第二十三章颅内和椎管内血管性疾病.docx
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第二十三章颅内和椎管内血管性疾病
第二十三章颅内和椎管内血管性疾病
脑血管疾病的发病率和死亡率都很高,严峻地要挟着人类健康,它与恶性肿瘤和冠心病组成人类死亡的三大疾病。
有些颅内和椎管内血管疾病,如颅内动脉瘤、血管畸形、脑卒中需外科手术医治。
第一节自发性蛛网膜下隙出血
蛛网膜下隙出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)是各类缘故引发的颅内和椎管内血管突然破裂,血液流至蛛网膜下隙的统称。
它并非一种疾病,而是某些疾病的临床表现,其中70--80%需外科处置。
临床将蛛网膜下隙出血分为自发性和外伤性两类。
本节仅述自发性蛛网膜下隙出血,约占急性脑血管意外15%。
病因自发性蛛网膜下隙出血常见的病因为颅内动脉瘤和脑(脊髓)血管畸形,约占自发性蛛网膜下隙出血的70%,前者较后者多见。
其他缘故有动脉硬化、脑底异样血管网症(烟雾病,moyamoya病)、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝医治的并发症,但均属少见。
临床表现
1.出血病症发病前多数病人有情绪兴奋、使劲、排便、咳嗽等诱因。
发病突然,有猛烈头痛、恶心呕吐、面色惨白、全身冷汗。
半数病人可显现神经病症,如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。
以一过性意识障碍多见,严峻者呈昏迷状态,乃至显现脑疝而死亡。
20%病人出血后有抽搐发作。
有的还可显现眩晕、项背痛或下肢疼痛。
脑膜刺激征明显,常在蛛网膜下隙出血后1-2天内显现。
多数病人出血后经对症医治,病情慢慢稳固,意识情形和生命体征好转,脑膜刺激病症减轻。
颅内动脉瘤在第一次破裂出血后,如未及时适当医治,部份病人可能会再次或三次出血。
病人死于再出血者约占1/3。
2.脑神经损害以一侧动眼神经麻痹常见,占6--20%,提示存在同侧颈内动脉一后交通动脉动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。
3.偏瘫在出血前后显现偏瘫和轻偏瘫者约占20%。
由于病变或出血累及运动区皮质和其传导束所致。
4.视力视野障碍蛛网膜下腔出血可沿视神经鞘延伸,眼底检查可见玻璃体膜下片块状出血,发病后1小时内即可显现,这是诊断蛛网膜下隙出血的有力证据。
出血量过大时,血液可浸人玻璃体内,引发视力障碍。
10--20%可见视乳头水肿。
当视交叉、视束或视放射受累时产生双颖偏盲或同向偏盲。
5.约1%的颅内动静脉畸形和颅内动脉瘤可显现颅内杂音。
部份蛛网膜下隙出血发病后数日可有低热。
临床常见的自发性蛛网膜下隙出血辨别诊断见表23-10
诊断
1.头部CT诊断急性SAH准确率几近100%,出血后第一周内CT显示最清楚,1-2周后出血慢慢吸收。
显示脑沟与脑池密度增高。
颈内动脉瘤破裂出血以大脑外侧裂最多。
大脑中动脉瘤破裂血液积聚患侧外侧裂,也可流向环池、纵裂池。
基底动脉瘤破裂后,血液要紧聚积于脚间池与环池周围。
另外,CT可见脑(室)内血肿,脑积水,脑梗死和脑水肿。
CTA可显示脑血管畸形和动脉瘤,是无创和简易的检查方式。
2.头部MR]发病后一周内的急性SAH在MRI很难查出。
磁共振血管造影(MRA)是非创伤性的脑血管成像方式,对头颈及颅内血管性疾病可作为诊断的挑选手腕。
3.脑血管造影及早检查,能及时明确动脉瘤大小、部位、单发或多发,有无血管痉挛;动静脉畸形的供给动脉和引流静脉,和侧支循环情形。
对疑心脊髓动静脉畸形者还应行脊髓动脉造影。
数字减影血管造影(DSA)对脑血管病有较高的诊断价值。
4.腰椎穿刺对CT已确诊的SAH再也不需要作此项检查,因为伴有颅内压增高的SAH,可能诱发脑庙。
如为动脉瘤破裂造成的SAH腰椎穿刺还有致使动脉瘤再次破裂出血的危险。
医治
1.一样医治出血急性期,病人应绝对卧床休息,可应用止血剂。
头痛猛烈者可给止痛、镇定剂,并应维持大便通畅。
当伴颅内压增高时,应用甘露醇溶液脱水医治。
2.及早病因医治,如开颅动脉瘤夹闭,动静脉畸形或脑肿瘤切除等。
第二节颅内动脉瘤
颅内动脉瘤(intracranialaneurysm)系颅内动脉壁的囊性膨出,是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。
在脑血管意外中,仅次于脑血栓和高血压脑出血,位居第三。
本病好发于40-60岁中老年人,青青年少见。
病因动脉瘤发病缘故尚不十分清楚。
动脉壁先天缺点学说以为,颅内Willis环的动脉分叉处的动脉壁先本性滑腻肌层缺乏。
动脉壁后本性退变学说那么以为,颅内动脉粥样硬化和高血压,使动脉内弹力板发生破坏,渐渐膨出形成囊性动脉瘤。
另外,躯体的感染病灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等,感染性栓子脱落,侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤;头部外伤也可致使动脉瘤形成,但临床均少见。
病理和分类组织学检查发觉动脉瘤壁仅存一层内膜,缺乏中层滑腻肌组织,弹性纤维断裂或消失。
瘤壁内有炎性细胞浸润。
电镜下可见瘤壁弹力板消失。
庞大动脉瘤内常有血栓形成,乃至钙化,血栓分层呈“洋葱”状。
动脉瘤为囊性,呈球形或浆果状,外观紫红色,瘤壁极薄,术中可见瘤内的血流旋涡。
瘤顶部更为薄弱,98%的动脉瘤出血位于瘤顶。
破裂的动脉瘤周围,被血肿包裹,瘤顶破口处与周围组织粘连。
依动脉瘤位置将其分为:
①颈内动脉系统动脉瘤,约占颅内动脉瘤的90%,包括颈内动脉一后交通动脉瘤,前动脉一前交通动脉瘤,中动脉动脉瘤;②椎基底动脉系统动脉瘤,约占颅内动脉瘤的10%,包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤等。
动脉瘤直径小于0.5cm属于小型,直径在0.6-1.5cm为一样型,直径在.5cm属大型,直径大于2.5cm为庞大型。
直径小的动脉瘤出血概率较多。
颅内多发性动脉瘤约占20%,以两个者多见,亦有三个以上的动脉瘤。
临床表现
1.动脉瘤破裂出血病症中、小型动脉瘤未破裂出血,临床可无任何病症。
动脉瘤一旦破裂出血,临床表现为严峻的蛛网膜下腔出血,发病急剧,病人猛烈头痛,形容如“头要炸开”。
频繁呕吐,大汗淋漓,体温可升高。
颈强直,克氏征阳性。
也可能显现意识障碍,乃至昏迷。
部份病人出血前有劳累,情绪兴奋等诱因,也可无明显诱因或在睡眠中发病。
约1/3的病人,动脉瘤破裂后因未及时诊治而死亡。
多数动脉瘤破口会被凝血封锁而停止出血,病情慢慢稳固。
随着动脉瘤破口周围血块溶解,动脉瘤可能再次破溃出血。
二次出血多发生在第一次出血后2周内。
部份病人出血可经视神经鞘侵人玻璃体引发视力障碍。
蛛网膜下腔出血后,红细胞破坏产生5-经色胺、儿茶酚胺等多种血管活性物质作用于脑血管,发生血管痉挛,发生率为21%--62%,多发生在出血后的3-15天。
局部血管痉挛只发生在动脉瘤周围,病人病症不明显,只在脑血管造影上显示。
普遍脑血管痉挛,会致使脑梗死发生,病人意识障碍、偏瘫,乃至死亡。
2.局灶病症取决于动脉瘤的部位、毗邻解剖结构及动脉瘤大小。
动眼神经麻痹常见于颈内动脉一后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤,表现为病侧眼睑下垂、瞳孔散大,内收、上、下视不能,直、间接光反映消失(图23-1)。
有时局灶病症出此刻蛛网膜下腔出血之前,被视为动脉瘤出血的预兆病症,如轻微偏头痛、眼眶痛,继之显现动眼神经麻痹,现在应警戒随之而来的蛛网膜下腔出血。
大脑中动脉的动脉瘤出血如形成血肿;或其他部位动脉瘤出血后,脑血管痉挛脑梗死,病人可显现偏瘫,运动性或感觉性失语。
庞大动脉瘤阻碍到视路,病人可有视力视野障碍。
动脉瘤出血后,病情轻重不一。
为便于判定病情,选择造影和手术机会,评判疗效,国际常采纳Hunt五级分类法:
一级无病症,或有轻微头痛和颈强直
二级头痛较重,颈强直,除动眼神经等脑神经麻痹外,无其他神经病症
三级轻度意识障碍,躁动不安和轻度脑病症
四级半昏迷、偏瘫,初期去脑强直和自主神经障碍
五级深昏迷、去脑强直,濒危状态
诊断
1.确信有无蛛网膜下腔出血。
出血急性期,CT确诊SAH阳性率极高,平安迅速靠得住。
出血一周后,CT不易诊断。
腰椎穿刺可能诱发动脉瘤
破裂出血,故一样再也不作为确诊SAH的首选。
2.因颅内动脉瘤多位于颅底部Willis动脉环,直径小于1.0cm的动脉瘤,CT不易查出。
直径大于1.0cm,注射对照剂后,CT扫描可检出。
MRI优于CT,动脉瘤内可见流空。
MRA可提示不同部位动脉瘤,经常使用于颅内动脉瘤挑选。
CT那么能够从不同角度了解动脉瘤与载瘤动脉的关系,为手术夹闭动脉瘤决策提供更多的资料(图23-2)。
3.脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必需的方式,对判明动脉瘤的位置、形态、内径、数量、血管痉挛和确信手术方案都十分重要。
DSA更为清楚。
经股动脉插管全脑血管造影,可幸免遗漏多发动脉瘤。
病情在三级以下,脑血管造影应及早进行,三级和三级以上病人可待病情稳固后,再行造影检查。
及早造影明确诊断,尽快手术夹闭动脉瘤,能够避免动脉瘤再次破裂出血。
第一次造影阴性,可能因脑血管痉挛而动脉瘤未显影,高度疑心动脉瘤者,应在3个月后重复造影。
医治颅内动脉瘤应手术医治。
采取保守医治约70%病人会死于动脉瘤再出血。
显微手术使动脉瘤的手术死亡率已降至2%以下。
1.手术机会选择病情一、二级病人,应及早造影,争取在一周内手术。
病情属三级及三级以上,提示出血严峻,可能有脑血管痉挛和脑积水,现在手术危险性较大,待数日病情好转后再进行手术。
2.手术方式开颅夹闭动脉瘤蒂是最理想的方式,为首选。
因它既不阻断载瘤动脉,又完全完全排除动脉瘤。
孤立术是在动脉瘤的两头夹闭载瘤动脉,在未能证明脑的侧支供血良好情形时应慎用。
动脉瘤壁加固术疗效不确信应尽可能少用。
临床小适宜手术,导管技术可达部位的动脉瘤,可选气囊,弹簧圈栓塞的介人医治。
术后应复查脑血管造影,证明动脉瘤是不是消失。
3.围手术期医治动脉瘤破裂后,病人应绝对卧床休息,尽可能减少不良的声、光刺激,最好将病人置ICU监护。
经颅多普勒超声(transcranialdopplorultrasonicmonitor)检查可监测脑血流转变,有利于观看病情进展。
便秘者应给缓泻剂。
维持正常血压,适当镇定医治。
归并脑血管痉挛时,初期可试用钙离子拮抗剂等扩血管医治。
为预防动脉瘤破口处凝血块溶解再次出血,采纳较大剂量的抗纤维蛋白的溶解剂,如氨基己酸,以抑制纤维蛋白溶解酶原的形成,但肾功能障碍者慎用,副作用有血栓形成可能。
第三节颅内和椎管内动静脉畸形
颅内和椎管内血管畸形(vascularmalformations)属先本性中枢神经系统血管发育异样,可分为五种类型:
①动静脉畸形(arteriovenousmalformations,AVM);②海绵状血管畸形(cavernousmalformations);③毛细血管扩张(telangiectases);④静脉畸形(venousmalformations);⑤静脉曲张(varices)。
上述五类血管畸形中以动静脉畸形最多见,占颅黑幕上血管畸形的%,占幕下血管畸形的42.7%,第二是海绵状血管畸形。
一、颅内动静脉畸形
颅内动静脉畸形(arteriovenousmalformations,AVM)是一团发育异样的病态脑血管,其体积可随人体发育而生长。
由一支或几支弯曲扩张的动脉供血和静脉引流而形成的一个血管团,小的直径不及1cm,大的可达10cm。
畸形血管团内有脑组织,其周围脑组织因缺血而萎缩,呈胶质增生带,有时伴陈腐性出血。
畸形血管表面的蛛网膜色白且厚。
颅内AVM可位于大脑半球的任何部位,多呈楔形其尖端指向侧脑室。
临床表现
1.出血畸形血管破裂可致使脑内、脑室内或蛛网膜下腔出血,显现意识障碍,头痛、呕吐等病症,但小的出血临床病症不明显。
出血多发生在脑内,有1/3引发蛛网膜下隙出血,占蛛网膜下隙出血的900,次于颅内动脉瘤。
据报导,30-65%的AVM首发病症是出血。
出血的好发年龄为20-40岁。
一样以为单支供给动脉供血、体积小、部位深在,和颅后窝AVM容易急性破裂出血。
妇女怀胎期,AVM破裂的危险性增大。
最近几年研究发觉,在各年龄组未破裂的AVM,每一年出血率为2%左右。
年轻病人AVM出血的危险高于老年病人。
AVM再出血率和出血后死亡率都低于颅内动脉瘤。
这是由于出血源多为病理循环的静脉,压力低于脑动脉压。
另外,出血较少发生在基底池,出血后的脑血管痉挛也少见。
2.抽搐成人2100^"67%以抽搐为首发病症,一半以上发生在30岁前,多见于额、颞部AVM。
额部AVM多发生抽搐大发作,顶部以限局性发作为主。
AVM发生抽搐与脑缺血、病变周围进行性胶质增生,和出血后的含铁血黄素刺激大脑皮层有关。
14%--22%出过血的AVM会发生抽搐。
初期抽搐可服药操纵发作,但最终药物医治无效,抽搐很难操纵。
由于长期顽固性癫痫发作,脑组织缺氧不断加重,可致病人智力消退。
3.头痛一半AVM病人曾有头痛史。
头痛可呈单侧局部,也可全头痛,中断性或迁移性。
头痛可能与供血动脉、引流静脉和窦的扩张有关,有时与AVM小量出血、脑积水和颅内压增高有关。
4.神经功能缺损未破裂出血的AVM中,有4-12%有急性或进行性神经功能缺损。
脑内出血可致急性神经功能缺损。
由于AVM盗血作用或归并脑积水,病人神经功能缺损呈进行性,表现为运动、感觉、视野和语言功能障碍。
个别病人可有头颅杂音或三叉神经痛。
5.儿童大脑大静脉(veinofGalen)畸形也称大脑大静脉动脉瘤(aneurysmofveinofGalen),能够致使心衰和脑积水。
诊断
1.头部CT经增强扫描AVM表现为混杂密度区,大脑半球中线结构无移位。
在急性出血期,CT能够确信出血的部位及程度。
CTA可供筛查病人利用。
2.头部MRI因病变内高速血流表现为流空现象[图23-3
(1)
(2)]。
另外,MRI能显示良好的病变与脑解剖关系,为切除AVM选择手术入路提供依据。
MRA可供诊断参考。
3.脑血管造影是确诊本病的必需手腕。
全脑血管造影并持续拍片,可了解畸形血管团大小、范围、供血动脉、引流静脉和血流速度「图23-3(3)]。
有时还可见由对侧颈内动脉或椎基底动脉系统的盗血现象。
4.脑电图检查患侧大脑半球病变区及其周围可显现慢波或棘波。
对有抽搐的病人术中脑电图监测,切除癫痈病灶,可减少术后抽搐发作。
医治
1.手术切除为医治颅内AVM的最全然方式,不仅能杜绝病变再出血,还能阻止畸形血管盗血现象,从而改善脑血流。
只要病变位于手术可切除部位均应进行开颅切除。
应用显微手术技术,手术切除成效中意。
对AVM出血形成血肿的急诊病人,有条件者应在术前完成脑血管造影,以明确畸形血管情形。
病人已发生脑庙,无条件行脑血管造影,可紧急开颅手术,先清除血肿降低颅压,抢救生命,待二期手术再切除畸形血管。
未行血管造影贸然切除畸形血管是危险的。
2.对位于脑深部重要功能区如脑干、间脑等部位的AVM,不适宜手术切除。
手术切除后残余的AVM,直径小于3cm,可考虑丫刀或X-刀医治,使畸形血管内皮缓慢增生,血管壁增厚,形成血栓而闭塞。
但医治期间,仍有出血可能。
3.介人神经放射医治术前1-v2周应用IBCA胶、球囊栓塞庞大动静脉畸形令其体积缩小,为手术切除提供条件,也可治愈某些小型的AVM.·
4.各类医治后都应择期复查脑血管造影,了解畸形血管是不是消失。
对残余的畸形血管团还需辅以其他医治,幸免再出血。
手术中造影,能随时了解AVM的切除情形。
二、脊髓血管畸形
脊髓血管畸形少见,男多于女,80%病人发病年龄在20-40岁之间,要紧为AVM,第二为脊髓内海绵状血管畸形(cavernousmalformation).
脊髓AVM病情进展缓慢,可连年维持稳固。
病变系先天脊髓血管发育异样,由一团扩张迁曲的畸形血管组成,内含一根或几根增粗的供给动脉和扩张迁曲的引流静脉。
本病可位于髓内或(和)髓外,亦可在硬脊膜外形成动静脉屡。
由于脊髓各节段供血来源不同,按AVM所在部位可分为三组:
颈段、上胸段和下胸一腰一骸段,以后者最多见。
临床表现①脊髓受压:
因动脉血不经毛细血管网直接进人静脉引发静脉压增高,远侧静脉血流淤滞,血管扩张迂曲,压迫脊髓或神经根。
②出血:
病变血管破裂引发脊髓蛛网膜下腔出血或脊髓内血肿。
一半以上的病人以急性疼痛发病,疼痛部位与畸形所在脊髓节段相符合,反复发作,改变体位可诱发疼痛。
间歇性跋行,四肢力弱乃至瘫痪,括约肌功能障碍等病症临床也常见。
病情缓慢加重,或时轻时重。
脊髓碘油造影可见到迁曲扩张的叫状充盈缺损或造影剂在椎管内阻塞。
AVM在MRI为流空的血管影,有时为异样条索状等T2信号。
归并出血时,病变中混有不规那么点片状短T1高强度信号。
MRI也可明确髓内海绵状血管瘤诊断。
脊髓血管造影可清楚地显示AVM的位置范围,为手术切除提供依据。
本病以手术切除为主。
显微外科手术切除表浅局限的脊髓AVM和髓内海绵状血管瘤成效中意。
对无病症的髓内病变手术需慎重。
AVM范围普遍,可介人医治后再手术切除。
第四节脑底异样血管网症
脑底异样血管网症又称烟雾病(moyamoyadisease),因颈内动脉颅内起始段狭小或闭塞,脑底显现异样的小血管团,在脑血管造影上形似烟雾而得名。
病因本病可继发于钩螺旋体脑动脉炎,脑动脉硬化,脑动脉炎,及放射医治后。
但绝大部份原发脑底异样血管网病因尚不清楚。
可能由脑动脉先天发育不良,或由变态反映性炎症所致。
病理脑底动脉环骨干动脉管腔狭小或闭塞,有血栓形成,其管壁内弹力层断裂、曲折、增厚,中层滑腻肌明显变薄。
外膜无明显改变。
脑底动脉及深穿支代偿性增生,交织成网,形成丰硕的侧支循环呈异样网状血管。
同时颅内、外动脉普遍的异样沟通。
增生的异样血管网管壁菲薄.管腔扩张,乃至形成粟粒状囊性动脉瘤。
可破裂出血。
临床表现儿童和青壮年多见,性别无明显不同,可表现为缺血或出血性脑卒中。
1.脑缺血儿童和青青年多见常有短暂性脑缺血发作预兆,可反复发作,慢慢肢体偏瘫。
也可左右双侧肢体交替显现偏瘫,或伴失语、智力消退等。
有些病人有头痛或癫痫发作。
2.脑出血发作年龄晚于缺血组由于异样血管网上的粟粒性囊状动脉瘤破裂,引发蛛网膜下腔出血、脑出血和脑室出血(脑室铸型)。
发病急,病人表现为头痛、呕吐、意识障碍或伴偏瘫。
诊断
1.脑血管造影可确诊,其特殊表现为颈内动脉床突上段狭小或闭塞;在基底节部位纤细的异样血管网,呈烟雾状;普遍的血管吻合,如大脑后动脉与胼周动脉吻合网,颈外动脉与颞动脉吻合[图23—4
(1)
(2)]。
2.头部CT可显示脑梗死、脑萎缩或脑(室)内出血[图23—4(3)]或蛛网膜下腔出血。
3.头部MRI表现脑梗死、脑软化、脑出血和脑萎缩。
MRA提示脑血管异样,也可见烟雾状的脑底异样血管网征象。
医治由于病因不清,尚无特殊医治方式。
对脑缺血的病人,可给予扩张血管剂等医治。
病因明确的继发性脑底异样血管网,针对病因医治。
急性脑内出血造成脑压迫者,应紧急手术清除血肿。
单纯脑室内出血铸型,可行侧脑室额角穿刺引流。
对血肿吸收后继发脑积水,可行侧脑室一腹腔分流术。
外科医治如颞浅动脉一大脑中动脉吻合术、颞肌(或颞浅动脉)贴敷术等对再建血运,改善神经功能损害有帮忙。
颈上交感神经节切除及颈动脉周围交感神经剥离术,可促使脑血流量增加。
第五节颈动脉海绵窦痰
颈动脉海绵窦疹(carotid-cavernousfistula)多因头部外伤引发,常归并颅底骨折;少数继发于硬脑膜动静脉畸形(duralarteriovenousmalformation)或破裂的海绵窦动脉瘤。
临床表现外伤性颈动脉海绵窦可在伤后当即发生,也可在几周后发生,男性多见。
1.颅内杂音为持续如机械轰鸣般的声音,心脏收缩时加重,常阻碍睡眠。
用听诊器可在额部和眶部听到。
可指压患侧颈总动脉,杂音减低或消失。
2.突眼眼球突出,数日内即超级显著,后停止进展。
结膜常充血水肿,眼睑充血、肿胀,下睑结膜常因水肿而外翻。
有时眶部及额部静脉怒张,并有搏动。
如不及时医治,一侧海绵窦瘩经海绵间静脉窦使对侧海绵窦扩张,引发双侧突眼。
3.眼球搏动因心脏搏动时血液经颈内动脉传至扩张的眼静脉所致。
在眼球侧方较其前方更易触知。
有时搏动能够看见。
以指压患侧颈总动脉,眼球搏动减弱或消失。
10%-15%病人无突眼和眼球搏动。
4.眼球运动障碍第III、IV、VI脑神经麻痹,患侧眼球运动障碍,乃至眼球固定。
5.三叉神经第一支常被侵犯,引发额部、眼部疼痛和角膜感觉消退。
6.眼底征象视乳头水肿,视网膜血管扩张,静脉尤甚,有时视网膜出血。
病史长者,视神经进行性萎缩,视力下降乃至失明。
自发性颈内动脉海绵窦痰,以中年女性多见,怀胎及临盆常为诱因。
所形成的瘘多为低流量的,临床表现较外伤性轻。
1/3的病人可自愈。
诊断应与眶内、鞍旁肿瘤及海绵窦动脉瘤相辨别。
经股动脉插管全脑血管造影,可见颈内动脉与海绵窦产生短路,压迫健侧颈内动脉,可发觉漏口。
颈内动脉床突上段、大脑中动脉和大脑前动脉不易充盈,而海绵窦、蝶顶窦和眼静脉等那么在动脉期显影并扩张。
医治目的在于爱惜视力,排除颅内杂音,避免脑梗死和鼻出血。
首选介人神经放射医治经导管将气囊或弹簧圈等栓塞材料放置在瘩口处,封锁疹口,可排除头颅杂音,使眼球回纳,恢复眼球运动。
对复发者可再次医治。
颈内动脉结扎和孤立手术,目前临床已较少应用。
第六节脑卒中的外科医治
一、缺血性脑卒中的外科医治
脑的供给动脉狭小或闭塞可引发缺血性脑卒中,严峻者可引发死亡。
缺血性脑卒中的发病率高子出血性脑卒中,约占脑卒中总数的60--70%。
颈内动脉和椎动脉都可显现闭塞和狭小,年龄多在40岁以上,男性较女性多。
颈内动脉或椎动脉狭小和闭塞的要紧缘故是动脉粥样硬化。
另外,胶原性疾病或动脉炎引发的动脉内膜增生和肥厚,颈动脉外伤,肿瘤压迫颈动脉,小儿颈部淋巴结炎和扁桃体炎伴发的颈动脉血栓,和先天颈动脉扭曲等,都可引发颈内动脉狭小和闭塞。
颈椎病骨质增生或颅底陷入压迫椎动脉,也可造成椎动脉缺血。
临床表现依照脑动脉狭小和闭塞后,神经功能障碍的轻重和病症持续时刻,分三种类型。
1.短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)颈内动脉缺血表现为,突然肢体运动和感觉障碍、失语,单眼短暂失明等,少成心识障碍。
椎动脉缺血表现为,眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等。
病症持续时刻短,可反复发作,乃至一天数次或数十次。
可自行减缓,不留后遗症。
脑内无明显梗死灶。
2.可逆性缺血性神经功能障碍(reversibleischemicneurologicaldeficit,RIND)与TIA大体相同,但神经功能障碍持续时刻超过24小时,有的病人可达数天或数十天,最后慢慢完全恢复。
脑部可有小的梗死灶,大部份为可逆性病变。
3.完全性卒中(completestroke,CS)病症较TIA和RIND严峻,不断恶化,常成心识障碍。
脑部显现明显的梗死灶。
神经功能障碍长期不能恢复,完全性卒中又可分为轻、中、重三型。
诊断
1.脑血管造影显示不同部位脑动脉狭小、闭塞或扭曲。
颈动脉起始段狭小时,造影摄片时应将颈部包括在内。
2.头颈部磁共振血管造影(MRA)或高分辨磁共振成像(HRMRI),能够显示颈动脉全程,HRMRI对粥样斑块病理成份的分析更有助。
3.颈动脉B型超声检查和经颅多普勒超声探测无创检查,可作为诊断颈内动脉起始段和颅内动脉狭小、闭塞的挑选手腕。
4.脑血流量测定‘33氨(133Xe)清除法局部脑血流测定,可显示不对称性脑灌注,提示局部脑缺血病变。
外科医治
1.颈动脉内膜切除术(carotidendarterectomy)适用颈内动脉颅外段严峻狭小(狭小程度超过50%),狭小部位在下领骨角以下,手术可及者。
颈内动脉完全性闭塞24小时之内亦可考虑手术,闭塞超过24^-48小时,已发生脑软化者,不宜手术。
2.颅外一颅内动脉吻合术对预防TIA发作成效较好。
可选用颞浅动脉一大脑中动脉吻合,枕动脉--小脑后下动脉吻合,枕动脉--大脑后动脉吻合术等。
二、出血性脑卒中的外科医治
出血性脑卒中多发于50岁以上高血压动脉
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- 第二十三 章颅内 椎管 血管性 疾病
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