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卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理PCI并发症及其处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册冠心病分册第二版第二版卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理冠心病分册编写人员名单主编霍勇方唯一编者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑杨洪涛钱菊英高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理PCI并发症急性冠脉闭塞冠脉无复流冠脉穿孔其他并发症卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理急性冠脉闭塞定义(术中)靶血管出现持续新发严重血流减少(TIMI0或I级),需行治疗策略外的补救(包括CABG),或导致MI或死亡。
与治疗部位或移植血管的机械夹层、冠脉血栓或严重痉挛存在明显关系。
亚急性闭塞:
24h-30d发生的急性闭塞先兆急性闭塞:
B级夹层伴50%狭窄;任何C级或以上夹层卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理冠脉造影所致急性闭塞急性闭塞是冠脉造影最严重并发症(死亡)相关因素p冠脉开口处(近端)病变p导管与血管不同轴p经桡动脉插管(右冠)p误注空气/血栓卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理PCI时急性冠脉闭塞临床和冠脉病变因素导引导管:
深插(后座力)导引钢丝:
导引导管不同轴时,盲插硬或超硬导引钢丝介入技术:
锚钉(Anchor)球囊:
夹层撕裂(识别)急性血栓形成卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理PCI并发症及其处理支撑点支撑点作用点作用点E0强支撑力强支撑力JL-4.0JL-4.0JL-3.5JL-3.5BL-3.0BL-3.0作用力作用力作用力作用力=反作反作反作反作用力用力用力用力F1F2F3F0支撑力支撑力作用力作用力作用力作用力=反作反作反作反作用力用力用力用力支撑点支撑点F1F0JR-4.0or3.5JR-4.0or3.5作用点作用点E0LCARCA经桡动脉冠脉造影卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理PCI后急性冠脉闭塞病变(夹层)未充分覆盖慢血流或下游血管床小抗栓药物不充分(早期PCI/遗忘)卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理PCI时急性冠脉闭塞处理明确闭塞的原因冠脉内支架术抗栓治疗(冠脉内IIb/IIIa受体拮抗剂)无复流处理:
NTG,异搏定(微导管)其他:
稳定血液动力学状态(IABP)卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理PCI时急性冠脉闭塞预防正确选用器材:
导引导管/导引钢丝规范操作p导引导管深插p注射造影剂用力适当p导引钢丝由软至硬(超硬)p球囊从小直径开始p支架覆盖病变(夹层)充分抗血小板(抗凝)卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理PCI后急性冠脉闭塞预防保证PCI时质量p支架覆盖病变(夹层)p支架扩张充分(高压后扩张长支架)p贴壁良好(IVUS)p血流良好(TIMI2-3)术后充分抗栓(高危人群)p抗血小板(剂量?
)p低分子肝素(必要时)卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理冠脉无复流PCI成为冠心病的常规治疗(30万)直接PCI成为AMI再灌注的优先疗法(5-10%)无复流:
PCI后冠脉机械性阻塞解除(残余狭窄30%)时,仍然存在冠脉前向血流障碍(TIMI下壁)、心源性休克血栓负荷大;阻塞远端造影剂潴留;冠脉(IRA)4mm卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理无再流高危患者识别冠状动脉旋磨术长病变/长支架(LAD/RCA)糖尿病/急性高血糖/高胆固醇血症/无缺血预适应再灌注损伤相关因素(中性粒细胞/ET-1/TXA2/血小板容积或反应性)卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理无再流的紧急处理物理防治p远端保护装置p导管抽吸(JACC2005;46:
371)p球囊导管判定撕裂肾上腺素IABP卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理无再流的紧急处理冠脉内用药(微导管)硝酸酯(硝酸甘油,硝普钠)血小板IIb/IIIa受体阻滞剂(GPI)pabciximab;eptifibatide;ptirofiban钙阻滞剂(异搏定)溶栓剂(尿激酶)卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理无再流预防重于治疗富含血栓性病变(抽吸延迟PCI)血小板GPIIb/IIIa受体抑制剂(上游给药)腺苷:
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理无再流预防重于治疗PCI前大剂量他汀,心肌坏死干预组:
2149例中,196例(9.1%)未干预组:
455/2602例(17.5%)尼可地尔辅以再灌注治疗有利于AMI后微血管功能恢复,预防无/慢血流的发生CCI2010;75:
369CircJ2009;73:
925卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理无再流预防重于治疗PCI后给予阻滞剂普奈洛尔减低再梗死及无再流发生猪AMI再灌注实验证明,卡维洛尔改善心功能,保护内皮,增加冠脉血流22%;心肌超声显影无再流面积减低(78%-25%)中药:
通心络;他汀?
(IntJCardiol2007;115:
334)(CCI2008;72:
488)卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理无再流防治的益处增加坏死碎片的去除,加速组织修复改善心室重构增加对损伤区药物释放(抗心律失常药物)改善侧支血管形成缩小梗死范围?
改善临床预后卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理病例1M,64y,SAP卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理病例1卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理病例2M,75y,HT,smoker,SAP(2010-1-7)卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理病例2卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理支架置入后即刻卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理支架置入后2minChestpainBP,HR卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理血液动力学:
Dopamine无复流:
Tirofiban;NTG;异搏定(IC)微导管紧急处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理紧急处理卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理病例3M,77y,HT,HC,smoker,SAP(2010-1-6)卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理病例3(PCI)3stents卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理AfterPCI30minChestpainEKG:
STEMI卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理PCI并发症及其处理紧急处理Re-PCI;Tirofiban,etc卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理病例4卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理病例4卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理病例4卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理小结无复流是PCI时的一种并发症,使冠脉前向血流和心肌供血减少冠脉前向血流和心肌供血减少,影响影响临床床预后后无复流发生机制与血小板聚集性栓塞、血栓及动脉粥样硬化物进入远端微循环等有关快速有效的药物和远端保护装置处理,对改善预后有益早期识别无复流高危患者(AMI直接PCI、不稳定型心绞痛、心源性休克、大隐静脉桥病变介入治疗时等),有益于预防无复流发生卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理冠脉穿孔不常见:
1/3由导引钢丝引起冠脉撕裂(tear)/破裂(rupture):
灾难性危险因素:
p球囊/支架over-sizingp复杂病变(钙化)p旋磨(Rotationalatherectomy)pLAD近中段病变p(心肌桥?
)卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理StephenG.Ellis,etal.Circulation.1994;90:
2725冠脉穿孔分类和预后卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理现代PCI时冠脉穿孔68cases/14,281PCIprocedureswithin8y(incidence0.48%)Male:
61.8%TypeI:
30(44.1%)TypeII:
25(36.8%)TypeIII:
13(19.1%)Overallin-hospitalmortality:
5.9%KIERNANTJ,etal.JIntervenCardiol2009;22:
350卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理冠脉穿孔处理策略危险分层和早期检出长时间球囊贴压紧急心包穿刺(pericardiocentesis)鱼精蛋白中和肝素带膜支架(Coveredstent)明胶海绵/弹簧圈堵塞(远端穿孔)外科后备(很少需要)超声随访卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理PCI的其他支架并发症支架断裂支架脱载p病变扭曲、钙化p未充分扩张p推送力过大p支架回撤被导管“刮”下p处理:
取出或原位植入(另一枚支架)支架血栓形成卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理PCI周围血管并发症经股动脉途径u血栓形成/栓塞(压迫过度/鞘留置过久)u出血(潜在性低血压伴心动过速)u血肿形成(治疗:
不需手术)u假性动脉瘤(压迫/凝血酶/栓塞)u动静脉瘘(手术)卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理PCI的其他并发症经桡动脉途径u桡动脉闭塞u桡动脉痉挛u前臂血肿u局部出血u骨筋膜室综合征卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版PCI并发症及其处理谢谢!
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