医疗事故防范处置预案.docx

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医疗事故防范处置预案

医疗事故防范处置预案

为了保护患者和医院及医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保证医疗安全，促进医学科学的发展，根据国务院、国家卫生部《医疗事故处理条例》有关规定，结合我院实际情况，特制定本预案。

一、本方案所称医疗事故，是指我院及我院医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害，后果达到医疗事故标准的行为。

二、处理医疗事故或医疗过失，必须遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。

三、医疗事故重在预防，提高医疗质量是根本，改变服务理念、恪守职业道德是基础，严格执行规章制度和操作规范是关键。

第一部分医疗事故的防范

一、我院医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，恪守医疗服务职业道德。

（一）严格遵守卫生管理法律、法规和规章制度

1、医疗卫生管理法律包括《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国食品卫生法》、《中华人民共和国职业病防治法》和《中华人民共和国民法通则》等法律。

2、行政法规包括《医疗机构管理条例》、《血液制品管理条例》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《中华人民共和国传染病防治法实施办法》等。

3、部门规章：

包括《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》、《医疗机构基本标准（试行）》、《医师资格考试暂行办法》、《医师执业注册暂行办法》、《中华人民共和国护士管理办法》等。

4、我院现行的各项规章制度和工作人员职责标准。

（1）医疗方面

病例书写制度（见后面第四条）

医嘱制度：

A、必须具有处方权的医师有资格开写医嘱。

B、必须统一使用中文名称开写。

C、必须清楚、准确，不准涂改。

如必须更改或撤销时应用红笔写“取消”字样并签名。

D、临时医嘱随时向当班护士交代清楚。

E、当班护士要按时执行医嘱，执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

医师开写医嘱要复查，对可疑医嘱护士必须查清后执行。

F、除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。

口头医嘱，护士（师）必须复诵一遍，无误后执行，事后必须及时补记。

G禁止不看病人开医嘱。

H、无医嘱，护士（师）不得给病人处理，抢救危重病人时，医师不在，护士可给予必要的对症处理，并做好记录，及时向医师报告。

I、需下一班执行的临时医嘱，必须交代清楚，并在值班记录中注明。

查房制度：

A、实行住院医师、主治医师、科主任（业务院长）三级查房制度。

B、住院医师（士）每天至少查房2次。

新入院病人24小时必须有上级医师查房，对诊断、治疗用药等负责，并在查房录中签名。

C、危重、疑难、治疗效果不理想的病人必须立即请上级医师查房。

D、诊断性穿刺、治疗必须在上级医师指导下（主治医师）进行，术前必须征得家属或本人同意并签字。

危重病人抢救报告制度：

a、抢救器材必须保证功能到位，定位放置，每日检查，如有损坏及时维修，抢救药品定位放置，定量储存，每天交接。

b、急诊人员必须熟练掌握各种器械、仪器的使用方法和性能，物品不准挪用或外借。

c、一般抢救必须报科主任、分管院长、重大抢救报院长，涉及法律纠纷，要报有关部门。

d、抢救经过，病情变化及各种用药要详细记录，时间具体到分钟，药品安瓿经两人核对无误后方可弃去。

会诊制度。

A、对危重、疑难、治疗效果不理想及科室间临界病人必须请本科主任及相关科室人员会诊。

B、本院一时不能诊治的疑难病例，由分管院长负责及时请院外专家会诊。

病例讨论制度。

A、疑难病例3日内必须进行讨论。

B、任何手术必须进行术前讨论。

C、死亡病例1周内要组织相关科室人员讨论。

处方制度：

A、申请处方权：

具备处方权资格的大夫由所在科室主任向医务科提出申请，院长批准后，医务科登记备案，将本人签字或印模留样，交医务科、药剂科和有关科室备用，未经批准备案的医师处方不得配药。

B、处方必须书写认真、规范，严格按照《处方管理办法》执行，西药一律用中文名称，药剂科不得擅自修改处方，处方有错误，用配方医师更改后配方，处方不合规定，药剂科不得调配。

C、毒、麻限局药处方必须由相应处方权且备案的医师开写。

严格遵守“毒、麻限局药管理制度”及国家有关麻醉药品的管理规定，开写处方及调配前必须查看相关证明并登记，处方不得涂改，不得超过规定用量，用后必须收回安瓿的必须收回。

D、一般处方以3日量为限，公费医疗处方以7日量为限，慢性病或其它情况可延长至15日，除非处方药品外，医师不得为自己及家属开处方用药。

E、处方当日有效，一般保存1年，有特殊规定的，按特殊规定执行。

医师值班、听班与交接班制度。

A、值班、听班医师必须在下班前到达科室，交接班时，必须巡视病人，做好床前交接，听班医师负责急诊出车，并处理本科病人。

B、值班、听班医师必须在指定位置坚守岗位，随时查看病人，遇有疑难问题或急危重病人及时向科主任、分管院长报告。

C、交接班详细、认真，重点交待危重病员处理情况及尚待处理的工作。

首诊医师负责制。

首诊医师接诊后，如系本科病人按规定诊治，住院病人要负责签署知情告知书，医保病人要填写住院审批表，如系危重病人做检查或入院或转他科治疗必须亲自陪同交接。

传染病、腹泻病门诊管理制度。

A、每年5月1日至10月31日，昼夜24小时开诊，使用腹泻门诊登记薄，就诊病员要逐个登记。

b、逢泻必查，按每年卫生防疫部门的要求进行化验室检查。

C、发现传染病，必须按照“传染病防治法”的规定，认真填写传染病卡。

急诊室工作制度。

a、每天值班医师、护士为急诊工作人员。

b、危重不易搬运的病员，就地组织抢救，稳定后进行仪器检查，特殊情况或预料有意外情况的，家属应签字，在做好抢救准备工作同时，由医师陪同进行检查。

c、危重病人或无家属在场的重症病人，在积极救治的同时，报科主任或分管院长，或边抢救边通知家属，不得因未交押金等情况延误抢救。

d、急诊室抢救药品、器械齐全，专人管理，位置固定，仪器使用前后要交接，如发现异常，及时找备用的，并报器械维修人员或科主任。

社区服务工作制度。

a、卫生所留观病人不得超过3天，疑难、危重、急腹症病人不得留观。

b、所有观察病人必须按规定书写门诊病历、处方。

c、药品说明书上写明须做皮试的，必须进行药敏皮试，并且做好记录。

合理使用抗生素制度等。

（2）护理方面

病人出入院护理管理制度。

a、护送危重病人入院必须保证安全，注意保暖，输液病人或用氧者防止管道中断，外伤、骨折病人保持体位，尽量减少病人痛苦。

b、住院病人原则上不准外出。

如本人或家属有坚决要求，中途或夜间外出或回家则必须请假，由主管医师下医嘱，病人本人及家属写请假条，并说明一切后果由个人承担，护士须将请假条粘贴于病历资料中。

c、对危重、昏迷及学龄前儿童须加强安全措施。

及时加床档，以防坠床。

长期卧床病人须按时翻身，以防褥疮，对不治之症及精神病患者，加强心理治疗，尽量去除不安全因素，防止发生意外。

d、使用氧气注意四防：

防火、防油、防振、防热。

e、自动出院者，由医师开写医嘱，病人自己或家属签字，特别情况无签字应由当班医护共同签字证明。

护理查对制度。

a、医嘱查对：

对有疑问的医嘱，须向医师询问清楚后执行。

整理医嘱单，须经第二人查对，每周大对医嘱1次，查对时保持安静，请无关人员暂避，以确保查对认真、正确。

b、服药、注射、输液查对制度。

必须严格执行三查七对制度，备药前必须检查药品剂量、效期、批号、标签等，不符合标准者，禁止使用。

摆药后须经第二人核对，易致过敏药物给药前询问有无过敏史，说明书注明须做皮试者必须先做皮试，毒、麻、精神毒害药品，用后保留安瓿，多种药物同时用，必须掌握配伍禁忌。

c、输血查对制度。

查采血日期，血液有无凝血块或溶血，血袋（瓶）有无裂痕，输血卡、血袋上供血者姓名、血型是否相符，配血报告及病人床号、姓名、住院号、血型、血袋（瓶）号、血量，输血前配血报告须经两人核对无误方可执行，输血时密切观察病人，输血完毕，保留血袋（瓶），备查，输血回执单要粘贴于住院病历中。

d、手术查对制度。

进行术前准备及向手术室转病人时，必须查床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（分清左右），麻醉方法及用药，查手术名称和配血报告，术前药物过敏试验等。

值班，听班，交接班制度：

a、坚持床头交接，做到交的准，接的明，特别是对新转入、转入、危重、手术前后、分娩、有特殊处理和病情变化大的病人及情绪波动的病人，应重点详细交待，晨会后床边交接须由夜班、主任、责任班共同参加，护士长监督、检查，午班夜班也要进行认真的床边交接，责任护士认真查看记录，落实护理措施。

b、抢救车内的药品及器械定点、定量放置，专人负责，班班交接，保证性能完好，用后及时补充，保证应急使用，确保药盒标签和药瓶标签与内装药品相符。

c、听班护士负责接听急诊电话，记录清楚，通知相关人员出车，并配合值班护士工作。

严格执行分级制度、执行医嘱制度、病房管理制度及手术室工作制度、供应室工作制度等。

（3）药剂方面

门诊药房工作制度：

a、严把药品质量关，杜绝不合格药品外发。

b、严格管理麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、贵重药品，做到帐、物、方相符。

c、配方时认真核对，配方发药人员必须双签字，减少差错事故发生。

d、发药时问清病人姓名，详细向病人交待药品名称，用量用法及注意事项。

e、建立缺药登记，保证临床药品供应。

f、不准私自给病人调换药品，不准外借药品，特殊情况由院长批准。

g、严格执行药品价格政策，调价由专人负责，并要及时，不得乱收费。

h、加强药品管理，不得出现保存不当所致的药品变质，并禁止外发。

（4）医技科室方面“24小时值班、听班、中午、夜间听班人员接到电话须在5分钟之内到岗。

检验科工作制度：

a、收标本时严格执行查对制度，每天标本应有唯一标识，标本不合要求要重新采集，不能立即检验的标本要妥善保管。

b、普通检验当天必须出报告，急诊检验随时报告，报告单清楚、规范，不得随意涂、改、删，签名清楚。

c、爱护仪器，保证仪器正常运行，定期质控，保证结果的准确性。

d、认真执行消毒隔离制度。

e、认真执行五查四对一结合制度。

放射、B超工作制度。

a、开机前必须核对电源、电压及各种仪表是否符合规定，必须调好后再开始工作。

b、资料保管：

对有阳性诊断结果阳性的X光片，应妥善保管，对所检查的每一位病人做好详细登记。

c、涉及暴露患者隐私部位，应做好解释或有患者认可的人员陪同。

d、检查部位，报告部位相一致，重点区别左右。

e、严格执行医疗仪器管理规定，正确使用、保养、维修、存放。

（5）医院感染方面。

认真执行《医院感染管理制度》、《医疗废物管理条例》和《消毒技术规范》，认真参加院感知识教育，按规定处理医用废物使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，必须毁形并消毒，每日晨集中焚烧，责任人做好登记。

制订《突发公共卫生事件应急预案》，发现传染病、疑似传染病、重大中毒等突发公共卫生事件时，必须按规定时限及时上报，并及时采取措施进行防范。

（5）收费处工作制度。

a、工作认真仔细，提高工作效率，缩短病员等候局面。

b、单据填写项目齐全，准确无误，接收现金唱收唱付，当面点清。

（6）后勤方面。

a、定期检查水、电、暖供应情况，发现问题及时维修、整理。

b、司机保证出车安全、及时，接到急诊电话5分钟内出车，协助出诊医、护人员做好搬、抬病人工作。

c、协助一线工作人员维护正常医疗秩序。

（三）恪守医疗服务职业道德：

1、严格执行1988年12月15日发布的《医务人员医德规范及实施办法》。

（1）救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为患者着想，千方百计为患者解除病痛。

（2）尊重患者的人格与权利，对待患者，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

（3）文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴患者。

（4）廉洁奉公，奋发进取，钻研医术，精益求精。

2、遵循2001年10月24日发布的《公民首先建设实施钢要》有关要求，坚持爱国守法，明礼诚信，团结友善，勤俭自强，敬业奉献的基本道德规范。

二、经常性开展医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和各种诊疗常规的培训。

1、每月11号、21号召开全院职工会议，集中学习医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和职业道德教育，严格依法执业，保证患者合法权益的同时，也依法保护自身的合法权益，学习时按照规定，认真听课，做好笔记，定期检查，参加学习不足总课时的80%的，年终考核取消先进工作者考评资格。

2、采用外派进修，函授学习，定期集中培训和各种自学相结合的方法，对所有业务人员进行强化业务技能培训，每月组织1次业务考试，成绩张榜公布，不及格者给予通报批评及经济处罚，通过培训、考核和加强继续医学教育等方式，不断充实、提高医疗技术水平和业务能力，确保医疗质量。

三、设立医务科、护理部为医疗质量监控科，具体负责监督医务人员的医疗服务工作，检查执业情况，加强技术培训和考核，并接受患者对医疗服务的投诉，为其提供咨询服务。

1、制订并落实医疗质量监控工作计划和制度，每年根据上级业务部门的指示和文件精神，制订当年医疗质量管理实施方案，确保医疗质量责任到科室，到个人，制定年度医疗质量监控标准，检查方法，奖惩制度等，每月科室医疗质量自控报告2次，院部监控1次，季度公告监控情况，提出整改意见，做出奖惩决定。

2、协调临床、医技科室之间的关系，组织急救、重大抢救和院内外会诊工作，处理日常医疗事务，制订医务人员培训计划，组织业务学习、考核。

3、接受患者投诉，处理医疗事故争议，提供咨询服务:

（1）认真接待患者投诉，耐心细致地做好解释说明工作，解答关于医疗、收费等方面的问题和本机构专科特点。

（2）发生医疗事故争议时，告知处理程序和解决途径，患者应当享有的权利和承担的义务等。

（3）对患者投诉的问题，进行必要的核实，问题重大，矛盾突出时，要做好调查工作。

（4）确由医方原因所致患者投诉，要立即采取措施，告知相关部门和工作人员，妥善处理，消除事故隐患和减轻伤害的后果，并将结果及时反馈给患者。

（5）根据调查处理结果，对易发生医疗纠纷和事故的薄弱环节，有针对性地采取措施，加强监控和管理。

四、按照国务院卫生部门规定的要求，规范书写并妥善保管病历资料。

（一）病历的书写

（1）一律用钢笔书写，字迹清楚、正规，内容真实、完整，使用中文医学术语，无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。

涉及数字使用阿拉伯数字，病历内容不得涂改，首次病程记录之后如有空白，须用斜线标示，不得再加其它内容。

（2）门诊病历当时书写，项目填写完整，时间清楚准确到小时，急诊病历准确的分钟。

（3）入院记录或住院病历在病人入院后24小时内完成，首次病程于入院后6小时内完成，病程记录一般病人前3天每天记录1次，病程稳定后可2—3天记录1次，危重病人随时记录，多次住本院病人可写第几次入院记录，对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。

（4）入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班的记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写，手术记录由第一手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，必须由第一手术者审阅后签名负责。

实习医师书写的住院病历、病程记录和出院记录，须经上级医师审阅作必要的修改和补充并签名，死亡记录和死亡讨论必须住院医师、主治医师双签名。

（5）血型、过敏药物、化验异常者用红色标记，上级医师查房记录要有明显标示，出院前检查各种辅助检查报告单是否齐全，缺者及时查找并注明原因。

（6）对所有传染病不能漏诊漏报，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。

（7）对各种有创伤性治疗的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人的委托人签名同意后进行。

（8）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后1小时内据实补记，并加以注明。

（9）临床各科主任为病历质量管理责任人，并负责审阅护理病历。

（二）病历的保管

1、设置病案室，配备兼职人员负责病历的收集，整理、分类、统计分析、保管。

2、出院病历7日内经上级医师检查修改，科主任质量评定后达交病案室，每月院部质控时抽查每科5—10份病案。

3、严格遵守病历借阅等规定，非本科病历不得随便借阅，不经医务科批准不得借阅，病案室进行借阅登记，用后及时归还，不得丢失，涂改，损坏。

4、任何情况下，住院病历不能到病人或家属的手中，不得让病人或家属随便翻看。

经治医师必须对其需要了解的内容做出详细解释。

5、所有复印过的或封存过的以及涉及医疗纠纷、事故的，必须进行特殊登记。

登记时，详细注明情况，病人或家属复印病历的，要记录病人或家属姓名、身份证号。

6、出院病历保存期限15年。

五、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

1、上级医师可以审查修改下级医师记录的病历，或正常情况下，医师因笔误需做出修改时，必须保证原记录清楚、可辩认，用双线划在错字上，正确的字写在其下方，上级医师修改下级医师病历内容时，使用红色墨水，均须注明时间，并签名。

2、如遗漏重要内容需补记时，位置与上次相关病程记录紧邻，注明补记时间并签字或与上级医师同时签名。

3、发生医疗纠纷、事故急议后，不得对各种病历资料进行修改。

4、患者希望得到病历资料或对病历的真实性产生怀疑时，不能发生抢夺行为，可按规定复印或复制相关病历资料，并在要医患双方共同在场的情况下，封存病历和其它相关物品。

六、患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料，特殊检查同意书，手术同意书，手术及麻醉记录单，病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

1、患者按规定复印或者复制病历资料的，我院提供复制或复印服务，并在复印或复制的病历资料上加盖医务科证明印记，右上角注明时间，医患双方见证人及页数。

2、复印或复制病历资料时，应有患者或其代理人在场。

3、为患者复印或复制资料时，可按规定收取工本费。

七、医疗活动中，医务人员应当将患者提病情，医疗措施，医疗风险等，如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者产生不利后果。

1、患者享有知情权和隐私权，在疾病诊治过程中，医务人员应尊重患者的意愿，在不影响治疗的前提下，将病情、诊疗措施及有可能存在的医疗风险如实告诉患者，使患者及时了解有关诊断、治疗、预后等方面的消息，行使本人对疾病诊治的相应权利，并且在医疗活动中医师有保护患者隐私的义务。

2、医务人员应当履行必要的告知义务，医师应当如实向患者或其家属介绍病情，但应根据具体情况，选择适当的时机或方式，以避免对患者疾病治疗的康复产生不良的影响，在其精神较脆弱或身体状况较差的情况下，可暂缓或委婉告知。

第二部分医疗事故的处理

八、医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故，以及可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向分管业务院长报告，接到报告后，应当立即进行调查、核实，得出初步结论，组织人员维护工作秩序、封存有关病历资料和相关物品，将情况如实向院长汇报，同时向患者或家属解释事件发生的原因，已经采取的补救措施，将会对患者造成的影响等，对可能导致医患矛盾激化、危极医院、医务人员和患者安全的重大事件，要立即报告市卫生局或当地公安机关。

九、发生医疗事故，必须按规定向市卫生局报告，导致患者死亡或可能为二级以上的医疗事故，3人以上人身损害后果，国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形，应当在12小时内报告。

十、发生或发现医疗过失行为，医院及医务人员必须立即采取有效措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

采取的及时有效措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

采取的及时有效措施包括：

为确认过失行为造成的损害程度而进行必要的辅助检查，为减轻损害后果而采取的必要的药物、手术等治疗方法，或为了避免医疗事故争议而采取的具有很强的针对性和有效性的其他措施。

十一、发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病历讨论记录，上级工程师查房记录、会诊记录、病程记录等主观性病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

十二、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的实物由医院保管，需检验的，应当由双方共同指定的，依法具有资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由市卫生局指定。

疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保管的，医院应通知血站派员到场。

十三、患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因的异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，冻存的，可延长到7日，尸检应经死者亲属同意并签字。

由于工作不细心，责任心不强，不坚守工作岗，不执行操作常规，玩忽职守等造成的差错事故及食品设备、器械损坏，责任者除赔偿所有损失外，视情节轻重给予警告、下岗或移交司法机关追究刑事责任等处分。

十四、属于医疗事故的，根据情节轻重，按照《医疗事故处理条例》执行，不属于医疗事故的，经院长办公会研究后，适应处理。

十五、所有医疗差错、事故及医疗纠纷赔偿（总额）均列于责任科下月成本中，如数额较大，可以分次列，责任清楚者，从责任者工资中分次扣除。

附：

1、xxx医疗事故处理小组

2、医疗事故差错处罚表

医疗事故差错处罚表

项目

行政处分

经济处罚

科主任护士长

直接责任人

科室

个人

一级医疗事故

取消当年先进科室、个人评先选优

记大过、解聘或刑事责任

50%

5000

二级医疗事故

同上

记大过、解聘

50%

4000

三级医疗事故

同上

记过、低聘一级技术职务2年，下岗培训半年

50%

3000

四级医疗事故

同上

警告、低聘一级技术职务1年，下岗培训3个月

50%

500—2000

严重医疗差错

全院通报批评，当年不许评先评优

50%

100—500

一般医疗事故

书面检查全院通报批评

50%

50—300