内科学考点.docx
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内科学考点.docx
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内科学考点
∙COPD:
肺功能检查是诊断金标准(残气量/肺总量>40%)
∙主要并发症是肺源性心脏病,治疗以控制感染、改善通气功能为首要,预防首先是戒烟出现神志改变考虑肺心脑病
∙(由缺氧性肺血管收缩引起)肺A高压形成是肺心病形成的主要病因
∙肺心病急性加重期治疗原则:
强心、利尿、抗感染(一般在控制感染和改善呼吸后心衰会改善)
∙色甘酸钠:
用于预防支气管哮喘的药物
∙重度哮喘发作,首选β2受体激动剂和氨茶碱,若无效应尽早用糖皮质激素静滴,再无效或出现肺性脑病应采机械通气
∙I型呼衰:
PaO2<60mmHg,最常见原因为ARDS,若高浓度氧疗无效其原因是严重肺A-V样分流
∙II型呼衰:
PaO2<60mmHg PaCO2>50mmHg,属肺泡通气不足,出再神志模糊或出现呼酸代酸改善通气是治疗关键(人工机械通气)
∙代偿性呼酸:
PH、PaO2正常低限,PaCO2高
∙代偿性代酸:
PH正常低限,PaO2、PaCO2正常
∙失代偿呼酸:
PH、PaO2低,PaCO2高。
∙肺毛细血管楔压:
对CVP影响最小,是鉴别心源性与肺源性肺水肿检查
∙ARDS:
PaO2/吸氧浓度(FiO2)<300
∙<400低氧血症
∙<250插管指征
∙患者在血压稳定情况下液体入量<出量,以限制入量从而减轻肺水肿
∙克雷白杆菌肺炎:
砖红色胶冻状痰,由于病变中炎性渗出液粘稠重导致X线出现肺叶间隙下坠
∙支原体肺炎:
最易引起肺间质改变。
临床表现低热,咽痛,干咳而肺部体征不明显,冷凝试验阳性,首选大环内脂类,炎症有自限性,多数病例可自愈
∙小叶性肺炎病变特点:
细支气管及周围肺泡化脓性炎
∙急性血源性肺脓肿:
金葡菌,抗菌疗程6~8周
∙原发性肺脓肿、吸入性肺炎、医院获得性肺炎:
厌氧菌
∙湿啰音:
气体通过气管、支气管内的液体,形成水泡随即破裂而产生的声音
∙结核结节中最具有诊断意义:
朗罕巨细胞和上皮样细胞
∙结核病的细胞免疫起主要作用细胞是T细胞
∙结核病的细胞免疫反应中:
起主要作用的是T细胞
∙活动性血胸:
闭式引流持续3h,且>200ml/h
∙恶性胸液:
LDH>500IU/L
∙渗出性胸液:
炎症性呈草黄微浊,细胞数>500/ml,蛋白<30g/L,LDH<300IU/L
∙结核性大量胸腔积液原则:
每次抽液应抽完为止
∙乳糜性胸液:
乳样,苏丹染色红色,见于胸导管阻塞或破裂所致的胸腔积液
∙高血压脑病:
血压↑出现剧烈头痛,恶心,呕吐,抽搐,昏迷等病理上以肾小A纤维样坏死为突出特点
∙降压:
血压水平与心、脑、肾并发症呈线性关系,因此有效的治疗必须使血压降至140/90mmHg以下,老年人也以此为标准。
血压得到控制后可逐渐减少药物剂量
∙高血压伴有低血钾应考虑原发性醛固酮增多症(醛固酮作用:
水、钠潴留,血压增高,排钾)
∙对脑血管有较强扩张作用的钙拮抗剂:
尼莫地平
∙高血压伴心绞痛及哮喘出现肾功不全是用:
硝苯地平(变异性心绞痛首选)
∙透析指征:
血肌酐≥707umol/L,血钾>6.5mmol/L,无尿2日,容量负荷过重均为紧急透析指征
∙库欣综合征:
患者糖皮质激素分泌过多,导致向心性肥胖,满月脸,皮肤紫纹,血压↑
∙右心衰最有诊断意义的体征:
胸骨左缘3~4肋间舒张期奔马律
∙慢性左心衰:
肺呈褐色硬化
∙硝普钠:
心衰伴高血压首选,为A、V血管扩张剂,能迅速扩张血管,减轻心脏负荷,最大剂量5ug/kg.min
∙哌唑嗪:
用于心衰伴高血压伴外周血管痉挛性疾病,易产生体位性低血压
∙卡托普利(ACEI):
治疗慢性心功能不全和逆转心肌肥厚并能降低病死率。
属血管紧张素转换酶抑制剂,使血管紧张素II减少,抑制醛固酮分泌,血钾↑。
能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展和改善血糖控制。
肾A狭窄时不宜首选。
∙美托洛尔:
慢性心衰推荐用药,属β受体阻断剂
∙氨苯蝶啶:
作用特点是产生高血钾症
∙氢氯噻嗪:
排钾利尿药,低钾血症用地高辛易致洋地黄中毒,出现多源性室早
∙利尿剂:
改善急性左心衰最有效(利尿,减轻容量负荷同时有扩张V血管作用)
∙普萘洛尔:
心梗后窦速伴室性期前收缩首选,具有抗心律失常、抗高血压、抗心绞痛作用
∙心梗合并心衰者慎用洋地黄,主张用β受体阻滞剂和ACEI。
∙β受体阻断剂可降低心肌收缩力,减弱心脏杂音。
用于陈旧性心梗可陈低死亡率
∙心房颤动特点:
心律不齐,第一心音强弱不等
∙房颤:
首选洋地黄类药(强心甙),可抑制房室传导,同时兴奋迷走神经,可增加心肌收缩力,肥厚型心肌病禁用。
洋地黄中毒时禁用电复律。
∙西地兰:
可降低房颤患者发生率,纠正左心衰。
故心律不齐伴左心衰首选
∙室速确诊:
心电图出现心室夺获与融合波
∙陈发性室上性心速不伴心力衰竭首选:
维拉帕米(有降压作用,便秘发生率最高)
∙室速伴血流动力学改变:
同步电复律
∙属于IC类抗心律药:
普罗帕酮
∙急性前壁心梗并加速性室性自主律(属房室分离):
阿托品
∙预激综合征并房颤:
胺碘酮(与K+通道有关,可延长房室旁路不应期,减慢旁路传导)
∙肥厚型梗阻型心肌病:
地尔硫卓(硫氮卓酮),属钙通道阻滞剂,可改善心脏舒张功能,减轻左室流出道梗阻,扩张冠状A,解除冠状A痉挛,改善心内膜下心肌缺血。
不仅可抑制血管平滑肌,还对心肌的收缩性、自律性、传导性有抑制作用
∙急性心梗并室速:
利多卡因(终止室速首选)
∙冠状A粥样硬化最好发部位是:
左前降支
∙休克病人经充分扩容后血压相对平稳,此时宜选用酚妥拉明改善微循环
∙多巴酚丁胺:
心源性休克病人心率慢
∙陈发性室上性心动过速:
表现心动过速发作突然开始与终止,持续时间不等,心律绝对规则。
按摩颈A窦可终止发作
∙重度主A瓣返流时心尖部可存在:
Austin-Flint杂音(心尖部闻及隆隆样舒张样舒张早期杂音)
∙脑复苏是心肺复苏成功最后的关键
∙冠状A造影是诊断冠心病金标准,最常用非创性检查方法是心电图运动负荷试验。
高血脂、高血压、高血糖是主要危险因素。
∙不稳定型心绞痛:
除稳定型、劳累型心绞痛外所有心绞痛
∙急性心肌梗死:
发病机制是A粥样斑块破溃,血栓形成或冠脉持续痉挛使之完全闭塞,最重要的症状是疼痛,体征心率增快奔马律及乳头肌功能不全。
心电图表现有Q波时ST抬高,无Q波时ST压低,心肌酶学CK-MB(4h后增高,16~24h高峰,3~4d恢复正常)和LDH1特异性最高。
诊断三要素为疼痛、心电图、酶学改变。
最常发生部位是左心室前壁(V1~4)。
治疗首先解除疼痛和利尿。
∙肌钙蛋白具有心脏特异性标记物:
3~4h升高,11~12h高峰,7~10d恢复正常
∙冠心病心绞痛典型发作部位:
胸骨体中、上段之后
∙急性心梗所致心衰的Killip分级:
I级无明显心衰,II级有左心衰,III级有急性肺水肿,IV心原性休克等血流动力学改变
∙心梗所致心衰Killip四级主要发生机制:
心排血量急剧下降
∙下壁心梗最易造成房室传导阻滞:
因为下壁心梗由右冠状A闭塞引起,可累及窦房结和房室结
∙尿激酶:
纤维蛋白溶酶剂激活剂,急性心梗溶栓首选
∙变异性心绞痛迟早会发生心肌梗死,首选钙离子拮抗剂
∙急性心梗ST一般2w左右回到等电位,若持续抬高首先考虑室壁瘤形成
∙心梗综合征:
心梗后数周至数月出现,可反复发生,表现为心包炎、胸膜炎或肺炎,有发热,胸痛等症状,发生率是10%
∙急性心梗伴主A夹层时禁忌溶栓治疗
∙二尖瓣狭窄:
表现呼吸困难,咳嗽,咯血和声音嘶哑,体征是舒张期隆隆样杂音、开瓣音,多并发房颤,其次为急性肺水肿、血栓栓塞、右心衰等超声心动是诊断最有价值检查。
介入和手术是治疗有效方法,人工瓣膜置换是最佳方法
∙主A瓣关闭不全病因以风心病最多,体征是舒张期叹气样杂音(胸骨左缘3、4肋间),其次是周围血管征,确诊靠超声心动,有效治疗是置换
∙感染性心内膜炎是心脏瓣膜病常见并发症,发热超过1w首先考虑此病,血培养首选,常见菌是金葡菌
∙奇脉(Kussmaul征):
心包积液
∙交替脉:
心功能不全
∙水冲脉:
主A瓣关闭不全
∙左心室流入道和流出道的分界标志是:
左房室瓣(二尖瓣)前瓣
∙扩张型心肌病超声心动表现:
一大、二薄、三弱、四小(心腔大,室间隔和室壁薄,搏动弱,二尖瓣口开放幅度小),主要临床表现是心力衰竭
∙肥厚性心肌病:
室间隔非对称性肥厚,舒张期室间隔厚度与左室后壁比≥1.3:
1
∙渗出性心包炎:
血压下降,心音低远,呼吸困难,心界扩大,心脏压塞征
∙Beck三联征指:
血压下降,心音低远,颈V怒张
∙A型胃炎可出现明显厌食和体重减轻,可伴贫血。
其萎缩和肠化生主要局限在胃体部,胃酸缺乏
∙胃镜下浅表性胃炎以红色为主,萎缩性胃炎以白色为主
∙胃黏膜内中性粒细胞增多时显示有活动性炎症,称慢性活动性胃炎,炎症静息时浸润炎性细胞以淋巴细胞和浆细胞为主
∙Zolinger-Ellison综合征:
溃疡发生于不典型部位(十二指肠降段、横段、空肠近端),具有难治性特点
∙十二指肠球后溃疡:
球以下的溃疡,夜间痛及背部疼痛多见,疗效差,易出血
∙在绝大多数人中胆囊管汇合于肝总管
∙正中裂将肝脏分为大致相等的两半
∙肝硬化:
病检假小叶形成。
腹水时,主张排钾与保钾利尿剂联合应用,利尿速度不宜过快;发生自发性腹膜炎时,应联合应用抗生素,时间不少于2周
∙自发性腹膜炎致病菌:
大肠、副大肠杆菌,易出现顽固性腹水
∙肝脏合成功能下降:
表现凝血因子减少
∙肝硬化消化道出血,伴高血压冠心病患者禁用:
垂体后叶素(副作用可使血压↑,心绞痛,心梗)
∙肝性脑病:
低钾低氯可引起碱中毒,是诱因,纠正同时改善碱中毒及降低血氨。
选择谷氨酸钠+精氨酸+10%氯化钾。
注射支链氨基酸主要纠正氨基酸不平衡,抑制大脑中假神经递质的形成,对肝性脑病有治疗作用
∙乳果糖在小肠不吸收,在结肠被分解成乳酸、乙酸
∙原发性肝癌肝内血行转移最常见、发生最早
∙胰腺炎血钙低于1.75mmol/L提示预后不良征兆。
我国胰腺炎病因以胆道疾病为主,西方国家以嗜酒为主,慢性胰腺炎其腹痛程度与病情不相称
∙吗啡可引起奥狄氏括约肌痉挛性收缩,使胆道排空受阻,胆汁逆流,加重胰腺炎
∙鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎最有价值的是:
Cullen征(胰腺坏死组织及出血渗入腹壁下,致两侧肋腹皮肢灰蓝色称Grey-Turner征,若脐周皮肤青紫,称Cullen征)
∙急性胰腺炎患者经保守治疗过程中,症状加重考虑胰腺坏死。
确诊后首选紧急手术
∙胰岛素瘤来源于胰腺B细胞。
抑胃肽最能显著促进胰岛素分泌
∙肠结核:
最好发部位是回盲部,肠梗阻是最常见并发症。
X线钡影呈跳跃征象
∙溃疡性结肠炎:
好发直肠、乙状结肠。
常见并发症是多发性瘘管
∙克罗恩(Crohn):
好发回肠末(远)段。
瘘管形成,非干酪性上皮肉芽肿,镜示铺路石样改变。
最常见并发症肠梗阻
∙慢性腹泻的发病机制有:
渗透性腹泻、渗出性腹泻、分泌性腹泻、运动功能异常性腹泻
∙SASP(水杨酸类):
适用于轻、中型溃疡性结肠炎。
糖皮质激素:
SASP疗效不佳的轻、中型,重型活动期及急性爆发型
∙暴发型或重型患者在低钾、钡灌肠、应用抗胆碱药物或阿片类易诱发:
溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠
∙细菌性痢疾肠溃疡:
地图状
∙肠溃疡:
椭圆形与长轴平行
∙肠结核溃疡:
带状,与肠长轴垂直
∙上消化道出血可导致肠源性氮质血症,血尿素氮升高
∙除食管与胃底静脉曲张破裂出血外,所有上消化道出血道选H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂
白C管型
(鉴别上下尿路感染)
肾盂肾炎
脂肪管型
肾病综合征
红C管型
肾小球肾炎(新月体)
上皮管型
肾小管炎症或坏死
∙透明管型:
肾小球、肾小管性疾病
∙急性肾炎是自限性疾病,以休息和对症治疗为主,不宜应用糖皮质激素和细胞毒药物,起病2周后补体C3降低对诊断有意义
∙急性肾炎的严重病例常发生在起病:
1~2周内。
皮肤感染前驱期为2~3周,必有镜下血尿
∙慢性肾小球肾炎,蛋白尿>1g/d时,血压应控制在125/75mmHg以下
∙肾病综合征:
尿蛋白>3.5g/d,最常见病因是系膜增生性肾炎,肺部感染是最常见并发症,糖皮质激素治疗原则为起始足量,口服8周,必要时延长12周,缓慢减药,长期维持。
此病血栓发生最常见于肾V
∙肾活检指征:
少尿一周以上,进行性尿量减少伴肾功能恶化;病程超过2个月而无好转者;急性肾炎综合征伴肾病综合征者
∙血管紧张素II:
对出球小A的收缩作用>入球小A,使滤过分数增加。
糖尿病伴大量蛋白尿首选
∙典型慢性肾功不全水电解质:
代酸、低钙、高钾、高磷、(高镁)
∙缺铁性贫血临床表现:
异食癖、反甲,血象红C为小C低色素。
其特点是血红蛋白降低较红C明显
∙诊断缺铁性贫血最肯定依据:
骨髓小粒可染色消失 (贮存铁包括含铁血黄素和铁蛋白)
∙最可靠诊断依据:
血清铁降低
∙早期实验室依据:
血清铁蛋白降低
∙营养性巨幼红C性贫血临床表现:
神经消化系统症状。
为大C性贫血。
特点是红C降低较血红蛋白明显
∙再障(AA):
是一种获得性骨髓造血功能衰竭,属正C正色素性贫血。
骨髓象表现巨核C数量减少,全血C减少和贫血、出血、感染综合征
∙骨髓移植是根治重型AA最佳方法,慢性AA首选雄激素
∙遗传性球形红C增多症:
周围血片球形红C增多>10%即可诊断,治疗首选脾切除
∙酸溶血试验(Ham&Rous):
提示阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、慢性AA出现酱油色尿阳性
∙Coombs试验(抗人球蛋白):
自身免疫性溶血性贫血时阳性(温抗体型溶血性贫血)
∙小C性贫血:
海洋性、缺铁性贫血(慢性感染可引起铁贫)
∙原位溶血:
巨幼红C贫血时,骨髓内的幼红C在释放入血循环之前已在骨髓内破坏。
本质是血管外溶血
∙白血病(AL):
临床发热、出血、胸骨压痛、外周血WBC升高,骨髓原始细胞>30%
∙急淋白血病:
最容易发生中枢神经系统浸润,骨髓增生明显,原始C大于30%,染色阴性(非淋阳性)
∙急性单核C性白血病:
非特异性酯酶阳性
∙慢粒:
脾肿大是最显著体征,Rh染色体阳性,骨髓原始C少于10%,治疗首选羟基脲
∙异基因骨髓移植是目前最有希望根治慢粒的手段
∙中性粒C碱性磷酸酶活性减低见于粒C白血病,显著增高见于类白血病反应
∙DA方案:
急性粒C白血病(RAS)(细胞内常见Auer小体),急非淋白血病
∙VP方案:
急性淋巴C白血病(细胞内没有Auer小体)
∙霍奇金病热型:
周期性发热。
R-S细胞
∙淋巴瘤:
高度恶变是小无核裂C型、母C型;低度恶度的是小淋巴C型、滤泡型小核裂C型
∙累积1个或多个结外器官,受到广泛性或播散性侵犯,有无淋巴结肿大属IV期,无症状A,有症状B
∙凝血酶原时间(PT)正常见于:
正常人和血友病(VIII子因缺乏)
∙ITP造成慢性失血性贫血属缺铁性贫血,检查血清铁蛋白测定首选。
∙3P试验:
检查纤溶异常的化验,常监测弥漫血管内凝血时肝素用量的指标
∙过敏性紫癜关节型:
关节肿胀、疼痛,压痛呈游走性,反复发作,不遗关节畸形
∙神经垂体分泌和贮存抗利尿激素、催产素,垂体瘤是成人腺垂体功能减退最常见原因
∙有功能的垂体腺瘤:
常见PRL瘤
∙偏盲型视野缺损:
常见于垂体腺瘤鞍上发展
∙中枢性尿崩症:
表现尿量多、低渗尿(最常见)、低比重,禁水试验不能升高尿比重和渗透压。
治疗首选去氨加压素(弥凝)
∙希恩(Sheehan)综合征:
分娩后出现无乳、闭经,食欲减退,怕冷,面色苍白,毛发脱落。
其病因为腺垂体功能减退症。
∙抗甲状腺药适应证:
轻、中度患者,<20岁,甲状腺轻、中度肿大。
当外周血WBC<3000或中性粒C<1500时需停药。
<25岁为放射性碘治疗禁忌证
∙甲亢性心脏病老年患者,首选核素131I治疗
∙甲亢可出现Graefe征
∙甲状腺核素扫描:
诊断甲状腺高功能腺瘤最佳检查(自主性功能亢进性甲状腺腺瘤)
∙手术是唯一根治嗜铬C瘤的治疗方法
∙库欣综合征最常见的病因是垂体ACTH分泌过多,表现为血浆皮质醇水平增高且昼夜节律消失,诊断最有意义的检查是地塞米松抑制试验
∙肾上腺皮质功能减退症时:
皮质醇水平降低
∙糖尿病诊断:
症状+随机血糖≥11.1mmol/L,早期诊断糖尿病肾病较有意义检查是尿微量蛋白测定
∙体重指数(BMI)=体重kg/身高m2 >25超重,>30肥胖
∙糖尿病酮症酸中毒:
呼吸深大,有烂苹果味。
需监测血钾、血钠、血BUN、血糖等。
治疗关键是补液、静滴胰岛素
∙双胍类降糖药:
体重指数>25
∙磺酰脲类:
胰岛功能尚存的非胰岛素依赖型糖尿病
∙胰岛素:
糖尿病合并感染首选
∙类风湿关节炎:
滑膜病变为主,关节隆起与受压部位有无痛性皮下结节。
类风湿因子阳性>1:
20(活动)
∙干燥综合征:
口干、眼干症状明显,治疗首选糖皮质激素+环磷酰胺
∙SLE:
抗Sm抗体最具有标记性意义的抗体。
抗双链DNA抗体提示SLE疾病活动。
治疗首选糖皮质激素
∙大量环磷酰胺间歇冲击治疗SLE主要作用是防止肾纤维化与肾功能恶化
∙骨关节炎:
肥胖有关,以软骨退变为主
∙硫化氢中毒:
该气体与细胞色素氧化酶中三价铁和谷胱甘肽结合抑制细胞呼吸酶
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