医保定点申请书.docx
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医保定点申请书.docx
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医保定点申请书
绍兴市基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位:
申请时间:
一、申请表
二、《药品经营企业许可证》、《营业执照》、《药品经营企业
质量管理规范》(GSP)认证证书(核原件收复印件)
三、上年度市场监督管理部门公布药品质量信用等级情况;
四、经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明复印件(核原件收复印件);
五、零售药店企业总部法定代表人及经营者身份证(核原件收盖章复印件)、法人授权委托书、代理人身份证原件、复印件;
六、单位银行账户信息的证明材料;
七、药店购进(连锁医药企业为配送)、验收、销售等三个环节信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件(至少6张);
八、《药学技术人员情况登记表》、《从业人员情况登记表》;
九、执业药师资格证、注册证、身份证;
十、《药店现销售的浙江省基本医疗保险目录内药品清单和统计表》
十一、近半年主营业务开展情况表;
十二、劳动(劳务)合同人员花名册及参保证明;
十三、工资表、排班表;
十四、承诺书
药店名称
注册地址
营业场所仓库使用面积m2
经营年限经营范围
执职称/电话药店负责人业资格药店质量负/执职称电话责人业资格联系人联系电话
药品经营许可证
单位开户银行及帐
连锁公司或母公司名
执业(中)药师__人共___人,其药学技术人员高级职称__中级职称__初级职称_
取得职业资格书的从业人员其他人员
合
申请单位印)法人代表签绍市保印审)
意见.
附件二:
承诺书
本单位承诺所提交的绍兴市基本医疗保险定点医药机构服务申请相关材料真实、合法、有效,如有不实,愿意承担一切责任、后果。
申请单位法人(签章)年月日
申请单位(签章)年月日
承诺书
本单位承诺在签约成为绍兴市基本医疗保险定点医药机构后,在绍兴市医疗保险服务协议存续期间,按医疗保险经办机构要求传送实时刷卡结算影像信息,如未能按要求传送,愿意解除定点服务协议并承担因此引起的其他一切责任和后果。
申请单位法人(签章)年月日
申请单位(签章)年月日
附件三:
零售药店近半年主营业务开展情况表
西药零售额中成药零售额中药饮片零售额(元)(月)总零售额(元)自——至——(元)(元)
合
附件四:
零售药店现销售的浙江省医保药品
目录内西药品种清单
药品通用名序号
规格剂型
生产企业
对应浙江省医保药品目录编码
:
附件五.
零售药店现销售的浙江省医保药品
目录内中成药品种清单
序号
药品名称
规格
生产企业
对应浙江省医保药品目
录编码
:
附件六
零售药店现销售的浙江省医保药品
目录内中药饮片清单
序号
药品名称
序号药品名称
附件七:
零售药店现销售的浙江省基本医疗保险目录内药品统计表
西药
中成药
医保目录医保目录
医保目录
医保目录
内品种外品种
合计内品种
外品种合计
数量数量
数量
数量
数量合计
占比.
中药饮医保目医保目外品合内品数数
附件八:
零售药店从业人员情况登记表
姓名
从业资格证编号身份证号
在本药店或本药店
企业参加社保时间
附件九:
零售药店药学技术人员情况登记表
姓名法人代表中药师寿槐定企业负责人石小彩执业中药师质量负责人执业中药师营业员从业药师营业员上岗证营业员上岗证营业员中药师营业员药剂师营业员上岗证会计会计证
执业药师资格证身份证号编号1965.09男1973.04女
注册在本药店执业职称
在本药店或本药店企业参加社保时间时间年中专177年中专
吴建明
1964.8男
大专8年
朱桂英
1956.08女
15年本科
徐杏芬罗玉娇
1966.02女1980.06女
年初中13本科3年
朱桂香
1952.10女
中专年5
唐伟敏
1951.03女
8年中专
蒋旦美
1987.11女
5年中专
陈梦.
1995.02女
年2中专
法人委托书
兹委托何金海同志,身份证号3394776前往人社局办
理,诸暨市康祥大药房有限公司草塔分公司在2016年度的医保定点申请工作。
日期:
2016.10.18
委托单位:
法人签字:
企业员工花名册
姓名性别出生年月文化程度从业时间职称职务
员工排班表
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10111213
1415161718
1920212223
24252627
2829
日日日寿槐定
日日日日日
日日日日日
日日日日日
日日日日日
日日日日
日日
日日石小日彩
夜夜夜日日
日夜夜夜日
日日夜夜夜
夜日日日夜
日夜日日
夜夜
吴建夜夜夜明夜夜朱桂夜
日日日夜夜日日日夜夜
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日日日夜夜日夜夜日日
夜夜夜日日夜夜夜日日
日夜夜夜夜夜夜日
日日日日
香朱桂日日日
日日夜夜夜
夜日夜夜日
日日夜夜夜
日日夜夜日
日日夜日
夜夜
英唐伟夜夜夜
日日日夜夜
日日夜夜日
夜夜日日日
日日夜夜夜
夜日夜夜
日日
敏罗玉夜夜夜
夜日日日夜
日夜日日夜
日日日夜夜
日夜夜夜日
日夜夜夜
日日
娇徐杏夜夜夜
日日日夜夜
夜日日日夜
夜夜日日日
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日日
芬日日陈梦日
日日日日日
日日日日日
日日日日日
日日日日日
日日日日
日日
日日日蒋丹
日日夜夜夜
日夜夜夜日
夜日日夜夜
夜日日日夜
日日日夜
夜夜
美
3031日班:
7.00---17.30夜班:
12.30---21.00休息员工相互调节(报店长同意)
员工吃饭轮流一小时
诸暨市康祥大药房有限公司工资发放
日期:
2016年8月10日
编号
姓名
基工资
本
天数
加班费
金额
天数
夜班费
金额
事假
金额
应扣部分
实工
发资
盖章
1
寿槐定
2600
0
0
0
0
0
2600
2
石小彩
3300
1
0
0
0
0
3400
3
吴建明
3300
0
0
0
0
0
3300
4
朱桂香
2600
2
200
0
0
0
2800
5
朱桂英
2800
0
0
0
0
3
2500
6
唐伟敏
2500
0
0
0
0
0
2500
7
罗玉娇
2300
0
0
0
0
1
100
2200
8
徐杏芬
2300
2
200
0
0
0
2500
9
蒋旦美
2300
0
0
0
0
0
2300
10
陈梦.
2300
0
0
0
0
1
100
2200
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