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一切皆有可能-颠覆传统颠覆传统观念的心电现象观念的心电现象郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院杜卫国杜卫国例一一度房室传导阻滞合并跨越传导现象点评11、任何一份正常心电图都可能隐藏着出人意料的病任何一份正常心电图都可能隐藏着出人意料的病理现象,理现象,尽管可能性很小,也要保持高度警惕。
尽管可能性很小,也要保持高度警惕。
22、跨越传导的病理基础是一度房室传导阻滞,传导时间往跨越传导的病理基础是一度房室传导阻滞,传导时间往往超长。
往超长。
33、当发现当发现P-RP-R间期有轻微的动态变化时即应连续追踪观察。
间期有轻微的动态变化时即应连续追踪观察。
44、在一段时间内(一分钟以上),如果在一段时间内(一分钟以上),如果PP和和QRSQRS数量保持相数量保持相等且等且P-PP-P与与R-RR-R的长度变化保持一致时即可确认二者具有相的长度变化保持一致时即可确认二者具有相关性,也就是说,每个关性,也就是说,每个PP波都下传了,接下来只需确定是否波都下传了,接下来只需确定是否跨越传导即可。
此为与干扰脱节加以鉴别的要点。
跨越传导即可。
此为与干扰脱节加以鉴别的要点。
例二P波与QRS波完全重叠酷似室性心动过速的预激综合征点评11、心室预激合并心室预激合并P-QRSP-QRS完全重叠现象发生率并不完全重叠现象发生率并不低,只不过没有被认识而已,尤其在心房异构导致低,只不过没有被认识而已,尤其在心房异构导致窦房结变异及结间束变异的条件下更易发生。
窦房结变异及结间束变异的条件下更易发生。
22、心外科手术后发生获得性预激并不少见,只是心外科手术后发生获得性预激并不少见,只是多被误认为室速。
多被误认为室速。
22、以往此类现象多被误认为室速合并干扰脱节,但、以往此类现象多被误认为室速合并干扰脱节,但若经长时间动态观察则不难鉴别。
若经长时间动态观察则不难鉴别。
44、鉴别要点是注意鉴别要点是注意QRSQRS起始部的预激波以及有无起始部的预激波以及有无房室分离和伪融合现象。
房室分离和伪融合现象。
例三超高频率的窦性心动过速图例一点评11、窦性心率的上限在以往的传统理论中被限定在窦性心率的上限在以往的传统理论中被限定在160bpm160bpm,这是由于规则的制定者们在其临床实践中尚未发,这是由于规则的制定者们在其临床实践中尚未发现高频率窦速而已,并非不能逾越的禁区,根据我们的观察现高频率窦速而已,并非不能逾越的禁区,根据我们的观察和研究(和研究(9090年代我们报道了第一例)年代我们报道了第一例)200bpm200bpm以上的窦速并以上的窦速并不少见,只是往往被误认为室上速而已,多发生于脑血管病、不少见,只是往往被误认为室上速而已,多发生于脑血管病、重度心衰、先天性交感神经功能异常、重症心肌炎等患者中。
重度心衰、先天性交感神经功能异常、重症心肌炎等患者中。
22、鉴别要点是通过长时间动态心电图观察,确认有无鉴别要点是通过长时间动态心电图观察,确认有无窦性心律的基本特征窦性心律的基本特征-即显著的变时性,其次可通过心得安即显著的变时性,其次可通过心得安试验来证实。
试验来证实。
33、高频窦速与室上速的鉴别具有重要的临床意义,应给高频窦速与室上速的鉴别具有重要的临床意义,应给与高度重视,而观念的转变则具有决定性意义。
与高度重视,而观念的转变则具有决定性意义。
例四超高频率的房性心动过速点评11、和高频窦速一样,高频房性心动过速也是心电图学术界的和高频窦速一样,高频房性心动过速也是心电图学术界的一个禁区,一个禁区,250bpm250bpm以上的规则心房率被限定为心房扑动,以上的规则心房率被限定为心房扑动,这个认识误区是由于以往的心房扑动的定义模糊及错误测量这个认识误区是由于以往的心房扑动的定义模糊及错误测量方法所导致,心房扑动的精确定义是:
心房处于连续不间断方法所导致,心房扑动的精确定义是:
心房处于连续不间断(无静止期)的规则除极状态,至少在一个导联中形成锯齿(无静止期)的规则除极状态,至少在一个导联中形成锯齿波,其间无电平线。
根据这个定义,同时采用同步测量法确波,其间无电平线。
根据这个定义,同时采用同步测量法确定有无电平线的存在,即可确认是否心房扑动,无需考虑心定有无电平线的存在,即可确认是否心房扑动,无需考虑心房率的高低。
本例在房率的高低。
本例在1212个导联中均显示出电平线的存在,尽个导联中均显示出电平线的存在,尽管心房率超过管心房率超过300300次,仍应为房速。
次,仍应为房速。
22、关于同步测量法:
是我院首倡且经中华医学会心电生理关于同步测量法:
是我院首倡且经中华医学会心电生理及起搏学会认定并推荐的心电图标准测量法,该法于及起搏学会认定并推荐的心电图标准测量法,该法于20092009年年也被国际权威心电图学术机构所认可并加以推荐,只有采用也被国际权威心电图学术机构所认可并加以推荐,只有采用该法才能正确区分各类异常的心电图现象,而以往的很多错该法才能正确区分各类异常的心电图现象,而以往的很多错误观念都是起源于错误的测量方法,误观念都是起源于错误的测量方法,33、根据以上的原理,我们可以得出这样的结论:
根据以上的原理,我们可以得出这样的结论:
只要心电图特征符合心房扑动的精确定义,无论其只要心电图特征符合心房扑动的精确定义,无论其心房率是多少都可以确认为心房扑动,下面一例低心房率是多少都可以确认为心房扑动,下面一例低频心房扑动图片同样也打破了传统的心房扑动频率频心房扑动图片同样也打破了传统的心房扑动频率下限的认识。
下限的认识。
44、本例的心房率只有本例的心房率只有125bpm,125bpm,按照传统观念是绝按照传统观念是绝对不能诊断为心房扑动的,但是我们在精确的测定对不能诊断为心房扑动的,但是我们在精确的测定了所有的了所有的RRRR间期后可以确认没有电平线存在,同间期后可以确认没有电平线存在,同时也排除了伪差的可能,心房波也是典型的锯齿波,时也排除了伪差的可能,心房波也是典型的锯齿波,故可明确的诊断为心房扑动。
故可明确的诊断为心房扑动。
例五超低频率的心房扑动例六超短时的急性心肌缺血点评这是一例超短时急性心肌缺血患者发作时记录这是一例超短时急性心肌缺血患者发作时记录的动态心电图完整过程,历时的动态心电图完整过程,历时2020秒,已经排除了各秒,已经排除了各种伪差之可能,而且与患者的症状完全对应。
至今种伪差之可能,而且与患者的症状完全对应。
至今我们已发现并确诊了我们已发现并确诊了44例相同的病历。
例相同的病历。
根据以上的发现,说明现行的三个根据以上的发现,说明现行的三个“一一”标准是标准是有局限性的,在临床工作中,此类现象其实是经常有局限性的,在临床工作中,此类现象其实是经常可以见到的,只是由于受到三个可以见到的,只是由于受到三个“一一”标准的束缚,标准的束缚,往往被判为伪差,而本例给与我们的启示就是,千往往被判为伪差,而本例给与我们的启示就是,千万不要被僵化的教条遮挡住我们的眼睛。
万不要被僵化的教条遮挡住我们的眼睛。
例七酷似急性心肌梗死的神经源性ST-T动态改变点评本例为一位混合型严重脑病患者,一直处于昏本例为一位混合型严重脑病患者,一直处于昏迷状态,心电图的表现酷似急性心肌梗死,初次阅迷状态,心电图的表现酷似急性心肌梗死,初次阅图当然首先考虑该可能,但在查阅了患者的病历资图当然首先考虑该可能,但在查阅了患者的病历资料后,发现既往心电图中料后,发现既往心电图中ST-TST-T多变,但未见抬高,多变,但未见抬高,故考虑是否脑源性故考虑是否脑源性ST-TST-T改变改变,亦不排除急性心肌梗死亦不排除急性心肌梗死之可能,故建议查心肌酶并观察心电图变化。
随后之可能,故建议查心肌酶并观察心电图变化。
随后的观察显示的观察显示ST-TST-T变化并无规律且心肌酶各项完全正变化并无规律且心肌酶各项完全正常,这就排除了心肌梗死,并确认系脑源性常,这就排除了心肌梗死,并确认系脑源性ST-TST-T改改变。
变。
以往所见脑源性改变多为巨大倒置以往所见脑源性改变多为巨大倒置TT波,此为波,此为我们所见的第一例我们所见的第一例STST抬高型患者,文献中尚未见有抬高型患者,文献中尚未见有报道,希望引起大家的注意。
报道,希望引起大家的注意。
例八房性心动过速合并传导阻滞和隐匿传导现象的鉴别诊断点评快速心房率合并不同传导比例现象的发生机理及临床快速心房率合并不同传导比例现象的发生机理及临床意义历来是学术界颇有争议意义历来是学术界颇有争议的问题。
的问题。
一般认为一般认为3:
13:
1以上的传导比例存在两种能,即隐匿传导以上的传导比例存在两种能,即隐匿传导及房室传导阻滞,但在鉴别诊断方面传统观念存在着认识误及房室传导阻滞,但在鉴别诊断方面传统观念存在着认识误区。
现今绝大多数的学者认为该现象是由于房性冲动发生了区。
现今绝大多数的学者认为该现象是由于房性冲动发生了隐匿传导,从而影响了下一个冲动的传导,属一种生理性干隐匿传导,从而影响了下一个冲动的传导,属一种生理性干扰现象,但这种观点忽略了一个重要的问题,即,扰现象,但这种观点忽略了一个重要的问题,即,一次隐一次隐一次隐一次隐匿传导所增加的不应期的长度总是短于一次正常传匿传导所增加的不应期的长度总是短于一次正常传匿传导所增加的不应期的长度总是短于一次正常传匿传导所增加的不应期的长度总是短于一次正常传导后所形成的不应期的长度,导后所形成的不应期的长度,导后所形成的不应期的长度,导后所形成的不应期的长度,故在规则心房率条件下,故在规则心房率条件下,隐匿传导并不会影响下一次冲动的传导,只有当发生传导阻隐匿传导并不会影响下一次冲动的传导,只有当发生传导阻滞时,传导比例才会显著增加,本例的动态演变充分证实了滞时,传导比例才会显著增加,本例的动态演变充分证实了这一点。
这一点。
当心房除极呈混乱或连续的状态时(心房纤颤或心房扑动)隐匿传导才可能连续发生并产生不应期互相接续现象以致于使不应期大大超过正常的时限-即生理性传导阻滞。
从而影响冲动的下传比例隐匿传导及房室阻滞机理的比较见下面的梯形图。
例九心室率高于心房率的完全性房室传导阻滞点评迄今为止,完全性房室传导阻滞的诊断标准中迄今为止,完全性房室传导阻滞的诊断标准中有一条铁的定律不可逾越,即心房率要大于心室率,有一条铁的定律不可逾越,即心房率要大于心室率,否则即为干扰脱节。
通过以上两例图片的分析可知否则即为干扰脱节。
通过以上两例图片的分析可知这是完全错误的观念,临床上至少有两种状态下可这是完全错误的观念,临床上至少有两种状态下可以发生心房率大于心室率的现象:
一是原本窦性心以发生心房率大于心室率的现象:
一是原本窦性心率极慢的患者(如病窦综合征或迷走神经兴奋性过率极慢的患者(如病窦综合征或迷走神经兴奋性过强)发生了完全性房室传导阻滞,此时交界性逸搏强)发生了完全性房室传导阻滞,此时交界性逸搏的频率可能超过窦性心率;二是原有完全性房室传的频率可能超过窦性心率;二是原有完全性房室传导阻滞的患者发生了相对快速的交界速或室速,此导阻滞的患者发生了相对快速的交界速或室速,此时心室率同样可以超过心房率,其实临床上还有其时心室率同样可以超过心房率,其实临床上还有其他的一些因素可以导致这样的结果。
他的一些因素可以导致这样的结果。
心房率大于心室率现象出现时绝不能轻率的否定完全性心房率大于心室率现象出现时绝不能轻率的否定完全性房室传导阻滞的诊断,而应该作进一步的鉴别诊断,方法很房室传导阻滞的诊断,而应该作进一步的鉴别诊断,方法很简单,即,通过较长时间的动态观察,注意有无心室夺获现简单,即,通过较长时间的动态观察,注意有无心室夺获现象,一般来说一分钟内如未发生,且所有位于象,一般来说一分钟内如未发生,且所有位于TT波之后的波之后的PP均均未下传,即可确认为完全性房室传导阻滞。
未下传,即可确认为完全性房室传导阻滞。
根据以上的分析及通过在我院临床长期的观察及研究,根据以上的分析及通过在我院临床长期的观察及研究,我们推荐如下的完全性
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