十八项核心制度.docx
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十八项核心制度.docx
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十八项核心制度
首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医
师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助
检查和处理,并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提
出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时
请上级医师或有关科室医师会诊;
三、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情
及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢
救。
如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告
医院主管部门组织会诊。
危重症患者如需检查、住院或转院者,首
诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需
转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织
相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科
室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
三级医师查房制度
一、医疗机构应建立三级医师治疗体系,实行主任医师(或副主
任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房,应有住院医师和
相关人员参加。
主任医师(副主任医师)查房每周 2 次;主治医师查
房每日 1 次。
住院医师对所管患者实行 24 小时负责制,实行早晚查
房。
三、对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处
理,必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师) 临时检查患者。
四、对新入院患者,住院医师应在入院 8 小时内查看患者,主
治医师应在 48 小时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任
医师)应在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指
导意见。
五、查房前要做好充分的准备工作,如病历、X 光片、各项有
关检查报告及所需要的检查器材等。
查房时,住院医师要报告病历
摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。
上级医师
可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。
六、查房内容:
1、住院医师查房,要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入
院、手术后的患者,同时巡视一般患者;检查化验报告单,分析检
查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给
予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情
况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房,要求对所管患者进行系统查房。
尤其对新入
院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨
论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了
解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执
行情况及治疗效果。
3、主任医师(副主任医师)查房。
要解决疑难病例及问题;审查
对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查
治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗
护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。
疑难病例讨论制度
一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、
病情严重等均应组织会诊讨论。
二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人
员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。
三、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病
历摘要,做好发言准备。
四、主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例
讨论记录本。
记录内容包括:
讨论日期、主持人及参加人员的专业
技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确
定性或结论性意见记录于病程记录中。
会诊制度
(一)、医疗会诊包括:
急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院
会诊、院外会诊等。
(二)、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室,相关科室
在接到会诊通知后,应在 10 分钟内到位。
会诊医师在签署会诊意见
时应注明时间(具体到分钟)。
(三)、科内会诊原则上应每周举行一次,全科人员参加。
主要
对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或
具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。
会诊由科主任或总住院
医师负责组织和召集。
会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及
要求会诊的目的。
通过广泛讨论,明确诊断治疗意见,提高科室人
员的业务水平。
(四)、科间会诊:
患者病情超出本科专业范围,需要其他专科
协助诊疗者,需行科间会诊。
科间会诊由主管医师提出,填写会诊
单,写明会诊要求和目的,送交被邀请科室。
应邀科室应在 24 小时
内派主治医师以上人员进行会诊。
会诊时主管医师应在场陪同,介
绍病情,听取会诊意见。
会诊后要填写会诊记录。
(五)、全院会诊:
病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发
公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全中心会
诊。
全院会诊由科主任提出,报医政科同意并决定会诊日期。
会诊
科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政
科,由其通知有关科室人员参加。
会诊时由医政科主持召开,应力
求统一明确诊治意见。
主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见
摘要记入病程记录。
有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾
性、借鉴性的总结分析和讨论,原则一年举行≥2 次,由医政科主
持,参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人
员。
(六)、院外会诊。
邀请中心院医师会诊或派本中心医师到外院
会诊,须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执
行。
危重患者抢救制度
(一) 制定突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者
抢救技术规范,并建立定期培训考核制度。
(二) 对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患者
的三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况由值班医师负
责,重大抢救事件应由科主任、医政科或院领导参加组织。
(三) 主管医师应根据患者病情适时与患者家属进行沟通,口
头(抢救时)或书面告知病危并签字。
(四) 在抢救危重症时,必须严格执行抢救规程和预案,确保
抢救工作及时、快速、准确、无误。
医护人员要密切配合,口头医
嘱要求准确、清楚,护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。
在抢救
过程中要作到边抢救边记录,记录时间应具体到分钟。
未能及时记
录的,有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记,并加以
说明。
(五) 抢救室应制度完善,设备齐全,性能良好。
急救用品必
须实行“五定”,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、
定期检查维修。
手术分级管理制度
(一)手术分类
根据手术过程的复杂性和手术技术的要求,把手术分为四类:
一类手术、二类手术、三类手术、四类手术
(二)手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本
院。
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务,规定手术医师
的分级。
1、住院医师、2、主治医师、3、副主任医师:
(1)低年资副主任医师:
担任副主任医师 3 年以内。
(2)高年资副主任医师:
担任副主任医师 3 年以上。
4、主任医师
(三)各级医师手术范围
1、住院医师:
在上级医师指导下,逐步开展并熟练掌握四类手
术。
2、主治医师:
熟练掌握三、四类手术,并在上级医师指导下,
逐步开展二类手术。
3、低年资副主任医师:
熟练掌握二、三、四类手术,在上级医
师参与指导下,逐步开展一类手术。
4、高年资副主任医师:
熟练完成二、三、四类手术,在主任医
师指导下,开展一类手术。
亦可根据实际情况单独完成部分一类手
术、开展新的手术。
5、主任医师:
熟练完成各类手术,特别是完成开展新的手术或
引进的新手术,或重大探索性科研项目手术。
(四)手术审批权限
1、正常手术:
原则上经科室术前讨论,由科主任或科主任授权
的科副主任审批。
2、特殊手术:
凡属下列之一的可视作特殊手术,须经科室认真
进行术前讨论,经科主任签字后,报医政科备案,必要时经院内会
诊或报主管院领导审批。
但在急诊或紧急情况下,为抢救患者生
命,主管医师应当机立断,争分夺秒,积极抢救,并及时向上级医
师和总值班汇报,不得延误抢救时机。
(1)手术可能导致毁容或致残的;
(2)同一患者因并发症需再次手术的;
(3)高风险手术;
(4)本单位新开展的手术;
(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术;
(6)被手术者系外宾,华侨,港、澳、台同胞,特殊人士等;
(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共
和国执业医师法》有关规定办理相关手续。
术前讨论制度
(一)对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,
必须进行术前讨论。
(二)术前讨论会由科主任主持,科内所有医师参加,手术医
师、护士长和责任护士必须参加。
(三)讨论内容包括:
诊断及其依据;手术适应证;手术方
式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预
防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈
话签字);麻醉方式的选择,手术室的配合要求;术后注意事项,患
者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。
讨论情
况记入病历。
(四)对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合
者,应提前 2-3 天邀请麻醉科及有关科室人员会诊,并做好充分的
术前准备。
死亡病例讨论制度
1、凡住院死亡病例,必须在死亡后 1 周内进行讨论;特殊病例
应及时组织讨论。
2、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格
的医师主持,医、护及有关人员参加(主管医师、上级医师必须参
加),如遇疑难问题,可请医务科派人参加。
3、主要讨论内容:
(1)诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊;
(2)检查及治疗是否及时和适当;
(3)死亡原因或性质;
(4)从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题;
(5)总结意见。
4、主管医师做好讨论记录,内容包括讨论日期、主持人及参加
人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录
者的签名等。
查对制度
一、临床科室
(1)开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床
号、住院号(门诊号)。
(2)执行医嘱时要进行“三查七对”:
摆好药后查;服药、注
射、处置前查;服药、注射、处置后查。
对床号、姓名和服用药的
药名、剂量、浓度、时间、用法。
(3)清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和
批号,如不符合要求,不得使用。
(4)给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、精神药品时
要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动,裂
缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。
(5)输血前,需经两人查对无误后,方可输入;输血时须注意
观察,保证安全。
二、手术室病人查对制度
(1)接病员时,要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊
断、手术名称及部位(左右)及其标志、术前用药等情况。
(2)手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊
断、手术部位、麻醉方法及用药。
(3)有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全,各
种用品类别、规格、质量是否符合要求。
(4)凡体腔或深部组织手术,要在缝合前由器械护士和巡回护
士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符,
核对无误后,方可通知手术医师关闭手术切口,严防将异物遗漏体
腔内。
三、输血科查对制度
(1)血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,
一人工作时要重做一次。
(2)发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院
号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液
质量。
( 3) 发 血 后 , 受 血 者 血 液 标 本 保 留 24 小 时 , 以 备 必 要 时 查
对。
病历书写规范及病历管理制度
一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院“四级”病历
质量控制体系并定期开展工作。
二、四级病历质量监控体系:
1、一级质控小组由科主任、病案委员、科护士长组成。
负责本
科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由单位行政职能部门有关人员组成,负责对门
诊病历、运行病历、存档病案等,每月进行抽查评定,并把病历书
写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。
3、三级质控部门由单位病案室专职质量管理医师组成,负责对
归档病历的检查。
4、四级质控组织由中心主任或业务副主任及有经验、责任心强
的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
每
季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对兵力
内涵质量的审查。
三、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求,注
重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培
训。
四、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、
术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、
输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书
写或审查签名。
手术记录应由术者书写,特殊情况下由第一助手书
写时,应有手术者签名。
2、平诊患者入院后,主管医师应在 8 小时内查看患者、询问病
史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在 5 分钟内查看并
处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在 2 小时内完成,因
抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内
据实补记,并加以注明。
3、新入院患者,48 小时内应有主治医师以上职称医师查房记
录,一般患者每周应有至少 2 次主任医师(或副主任医师)查房记
录,并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少 1 次,病情发生变化时,随时
记录,记录时间应具体到分钟。
对病重患者,至少 2 天记录一次病
程记录。
对病情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录。
对病情稳定
的慢性病患者,至少 5 天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。
外院
的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪
录,同时将治疗文件附于本院病历中。
外院的影像资料或病理资
料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写
出书面会诊意见,存于本院住院病历中。
五、出院病历一般应在 3 天内归档,特殊病历(如死亡病历、
典型教学病历)归档时间不超过 1 周,并及时报病案室登记备案。
六、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历
时,应由医护人员护送或由病案室专人复印。
七、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
八、发生医疗事故争议时,可以根据患者的要求对病历进行封
存,封存病历应有医患双方签字,封存的病历由医务处保管,封存
的病历可以是复印件。
九、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监
控人员外,其他人员均不得擅自借阅该患者的病历,借阅病历要办
理借阅手续。
十、本院医师经医政科批准后,方可借阅死亡及有医疗争议等
特定范围内的病历,但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的
患者病历。
十一、住院病历至少保存 30 年,涉及患者个人隐私的内容应按
照《保密法》予以保密。
值班与交接班制度
1、各科在非办公时间及节假日,须设有值班医师,可根据科室
大小和床位多少,单独或联合值班。
2、值班医师每日在下班前到科室,接受各级医师交办的医疗工
作,交接班时,应巡视病房,对危重病人应做好床旁交接。
3、各科医师在下班前应将新入院病人情况,危重病人的病情及
处理事项,手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本,
并做好口头交班工作。
4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处
理,对急诊入院的病人及时检查,书写病历,给予必要的医疗处
理,参加急诊手术。
5、值班医师遇有疑难问题时,应及时请示上级医师。
6、值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开,护理人员
邀请查看病人时,应立即前往巡视。
如因公必须离开时,必须向值
班护士说明去向及联系方式。
7、值班医师在每日病房交接班晨会上,应将病人情况重点向主
治医师和病房全体工作人员报告,并向经治医师交清危重病人情况
及尚待处理的工作。
8、值班医师每日需要填写交接班记录,重点记录危重患者的病
情和治疗措施,以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理,
手术病人情况,死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。
9、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室,须根据
情况安排好值班,坚守岗位,保证临床医疗工作的顺利进行,并做
好记录。
分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活
自理能力,确定并实施不同级别的护理。
分级护理分为四个级别:
特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
护理人员要在病人床
头牌内加放护理等级标记。
一、分级护理原则
(一)确定患者的护理级别,应当以患者病情和生活自理能力
为依据,并根据患者的情况变化进行动态调整。
(二)具备以下情况之一的患者,可以确定为特级护理:
1、病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
2、重症监护患者;
3、各种复杂或者大手术后的患者;
4、严重创伤或大面积烧伤的患者;
5、使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;
6、实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体
征的患者;
7、其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
(三)具备以下情况之一的患者,可以确定为一级护理:
1、病情趋向稳定的重症患者;
2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者;
4、生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。
(四)具备以下情况之一的患者,可以确定为二级护理:
1、病情稳定,仍需卧床的患者;
2、生活部分自理的患者。
(五)具备以下情况之一的患者,可以确定为三级护理:
1、生活完全自理且病情稳定的患者;
2、生活完全自理且处于康复期的患者。
二、分级护理要点
1、密切观察患者的生命体征和病情变化;
2、根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护
理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;
4、提供护理相关的健康指导。
5、根据医嘱,准确测量出入量;
6、保持患者的舒适和功能体位;
7、实施床旁交接班。
三、质量管理
(一)建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规
范,严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规,保证护理服
务质量。
(二)及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议,及
时分析处理,不断改进护理工作。
(三)加强对护理不良事件的报告,及时调查分析,防范不良
事件的发生,促进护理质量持续改进。
新技术准入制度
一、新医疗技术分为以下三类:
1、探索使用技术,指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使
用的新技术。
2、限制度使用技术(高难、高新技术),指需要在限定范围和
具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。
3、一般诊疗技术,指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用
外的常用诊疗项目,具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟
的医疗技术。
二、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
审核准入部门:
根据相关法律法规规定,对医院的医疗技术实
行三类管理,二类新技术、三类新技术(具体目录附后)必须按照
相关规定经过卫生部或卫生厅规定的有关部门审核准入,一类新技
术由医院医务处组织审核准入。
三、实施者提出书面申请,填写《开展新业务、新技术申请
表》,提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策,科主
任审阅并签字同意后报医政(务)科。
四、医政(务)科组织学术委员会专家进行论证,提出意见,
报主管院长批准后方可开展实施。
五、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书,并应履
行相应告知义务。
六、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家
进行阶段性监控,及时组织会诊和学术讨论,解决实施过程中发现
的一些较大的技术问题。
日常管理工作由相应控制医师和监测医师
完成。
七、新业务、新技术完成一定例数后,科室负责及时总结,并
向医政(务)科提交总结报告,医政(务)科召开学术委员会会
议,讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
八、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展,并作好科室
新业务、新技术开展的组织实施工作,密切关注新项目实施中可能
出现的各种意外情况,积极妥善处理,做好记录。
危急值报告制度
一、“危急值”的定义
“危急值”(Critical Values)是指当这种检验、检查结果出
现时,表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,临床医生需要
及时得到检验、检查信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,
就可能挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,失去最佳抢救
机会。
二、患者“危急值”报告程序
1.医技人员发现“危急值”情况时,检查(验)者首先要确认
检查仪器、设备和检验过程是否正常,核查标本是否有错,操作是
否正确,仪器传输是否有误,在确认临床及检查(验)过程各环节
无异常的情况下,才可以将检查(验)结果发出,详细、规范登记
后,立即电话通知病区医护人员“危急值”结果。
2.相关医护人员接到“危急值”报告电话后,详细、规范登
记,将记录信息复述一遍,对方确认无误后,及时将报告交主管医
师或值班医生。
主管医师或值班医生接报告后,应立即结合临床情
况迅速采取相应措施,需讨论、会诊者,及时通知上级医师、科主
任甚至医务科。
3.管床医生需 6 小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告
结果和诊治措施。
三、登记制度
“危急值”报告与接收遵循“谁报告,谁登记。
谁接收,谁记
录”的原则。
各临床科室、医技科室应分别建立检查(验)“危急
值”报告登记本,对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记
录。
抗菌药物分级管理制度
根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经
济状况、药品价格等因素,将抗菌药物分为非限制使用、限制使用
与特殊使用三类进行分级管理。
(一)分级原则
1.非限制
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