护理文件书写规范.docx

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护理文件书写规范

护理文件书写规范

一、基本要求

   1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记

 录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应

 存入病历中统一管理。

   2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

根据医嘱和护理常规的要求进

 行记录。

   3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔

 表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。

需复写的资

 料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

   4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症

 状、体征、疾病名称等可以使用外文。

   5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐

 全。

书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖

 或去除原来的字迹。

   6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。

   实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改

 并签名。

   进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者

 应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

   7．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。

修改时，应当注明修改

 日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

   8．因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据

 实补记，并加以注明。

   9．病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和

 护理效果。

 二、护理病历书写内容及要求

   1．危重患者护理记录

    危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记

 录。

危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

内容包括患者姓名、科别、住

 院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情

 观察、护理措施和效果、护士签名等。

记录时间应当具体到分钟。

（1）护士应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录，日间至少1小时记录1次，夜间

 至少2小时记录1次。

抢救病人应随时记录病情变化，未能及时记录，应在6小时内据实补

 记。

（2）护士应准确记录出入液量或遵医嘱记录出入液量。

入量包括每日饮水量、食物中

 含水量、输液量、输血量等，出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其他排出液如胃肠减压抽

 出液、胸、腹腔抽出液、呕吐物、引流出的胆汁等。

   （3）出入液量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量等。

   （4）每班下班前均需做出入液量小结及病情小结，大夜班作总结。

小结、总结前先划

 一横线，要求线直。

将结果填写在记录单、体温单上。

   （5）病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果。

每次记录首行空两

 个字，第二行起顶格书写。

   （6）死亡病人应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间。

   （7）出院病人应写出院小结。

   （8）每次记录结束均需签全名。

    2．一般患者护理记录

    一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记

 录，内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、病情观

 察、护理措施和效果、护士签名等。

（1）新入院病人记录入院时间，连续2天记录病情变化、所给的治疗、护理措施和效果

 等。

（2）病重、手术当日、病情发生变化、转入的病人，护士应根据医嘱要求随时做好记

 录。

   （3）手术及特殊检查要书写手术名称或检查名称、麻醉方式、麻醉清醒时间、回病房

 时间、伤口、引流情况及注意事项，特殊检查连续记录2天，手术病人连续记录3天。

   （4）病人体温38.5℃以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。

   （5）给予特殊药物，要写明给药剂量、用法、用药后不良反应及观察情况。

   （6）病人病情变化，应交具体变化时间、观察处理情况。

   （7）I级护理病情稳定的患者至少3-4天记录1次，病情稳定的慢性病患者，至少每周记

 录1次。

   （8）患者出院应写出院小结。

   （9）病情观察及护理措施、效果栏，每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。

   （10）每次记录结束均需签全名。

   3．手术护理记录

   手术护理记录是指巡回护士对手术患者手术护理情况及术中所用器械、敷料的记录，

 应当在手术结束后即时完成。

内容包括术前查对、手术及麻醉时间、麻醉方式、手术成

 员、卧位、使用物品、无菌包监测、手术特殊情况的观察及护理、术中所用器械和敷料数

 量的清点核对、病人出室前状况及出室后去向、器械护士和巡回护士签名等。

   记录方法：

根据项目要求选择、填写、图示或叙述。

手术特殊情况的观察及护理栏：

记

 录时每次首行空两个字，从第二行起顶格书写。

   记录要求：

填写完整、清楚、不漏项。

药物过敏用蓝（黑）墨水笔书写，用红墨水笔书

 写"阳性（+）"。

手术特殊情况的观察及护理栏：

记录术前访视情况、患者的特殊要求、术

 中特殊情况的观察及护理、术后带回病房液体等内容。

器械护士和巡回护士在手术结束前

 对手术器械和敷料进行清点，器械、敷料的数量与手术前不相符时，应要求手术医师不得

 缝合，如手术医师拒绝，护士应注明并由手术医师签名。

   4．体温单

   体温单为表格式，内容包括：

患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、住院

 日数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数、

 页码等。

（1）除脉搏栏用红墨水笔书写外，其余用蓝（黑）墨水笔书写。

（2）眉栏各项和日期不得漏项。

每页的第一日应填写年、月、日，其后六天只填日。

 如遇新的年度或月份时，应填写年、月、日或月、日。

   （3）住院期应当自入院的第一天起顺序记录，手术后期自手术后的第一天起计数，依

 次填写14天。

如遇2次手术，可在术后第1日填写成1

（2）［

（2）表示第2次手术］。

   （4）体温、脉搏、呼吸栏

   ①入院、手术、分娩、转科、离院、返回、出院或死亡时间等，在相应时间栏内顶格竖

 式填写，每字占两小格，竖波折号占三小格，并填写相应时间具体到分钟。

   ②体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。

体温绘制"·"表示腋温，"×"表示口

 温，"⊙"表示肛温。

脉搏用红"·"表示，呼吸用蓝（黑）"·"表示，点要圆，直径相当一

 小格，分别用红、蓝（黑）墨水笔画线相连。

连线要直，点线密接。

体温超过39℃，要做

 降温处理，半小时后再测体温，结果以蓝（黑）墨水笔圈画在同一纵格内，并以蓝（黑）

 虚线与原体温相接连。

复试体温未降时，可在原体温的右上方用蓝（黑）墨水笔画"V"表

 示。

如体温与脉搏相重，可在蓝（黑）点外画一红圈表示脉搏。

脉搏与呼吸相重，可在红

 点外画一蓝（黑）圈表示。

   （5）下栏：

大便次数应每24小时记录一次。

根据医嘱在相应时间栏内记录24小时出入

 液量。

需单独记录的呕吐、引流量等在最后一格标题栏注明，量记入其后相应时间栏

 内。

"E"表示灌肠，1／E表示灌肠后排便一次，0／E表示灌肠后无排便，2／3E表示灌肠3

 次后有2次排便，1·1／E表示灌肠前已有一次大便，灌肠后又有一次大便，"C"表示导

 尿，"*"表示大小便失禁。

若需记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线

 下表示大便量。

新入院病人当日要有体重、血压记录，入院后血压、体重应按医嘱或护理

 常规测量并记录，住院病人每周有体重记录，新入院不能下床测体重患者记"平车"两字，

 不能下地患者注明"卧床"两字。

   （6）注意事项

   ①新入院病人一日测四次T、P、R，连测三天。

   ②体温正常病人一日测一次T、P、R。

婴儿出生后每天测2次体温。

   ③体温超过38.5℃以上，每四小时测一次体温。

体温在37.2-38.5℃之间，一日测四

 次。

正常后一日四次T、P、R，再测3天。

   ④每周至少测体重、血压各一次。

   ⑤三天未排便者要予以处理。

   ⑥病人离院必须填写暂时离院承诺书，并贴在相应时间体温单背面。

在体温单上相应时

 间栏内记录离院、返病房时间，离院期间无法观察及测量的内容不记录，T、P、R不连

 线。

   5．医嘱单

   医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

此部分仅叙述与护士执行部分相关的内

 容。

（1）医嘱应由有处方权的医师开写。

无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审

 查后签名方有效。

（2）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

   （3）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应

 当具体到分钟。

   （4）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护

 士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医

 嘱，护士填执行时间，并签名。

   （5）医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单

   长期医嘱单内容包括患者姓名、科室、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内

 容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

护士执行长期医嘱必须打印

 或填写治疗单，执行完毕将治疗单贴在长期医嘱执行单（粘贴式）处。

   临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名

 等。

执行时间应具体到分钟。

   （6）长期医嘱不得涂改和作废。

开错医嘱时，可即时停止该医嘱，护士亦于同时间停

 止该医嘱。

   （7）临时医嘱只供一次治疗或用药，包括立即执行（st.或即刻）、临时备用

 （s.o.s）和需要时使用（p.r.n），此项医嘱仅在12小时内有效，在12小时内执行一次或

 不执行，过时自动失效。

某项医嘱开错，或因故取消该医嘱时，可用红墨水笔在该项医嘱

 的第二个字开始处重叠书写"作废"或"DC"（Discontinue），并在其后用红墨水笔签全

 名。

护士对此医嘱不需处理。

临时医嘱的执行时间要具体，如"明晨7时留置导尿"等。

书

 写医嘱不需要写"请做……"，"查……"等虚词。

   （8）药物皮肤试验，阴性用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔在医嘱上书写"阴性"，阳性用

 红墨水笔书写"阳性（+）"。

同时在病历夹、病人床头等处做醒目标记。

   （9）医生下达医嘱，因病人预付款不够等原因无法执行时，应及时告诉病人，并在医

 嘱上注明，签字。