脚手架验收资料空白.doc
- 文档编号:2564746
- 上传时间:2022-11-01
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脚手架验收资料空白.doc
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脚手架安装/拆除申请表
申请
施工单位:
中铁四局九景衢一分部
现场负责人:
联系电话:
作业地点:
作业内容:
☐脚手架安装作业☐脚手架拆除作业
脚手架用途:
作业人:
脚手架类型/规格:
作业时间:
从_____年___月____日____时____分至______年___月____日_____时_____分
安全措施
是否附专项安全方案:
☐是☐否
其他附件(危害识别等):
是否附图纸:
☐是☐否
图纸说明:
☐作业人员持证上岗
☐脚手架搭设材料经检验合格
☐搭设过程中采取防坠落保护措施
☐搭设区域警示维护
☐作业人员携带工具袋
☐向所有作业人员进行了安全交底
☐其他安全措施
会签
施工单位(盖章)
监理单位(盖章)
负责人签字:
(总)监理工程师签字:
年月日时
年月日时
脚手架使用许可证
申请
施工单位
中铁四局九景衢一分部
现场负责人:
人
联系电话
所在地点
施工内容
使用时间
从年月日时分至年月日时分
安全措施
是否附专项方案:
□是□否
其他附件(危害识别等):
是否附图纸:
□是□否
图纸说明:
安全作业条件:
□脚手架铺设和绑扎符合要求
□脚手架连墙杆、斜撑的设置符合要求
□脚手架上人楼梯有防滑设施
□脚手架立杆地基承载情况、平整度符合要求
□脚手架立杆地基周围有排水措施
□脚手架立杆的垫板、底座、扫地杆符合要求
□脚手架外围安全隔离网的设置符合
□脚手架立杆、横杆间距及接头位置符合要求
□脚手架的标识设置符合
□材料外观检查符合,有材料出厂合格证
□脚手架已通过验收
□钢扣件与杆件的联接和紧固符合
□脚手架走道和平台的防护栏杆和挡脚板的设置符合要求
□需要增加的其他安全作业措施
会签
监理单位(盖章):
总监理工程师签字:
年月日时
施工单位(盖章):
负责人签字:
年月日时
脚手架检查表
脚手架所在区域/位置:
脚手架总体高度/长度:
是否有脚手架搭设申请表/搭设方案:
施工单位:
中铁四局集团九景衢铁路浙江段工程指挥部一分部
监理单位:
北京铁研建设监理有限责任公司
检查日期
脚手架高度
施工单位人员
监理单位人员
备注
脚手架周检查表
脚手架所在区域/位置:
脚手架总体高度/长度:
脚手架验收合格日期:
施工单位:
中铁四局集团九景衢铁路浙江段工程指挥部一分部
监理单位:
北京铁研建设监理有限责任公司
检查日期
施工单位人员
监理单位人员
备注
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