位钉位于椎弓根内,双侧分别旋入一枚USS系统创伤螺钉(AO公司);同法确定L3双侧椎弓根钉进钉点,开口、扩孔,分别拧入一枚USS系统创伤螺钉,透视证实椎弓根螺钉位置良好、进钉长度适宜。
棘突剪咬除L2棘突,三关节咬骨钳咬平棘突基底,骨蜡涂抹创面,以咬骨钳、骨凿清除L1下部、L2、L3上部椎板骨皮质形成良好植骨床。
选择两根合适长度纵向固定棒,预弯后分别置入双侧椎弓根钉间,旋紧椎弓根螺钉螺母和螺帽。
撑开器恢复脊柱前凸、撑开高度,透视证实L2椎体高度及L1/L2、L2/L3椎间隙高度恢复满意,椎弓根螺钉及圆棒在位。
将咬除的骨质咬碎后置入L1-L3植骨床内,压实。
彻底止血,大量生理盐水冲洗术野。
放置负压引流管一根,逐层缝合切口。
无菌敷料覆盖切口,术毕。
手术顺利,术中出血约500ml,输红细胞悬液400ml、血浆200ml,麻醉苏醒后患者下肢感觉运动良好,安返病房。
医师:
术后病程记录
2006-8-221:
10
患者今下午在全麻下行腰后路复位减压植骨内固定术,术中见软组织挫伤严重,肌肉、筋膜陈旧性出血,见L2、3椎板间明显阶梯样变,L2/3棘间韧带撕裂、棘突间隙明显增宽。
于L1、L3双侧椎弓根内分别置入一枚USS系统创伤螺钉(AO公司),加棒、植骨。
止血,生理盐水冲洗术野。
放置负压引流管一根,逐层缝合切口。
无菌敷料覆盖切口。
手术顺利,术中出血约500ml,输红细胞悬液400ml、血浆200ml,麻醉苏醒后患者下肢感觉运动良好,安返病房。
术后患者生命体征平稳,查体双下肢感觉运动良好,负压引流管通常,尿管在位。
予输液、消肿、止血、支持治疗。
2006-8-39:
00
术后第一天,患者一般情况好,神清,主诉切口轻度疼痛,饮食、睡眠较好,体温正常。
查体生命体征平稳,四肢感觉运动良好。
切口对合良好,少量渗血,负压引流管通畅,引流出血性液100ml。
尿管通畅、在位,24小时尿量2400ml,尿色清。
予更换切口敷料,嘱患者继续卧床,下肢功能锻炼,予以抗炎、止血、脱水、支持输液等治疗,注意观察病情变化。
今日腰椎复查摄片。
2006-8-49:
30主任医师查房记录
术后第二天,患者一般情况好,神清,无不适主诉,饮食、睡眠较好,体温正常。
查体生命体征平稳,四肢感觉运动良好。
切口对合良好,少量渗血,负压引流管通畅,引流出血性液60ml。
尿管通畅、在位,24小时尿量2200ml,尿色清。
予更换切口敷料,嘱患者继续卧床,下肢功能锻炼,继续予以抗炎、脱水、支持输液等治疗,注意观察病情变化。
今日腰椎复查摄片。
2006-8-59:
00主任医师查房记录
术后第三天,患者一般情况好,神清,无不适主诉,饮食、睡眠好,体温正常。
查体生命体征平稳,四肢感觉运动良好。
切口愈合情况良好,无明显渗血,负压引流管通畅,引流出血性液15ml,拔除引流管。
尿管通畅、在位,24小时尿量2200ml,尿色清,停留置导尿。
予更换切口敷料,嘱患者继续卧床,下肢功能锻炼,继续予以抗炎、脱水、支持输液等治疗,注意观察病情变化。
腰椎复查摄片示L2椎体高度恢复满意,内固定物在位。
2006-8-79:
00(出院记录)
金屹,男性,32岁。
汉族,已婚。
因“摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余”于2006年7月24日入院.
入院查体:
右前臂掌侧,右小腿皮肤擦伤;颈、胸椎无明显畸形,生理曲度存在,活动无明显受限;L2棘突及其棘间压痛明显,腰椎活动范围明显受限。
四肢肌力、感觉、运动正常。
双上肢生理反射存在,病理反射未引出;鞍区无麻木,腹壁反射正常。
肛门反射、提睾反射正常。
双侧跟膝腱反射亢进,双踝阵挛(+),髌阵挛(-),Babinski’s征(-),右侧直腿抬高试验50度(+),左侧70度(+-)。
(外院2006-07-24)腰椎X线检查:
L2椎体压缩性骨折,压缩2/3;CT检查:
L2椎体压缩骨折,左侧椎板骨折,压缩骨块向后移位,相应骨性椎管明显狭窄,左侧较重,未见明显病理性骨质破坏改变。
入院诊断为:
L2椎体爆裂性骨折,并于2006-8-2在全麻下行腰后路复位减压植骨内固定术,术后予抗炎、补液、对症治疗,术后患者腰痛症状减轻,目前患者现一般情况良好,切口愈合良好。
复查X线片见内固定位置正确,牢固可靠,骨折椎体恢复高度良好,考虑治疗无特殊,予以出院。
出院诊断:
L2椎体爆裂性骨折
出院医嘱:
1、全休三个月,腰围保护下下地,注意休息,加强营养;
2、双下肢功能锻炼,两个月后腰背肌功能训练;
3、门诊随访,2~3个月后侯春林教授门诊复诊,有情况随时就诊。
4、出院切口换药2次,间隔2~3天。
出院小结
科别
骨科
病区
7F
床号
27
住院号
383134
ID号
姓名
金屹
性别
男
年龄
32岁
X线号
MRI号
入院日期
2006-07-24
出院日期
2006-08-07
入院初诊
L2椎体爆裂性骨折
出院诊断
L2椎体爆裂性骨折
入院时主要
症状和体征
右前臂掌侧,右小腿皮肤擦伤;颈、胸椎无明显畸形,生理曲度存在,活动无明显受限;L2棘突及其棘间压痛明显,腰椎活动范围明显受限。
四肢肌力、感觉、运动正常。
双上肢生理反射存在,病理反射未引出;鞍区无麻木,腹壁反射正常。
肛门反射、提睾反射正常。
双侧跟膝腱反射亢进,双踝阵挛(+),髌阵挛(-),Babinski’s征(-),右侧直腿抬高试验50度(+),左侧70度(+-)。
主要化验结果及特殊检查
辅助检查:
(外院2006-07-24)腰椎X线检查:
L2椎体压缩性骨折,压缩2/3;CT检查:
L2椎体压缩骨折,左侧椎板骨折,压缩骨块向后移位,相应骨性椎管明显狭窄,左侧较重,未见明显病理性骨质破坏改变。
诊治情况
入院后完善各项检查,于2006-8-2在全麻下行腰后路复位减压植骨内固定术,术后予抗炎、补液、对症治疗。
出院时情况
现一般情况良好,切口愈合良好,予以今日出院。
出院医嘱
1、全休三个月,腰围保护下下地,注意休息,加强营养;2、双下肢功能锻炼,两个月后腰背肌功能训练;3、门诊随访,2~3个月后侯春林教授门诊复诊,有情况随时就诊。
4、出院切口换药2次,间隔2~3天。
备注
经治医师:
侯春林/张伟/张竞2006年8月7日
医院地址:
上海市凤阳路415号电话:
63610109邮编:
200003
上海长征医院
出院证
姓名
金屹
性别
男
住院号
383134
年龄
32岁
门诊号
工作单位
职别
其他劳动者
自2006年7月24日至2006年8月7日共住天
诊断:
L2椎体爆裂性骨折
今后注意事项:
1、全休三个月,腰围保护下下地,注意休息,加强营养;
2、双下肢功能锻炼,两个月后腰背肌功能训练;
3、门诊随访,2~3个月后侯春林教授门诊复诊,有情况随时就诊。
4、出院切口换药2次,间隔2~3天。
医师签名:
2006年8月7日
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- L2 爆裂 性骨折