呼吸内科大病历.docx
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呼吸内科大病历.docx
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呼吸内科大病历
呼吸内科大病历
作者:
日期:
入院■记录
住院号L1
姓名:
性别:
年龄:
职业:
民族:
婚姻
出生地:
住址:
入院日期:
记录日期:
病史叙述者:
可靠程度:
病史
主诉:
反复胸骨后疼痛一年。
现病史:
该患从一年前活动中出现胸骨后疼痛,以胸骨后为主,呈压榨性,停止当前休息,上诉症状逐渐缓解,为求诊治,今日来院,在门诊经心电图检查后以冠心病收住院。
既往史
平素健康状况:
良好
一般"
较差
传染病史:
无
预防接种史:
不详
过敏史无"
有
过敏原:
临床表现:
外伤史及手术史:
无
系统回顾(有画"无画0阳性病史在下面空行内填写发病时间及扼要诊疗经过)
0呼吸系统慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛
0循环系统心悸活动后气短下肢水肿心前区痛血压增高晕厥
0消化系统食欲减退反酸暧气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便
血黄疸
0泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多浮肿
0造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛
0内分泌与代谢系统食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改
变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经
0肌肉骨骼系统游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩
0神经系统
头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退
瘫痪感觉异常
视力障碍
失眠意识障碍
颤动抽搐
个人史
无
出生地
大安市
从事何种工作
农民地方病地区居住情况无
冶游史
嗜烟(无“有)约
年,平均
支/日。
戒烟(未
已)约
年
嗜酒(无V
偶有
经常)约
年平均
两/日
。
其它:
无
婚姻史
结婚年龄
23
岁
配偶情况
健康
月经及生育史
初潮15岁每次持续5天末次月经日期绝经年龄岁周期28
天
经量(少一般"多)痛经优V有)经期(规则"不规则)
妊娠1次顺产1胎流产0胎早产」_胎死产_0
胎
难产及病情:
无
家族史:
(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)
父:
健在V
患病
已故
死因
母:
健在V
患病
已故
死因
兄弟姐妹:
健康
子女及其他
:
健康
体
格
检
查
体温366C脉搏80次/min呼吸20次/min血压120/80mmHg
般状况发育:
正常"不良超常营养:
良好中等V不良恶病质
面容:
无病容急性V慢性病容其它()表情(自如V痛苦忧虑
恐惧淡漠)
体位
:
自主V半卧位
其它()
步态:
正常V不正常
神志:
清楚V嗜睡
模糊昏睡
昏迷谵妄配合检查:
合作
V不合作
皮肤粘膜色泽
:
正常潮红
苍白紫绀
黄染V色素沉着
皮
疹:
无V
有(
类
型及分
布:
)
毛发分
布:
正常
V多毛
稀疏
脱
落(部
位:
)
温度与湿度
:
正常V
冷干
湿弹性:
正常V减退
水肿
:
(无
V
有
部
位
及程
度:
)
肝掌:
无“有蜘蛛痣:
:
无V有(部位
数目
)其它:
无
淋
巴结
全身浅
表淋巴
结无肿大
V肿大(
部
位及特
占
八、、
)
头
部头颅
大小(正常V
大小)畸形(无V有
尖颅方颅
变形颅)
苴
丿、
他异常
压痛
包块
凹陷其
它
(部
位:
)
巩膜:
黄染(无"有)
角膜:
正常"异常(左右)
对光反射:
正常"迟钝(左右)消失(左右)其它:
无
外耳道分泌物(无"有左右性质)乳突压痛(无"有左右)
听力粗试障碍d
无V有(左
右)
鼻
外形(正常V异常)其他异常
(无V
有)鼻翼扇动鼻塞分泌物
鼻窦压痛无V
有(部位:
)其它无异常
口唇
:
红润V发绀
苍白疤疹
皲裂
粘膜:
正常V异常(苍白出血点)
腮腺导管开口:
正常V异常(肿胀脓性分泌物)
舌:
正常V异常(舌苔仲舌震颤向左右偏斜)
齿龈:
正常V肿胀溢脓出血色素沉着铅线
齿列:
齐V缺牙-I-龋齿―丨-义牙-丨-
颈静脉:
正常V充盈怒张气管居中V偏移(向左向右)
肝颈静脉回流征:
阴性V阳性
甲状腺:
正常V肿大度对称侧为主:
弥漫性结节性:
质软质硬
胸骨叩痛
乳房:
正常对称V异常:
左右(男乳女化包块压痛乳头分泌物)
肺视诊:
呼吸运动正常V异常:
左右(增强减弱)
肋间隙正常V增宽变窄(部位:
)
右(增强减弱)胸膜摩擦感无V有(部位:
皮下捻发感
无V有(部位:
)
叩诊:
正常清音V异常叩诊音
浊音
实音(部
位见图)
过清音鼓音
肺下界
肩胛线:
右7
肋间,左7
_肋间
触诊:
语颤正常V异常:
左
)
浊音£3实音最音至回
移动度:
右6cm,左6cm
听诊:
呼吸规整v不规整—
呼吸音正常V异常(性质、部位描写:
)
啰音无V有干性:
鼾音哨笛音
湿性:
大中小水泡音捻发音(部位见图)
语音传导正常V异常:
减弱增强(部位:
)
胸膜摩擦音无V有(部位:
)
心视诊:
心前区隆起正常V未见心尖搏动位置其他部位搏动触诊:
心尖搏动震颤无V有
心包摩擦感
无V有心尖搏动增强弥散正常V移位无V有(部位:
正常V增强
(部位时期)
无V有
(距左锁骨中线内V
)
抬举感
触不清
0.5cm)
叩诊:
相对浊音界:
正常V缩小听诊:
心率82次/分心律(齐V不齐
心音Si正常V增强减弱
S2正常V增强减弱
S3无V有S4无V有
扩大(右
左)
:
绝对不齐
分裂
冋Hmw
左锁骨中线距N正中线*3
额外心音
无V奔马律(舒张早期
收缩期前
乖重叠)
开瓣音
(描述强度、传导
)
周围血管
无异常血管征
V枪击音
Dur
oziez一重杂音
毛细血管搏动
脉搏短绌
奇脉
交替脉
其他无
腹部视诊:
外形
正常V膨隆
蛙腹(腹围
cm)舟状
尖腹
胃型肠型蠕动波
腹式呼吸存在V
消失脐
正常V
凸出分泌物(性质
)
其他异常:
无V有(腹壁静脉曲张
腹纹
手术瘢痕
疝)
触诊:
柔软V腹肌紧张
部位压痛
无
有V
分裂
A2=P2
cm
反跳痛
无有V(见图)液波震颤无V振水声
无V有
腹部包块无V有(部位大小见图示)
特征描述:
肝:
未触及V可触及:
大小
cm剑突下0cm
特征描述:
胆囊:
未触及V可触及:
大小
cm
脾沬触及V可触及:
肋下cm
特征描述:
肾:
未触及V可触及:
大小硬度压痛移动度
输尿管压痛点无V有(部位:
)
叩诊:
肝浊音界(存在V缩小消失)肝上界位于右锁骨中线6肋间
移动性浊音无V有肾区叩痛无V有(左右)
听诊:
肠鸣音正常V亢进减弱消失气过水声无V有血管杂音无V有(部
位:
)
生殖器未查V正常异常:
肛门直肠未查V正常异常:
脊柱四肢脊柱:
正常V畸形(侧前后凸)棘突:
压痛叩痛部位:
活动度正常V受限
四肢:
正常V异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩
下肢静脉曲张部位及特征:
神经系统腹壁反谢(正常V)肌张力(正常V)
肌力(5级)肢体瘫痪无V有(左右上下)
肱二头肌反射左(正常VJOT)右(正常VJOT)
膝腱反射左(正常VJOT)右(正常VJOT)跟腱反射左(正常VJOT)右(正常VJOT)
(符号T表示亢进O表示消失J表示减弱)
Hoffmann征阴性V阳性(左右)Babinski征阴性V阳性(左右)
Kerning征阴性V阳性(左右)其他:
专科情况:
双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。
心界正常,心浊音界左侧最远点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,心率90次/分,律不齐,偶可闻及期前收缩,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音。
实验室及器械检查结果
辅助检查:
暂缺如
入院诊断
冠心病
咼血压
记录者(签字)
审阅者(签字)
记录时间
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- 关 键 词:
- 呼吸 内科 病历