最新版医院评审病历质量评分表完整.docx
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最新版医院评审病历质量评分表完整
最新版医院评审病历质量评分表
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科室:
病历□终末/□运行质量评分表(2.0版)
A住院号:
病员姓名:
出院时间:
组长医师:
责任医师:
经管医师:
B住院号:
病员姓名:
出院时间:
组长医师:
责任医师:
经管医师:
缺陷内容
扣分标准
A
扣分说明
B
扣分说明
病案首页5分
1、各级医师未亲笔签名
0.5分
2、入院诊断填写有缺陷
1分
3、主要诊断选择错误
1分
4、出院诊断填写有严重/中度/轻度缺陷
3/2/1分
5、手术操作栏填写有缺陷
1分/项
6、病理诊断未填写或填写有缺陷
1分
7、有抢救记录缺抢救次数、成功次数
1分
8、药物过敏栏填写错误
1分
9、血型填写错误
单否乙级
10、离院方式填写错误(特指是否死亡)
单否乙级
11、无详细的通讯地址
1分
12、其他项目填写不全
0.5分/项
入院记录25分
缺入院记录
单否丙级
主诉
1、主诉(简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断)
2分
2、主诉不规范或用诊断代替,而在现病史中发现有症状的
1分
现病史
1、现病史与主诉不相关、不相符
2分
2、起病时间描述不准确或未写有无诱因
1分
3、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
1分/项
4、缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1分/项
5、疾病演变情况或入院前诊治经过,未描述或描述有缺陷
1分/项
6、一般情况(包括精神、饮食、睡眠、二便、体重改变及与本病有关的过去疾病史等)未描述或描述不全
1分
7、与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾病另起一行予以记录,未记录或未另行记录
1分
8、再次入院病人未按再次入院录书写现病史(先小结前几次诊疗经过,再写本次现病史)
2分
既往史
1、缺重要既往史,尤其与鉴别诊断相关的
2分
2、记录太简单,有严重/中度/轻度缺陷
3/2/1分
3、缺预防接种、手术史、外伤史、传染病史、过敏史、输血史
1分/项
4、缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致
1分
个人史
1、缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史
1分/项
2、婚育史、月经史、生育史缺项或不规范
1分/项
家族史
1、记录与本次疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史,缺遗传史
1分
2、遗传疾病,病史询问少于三代家庭成员
0.5分/项
3、家庭史与主要诊断相关内容有缺陷
1分/项
体格检查
1、体格检查一般项目缺项,填写不完整,记录不全面
1分/项
2、记录顺序颠倒
1分
3、与本次疾病相关查体项目不充分;肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结
2分/项
4、专科检查不全面;应有的鉴别诊断体征未记或记录不全(限有专科要求的病历)
2分/项
辅助检查
1、记录与本次疾病相关的主要检查及其结果,未记录的扣2分,记录不详的扣1分
2分
2、写明检查日期、外院检查注明医院名称,
缺日期和医疗机构名称
0.5分/项
诊断
1、主要诊断与主诉不一致
2分
2、待诊未列出临床首先考虑至少2个可能性较大的诊断
1分
3、待诊疾病无修正诊断或记录不规范
1分
4、次要诊断有重要遗漏
1分
5、诊断不规范或主次排序有缺陷
1分
其他
1、缺医师签名或签名者无执业医师资质
1分
2、责任及以上级别医师未对下级医师书写的病史进行审阅
3分
3、有签名,但病史中仍然存在明显缺陷
1-3分
病程记录40分
缺所有病程记录
单否丙级
首次病程记录
1、照搬入院病史、体格及辅助检查,未归纳提炼,条理不清
2分
2、拟诊讨论应紧扣病例特点,写出对诊断的分析思考过程,阐述诊断依据及鉴别诊断;必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
无分析讨论、无鉴别诊断,或分析不够、鉴别不够
2-4分
3、针对病情制订具体明确的诊治计划,体现出对患者诊治的整体思路,诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容
2分
4、急危重病人缺上级医师指导意见
2分
首次上级医师查房记录
1、首次上级医师查房记录,未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
1分
2、急危重病人入院后副主任及以上职称医师未即时查房
2分
3、无分析讨论、无鉴别诊断分析
2-3分
4、分析讨论不够,或与首次病程录内容雷同
3分
日常上级医师查房记录
1、包括对病情演变的分析,明确诊疗措施,评价诊疗效果。
日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷
1-3分
2、上级医师日常查房时未对重要的辅助检查异常结果进行分析、评价。
1分
3、对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论,或无分析、内容简单,或记录内容有明显缺陷
1-3分
日常病历记录
1、未体现“711”(最高扣5分)
1分/处
2、危急病人≥1次/日;病重病人≥1次/2日;病情稳定的病人≥1次/3日
2分
3、未记录异常的辅助检查结果,或无分析、判断、处理的记录
1分/次
4、重要的治疗措施当日未记录(如化疗、放疗等)
1分/次
5、未记录重要医嘱更改的理由及效果,未对更改的药物、治疗方式进行说明
1分/次
6、重要的病情变化、体征变化未记录
2分
7、对病情变化缺乏分析及相应处理意见
1分
8、未能准确反映上级医师的重要决定
1分
9、九种新发肿瘤缺多学科联合专家会诊
单否乙级
10、常规会诊申请发出后48小时内未完成
2分/次
11、请会诊记录不规范,缺申请的理由及目的
1分/次
12、会诊意见不具体,未回答请会诊科室需要解决的问题
1分/次
13、病程记录中缺会诊意见执行情况的记录
1分/次
14、缺有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录或未在操作结束后24小时内完成
单否乙级
15、有创诊疗操作记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者签名等
1分/次
16、输血前无相关检查结果(紧急输血除外)
单否乙级
17、输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷。
(内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应,输血后应有病情分析、效果评价记录)
1分/项
(运行病历)抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
单否乙级
18、抢救记录内容有严重/中度/轻度缺陷。
(包括抢救时间、病情变化、抢救措施、成功与否、参加抢救人员等)
3/2/1分
19、抢救记录无副高及以上医师主持
1分/次
20、开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致
1分
21、无交、接班记录
单否乙级
22、缺转科记录
单否乙级
23、缺阶段小结(交、接班记录,转科记录可代替)
单否乙级
24、交班与接班、转出与转入记录不及时、不规范
1分/次
25、涉及各种临床诊疗技术应用的,病程录中缺所选临床诊疗技术应用的理由及病情分析、讨论
2分/项
26、应用后所取得的效果(病情转归、不良反应、意外情况等)以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估无记录
2分/项
27、抗菌药物、麻醉药品和第一类精神药品的使用无病程记录
2分
28、所选药物的理由无记录或理由不充分
1分/项
29、所选药物的治疗效果、病情变化分析、讨论和评估记录有缺陷
1分/项
30、无适应征用药
2分
31、患者出院前无上级医师同意出院的意见
1分
32、自动出院、放弃抢救、拒绝尸检的病人应有相关记录及患方签名(拒绝签名应如实记录)
1分
33、病程记录缺相关医生亲笔签名(限2分)
0.5分/项
围手术期记录(10分)
1、无术前小结
单否乙级
2、术前小结记录(包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式,拟施麻醉方式、注意事项等)有严重/中度/轻度缺陷
3/2/1分
3、III类及以上级别手术、新开展手术缺术前讨论
单否乙级
4、术前讨论记录内容(包括术前准确、手术适应症、手术风险评估、手术意外或并发症及合并症处理预案)有严重/中度/轻度缺陷
3/2/1分
5、手术当日或前日无术者查看患者的记录
2分
6、无手术前一天病程记录
1分
7、缺手术记录或术后24小时未完成手术记录
单否丙级
8、非主刀或第一助手书写手术记录
5分
9、手术记录内容有严重/中度/轻度缺陷
3/2/1分
10、无手术医生签字(包括由一助书写的)
2分
11、无麻醉前/后访视记录(考核手麻科)
单否乙级
12、无手术前、后麻醉医师查看患者记录
2分
13、无麻醉记录(考核手麻科)
单否乙级
14、麻醉记录有严重/中度/轻度缺陷
3/2/1分
15、缺《手术安全核查表》
单否乙级
16、未逐项核查相关内容并填写《手术安全核查表》或填写有缺陷
1分/项
17、缺手术医师、麻醉医师和巡回护士签名
0.5分/项
缺手术清点记录单
1分/次
18、手术清点记录无巡回护士、器械护士签名
0.5分/项
19、术中改变手术方式、摘除器官无沟通记录或沟通记录缺患方签名
1分/项
20、缺术后病程记录或记录不规范
2分/项
21、缺项或写错或不规范
0.5分/项
22、缺术后每天一次、连续3天的病程记录
1分/次
23、术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录
1分
出院或死亡记录
(10分)
1、缺出院或死亡记录
单否丙级
2、产科无新生儿出院记录,无新生儿脚印,及性别前后不符
单否丙级
3、缺死亡讨论记录或未在一周内完成
单否乙级
4、死亡记录无死亡时间、死亡原因
1分
5、诊断治疗方案不合理,不符合规范要求
3~5分
6、主要的治疗用药名称、剂量、疗程、用量,手术名称、方式及病理结果,治疗过程中出现的并发症或不良反应等无记录或不规范
1分/项
7、出院诊断诊断不全面,有缺陷
1~2分
8、缺患者出院时症状、体征、辅助结果,伤口愈合情况,留置管/石膏及拆线等情况的记录
0.5分/项
9、缺具体休息时间,出院带药无名称、剂量、用法、疗程及停药时间,有伤口未拆线未交代换药及拆线有关事项,有关随访及需要特别关照病人的注意事项交代不清楚
0.5分/项
知情同意书(10分)
注:
“三无”病人由院方签字
1、缺医患沟通记录
单否乙级
2、医患沟通记录中患方或医生未签字
1分/项
3、病历中未体现或未向患者说明可供选择的替代方案
2分
4、手术缺知情同意书或患方未签字
单否丙级
5、有创诊疗缺知情同意书或患方未签字
单否乙级
6、放疗缺知情同意书或患方未签字
单否乙级
7、化疗缺知情同意书或患方未签字
单否乙级
8、输血治疗缺知情同意书或患方签字
单否乙级
9、手术/麻醉/有创诊疗/放疗/化疗/输血同意书中医生未签字
1分/项
10医保病人自费项目,缺同意书或患方未签字
2分
11、缺高值耗材知情同意书或患方未签字
2分
12、需要患者授权的情况缺患者授权委托书
2分
13、病情危、重患者无患方签名的病危通知书
2分
医嘱及辅助检查单
(5分)
1、每项医嘱开具或停止时间不明确
1分
2、医嘱不规范(包括漏项、填写有缺陷)
1分/项
3、住院48小时以上无血尿常规化验结果;也未转抄门诊化验结果
1分
4、已输血病例中应有输血前相关检查报告或化验结果记录,无相应记录的
1分/项
5、手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等),若缺项
1分/项
6、检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记
1分
7、化验报告单粘贴错误
1分
8、缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查
2分
9、有医嘱、有检查的结果描述,但缺报告单
1分
10、已做病检但缺病理检查报告单
单否乙级
病历书写基本原则
注:
终末5分;运行10分
1、伪造/抄袭/篡改病历
单否丙级
2、病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
单否乙级
3、修改时,应在错处用双划线标识,修改处注明修改日期及修改人签名,不规范的
1分/处
4、各种记录缺医生亲笔签名或模仿/替代签名
1分/处
5、字迹不清楚,页面不整洁,病历排序错乱
2分
6、病历中记录内容互相矛盾
2分
7、病历中夹带其他病人资料
3分
运行病历
8、电子病历中无印刷体签名、记录等(最高扣5分,患者签名等特殊情况除外)
1分/处
9、电子病历中只建模板无实质内容
(特指超过时限而未填写的空白模板)
5分
直接扣分项
病历评分
A
B
专家签名:
日期:
年月日
说明:
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2、终末病历评价总分100分,甲级病历≥90,乙级病历76分-89分,丙级病历≤75分(四舍五入)。
3、运行病历总分90分(不含病案首页和出院/死亡记录),甲级病历≥80分,乙级病历66分-79分,丙级病历≤65分(四舍五入)。
4、乙级和丙级标准为单项否决项,终末病历累计2项及以上单否乙级则为丙级;环节病历累计3项及以上单否乙级则为丙级。
5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法,扣分最多不超过本项目的标准分值。
6、对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。
病历筛选标准:
1、新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人等重点病历;
2、住院时间为5天及5天以上的病历;
3、外科为术后病历(某些特殊科室包括靶向治疗、介入治疗病历)、肿瘤内科诊疗的科室为化疗/生物治疗等内科诊疗病历;放疗科为施行过放射治疗的病历。
医院住院病历质量检查评分表(2021版)
科室:
主管医师:
经治医师:
患者姓名:
住院号:
得分:
项目
分值
检查要求
评分说明
扣分及理由
病历
首页
8
1.医院和患者的基本信息填写完整、正确。
2.入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。
3.诊断正确、完整、规范,编码符合要求。
4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。
5.手术及操作填写完整、编码符合要求。
6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确。
7.省五项填写完整。
8.其他:
首页填写符合基本要求,其余项目填写完整。
1.患者基本信息错误(姓名、性别、身份证号码等)单项否决;其余信息不正确或不完整扣0.5分/处;
2.不完整、不正确扣0.5分/处;
3.首页主诊断填写错误扣2分,其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣1分/处,入院病情未填写扣0.5分/处;
4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处,其余信息错误扣0.5分;
5.主手术/操作错误扣2分,手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处,其余项目不符合扣0.5分/处;
6.不完整、错误扣0.5分/处;
7.不完整、错误扣1分/处;
8.项目填写不符合基本要求扣1分,填写不完整酌扣0.5~1分;
入
院
记
录
书写时限
入院记录于患者入院24小时内完成。
未在24小时内完成单项否决。
一般项目
1
书写规范,要求10项齐全、准确。
有缺项或不准确,扣0.5分/项。
主诉
2
简明扼要,能导出第一诊断;原则不用诊断名称(病理确诊、再入院除外)。
在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断,扣1分;持续时间不准确扣0.5分,无近况描述扣0.5分。
现病史
6
1.发病情况。
2.主要症状特点及其发展变化情况,有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。
3.发病以来诊治具体经过及结果,如手术名称、用药情况等。
4.发病以来一般情况(饮食、精神、睡眠、大小便等)。
5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。
1.发病的时间、地点、起病缓急,可能的原因不清楚,扣0.5分/次。
2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状;缺扣0.5分/处。
3.记录入院前,接受检查、治疗的详细经过及效果,缺扣0.5分/项。
4.一般情况,缺扣0.5分/处。
5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。
既往史
2
1.既往一般健康情况,心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史;食物、药物过敏史。
2.手术、外伤史,传染病史,输血史,预防接种史。
1.重要脏器疾病史缺扣0.5分/器官;缺食物、药物过敏史,扣2分,与首页不一致扣1分。
2.其他史缺扣0.5分/项。
个人史
婚育史
月经史
家族史
3
1.个人史:
出生地及长期居留地,生活习惯及嗜好,职业与工作条件,毒物、粉尘、放射性物质接触史,冶游史。
2.婚育史、月经史:
婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况;女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史:
父母、兄弟、姐妹健康状况,有无遗传倾向疾病。
1.个人史缺扣1分,记录不规范扣0.5分。
2.婚育史或月经史缺扣1分,记录不规范扣0.5分/处。
3.家族史缺或未描述父母情况扣1分,不规范扣0.5分/项。
体格
检查
4
1.体检表项目填写完整、准确、规范。
2.记录专科检查情况,包括与需鉴别诊断有关的体检内容。
1.记录体检结果与患者实际情况不符,扣1分/项,缺项扣0.5分/项;肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结,扣1分;体表、腹内肿块、肿大肝脾应图示,缺扣0.5分。
2.专科检查不全、不准确,或缺应有的鉴别诊断体征扣0.5分/处。
辅助检查
1
记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称、检查时间及编号。
未记录辅助检查与结果,扣0.5分/项;其他医疗机构检查记录不规范扣0.5分/项。
项目
分值
检查要求
评分说明
扣分及理由
入院记录
诊断
4
1.诊断书写准确,初步诊断合理、全面,主要诊断明确。
2.修正、补充诊断,在病程录中有相应诊断依据的记录。
1.主要诊断错误(如部位、疾病名称)单项否决;其他诊断不规范或排序有缺陷扣1分/项;使用不通用的中文与英文简称,扣1分/处。
2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录,扣1分/项。
首次
病程录
4
1.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。
2.病例特点:
对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。
3.拟诊讨论:
根据病例特点,分析诊断依据作出初步诊断。
如诊断不明应写鉴别诊断分析。
4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。
1.未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。
2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。
完全拷贝入院记录现病史内容的,扣2分。
3.需写鉴别诊断,如缺扣1分,如不全面扣0.5分。
4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体,扣0.5分/处。
病
程
录
上级医师
查房记录
6
1.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成,记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。
日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,每周至少有2次查房记录。
2.每周至少1次副高以上医师(或医疗组长)查房记录,对危重、疑难患者、抢救患者必须查房,应记录病情分析及具体诊疗意见。
3.疑难病例由副高以上医师(或医疗组长)及时组织讨论,记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决;对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分;每周查房记录少于2次扣2分/次;查房记录内容太简扣1分;上级医师查房未签名扣1分(下同)。
2.缺副高以上医师(或医疗组长)查房记录单项否决;内容不具体或不规范扣1分/处。
3.疑难病例讨论记录不规范扣1分,无主持人小结扣0.5分。
日常
病程
记录
14
1.诊疗过程符合医疗原则和规范,诊疗方案调整及时、合理。
2.患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因,有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。
3.按规定书写病程记录,入院、术后或转科后至少要连记3天,病危随
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