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全髋置换术的麻醉
全髋置换术的麻醉
自第二次世界大战前后出现了人工股骨头及全髋关节以来,人工关节置换术在临床越来越广泛,使骨科学的范围和内容有了很大改变,也给麻醉带来了新的课题,提出了更高的要求。
需要麻醉医师有更宽的知识面,对病人的病史、合并症要有充分的了解,做好术前准备,术中监测和管理以及术后并发症的防治。
一、粘合剂的使用
在全髂关节置换术中运用骨粘合剂(骨水泥),是在骨髓腔内填入骨水泥,再将人工假体插入,可提高人工关节的稳定性,避免松动和松动引起的疼痛,有利于病人早期活动和功能恢复。
但在使用过程中,其毒性可被所接触的局部组织、心脏、血管和肺脏吸收引起“骨水泥综合征”。
表现为:
1.肺微血栓形成,病人可感胸闷、心悸。
2.心电图显示心肌损害,心律失常(包括传导阻滞和窦性停搏)
3.低氧血症,心输出量减少
4.肺高压
5.低血压
预防骨水泥综合征的发生,应当在用骨水泥时
1.严密监测PaO2,PaCO2,ETCO2,SpO2,Bp,HR,ECG等;
2.增加吸氧浓度;
3.停用氧化亚氮;
4.补足血容量;
5.必要时给予升压。
二、深静脉血栓和肺栓塞
全髋关节置换,极易发生深静脉血栓和肺栓塞。
据报道,全髋置换术后静脉血栓发生率为50%,有的研究高达80%。
肺栓塞发生率为3.2%~9.4%,这些病人中有50%死亡。
有报道,全髋置换术后死亡的病人50%与肺栓塞有关。
肺栓塞对病人生命造成极大威胁,病人死亡率高,而且容易与其他原因引起的心跳骤停相混淆。
对麻醉科医师来说,对术中发生的肺栓塞有足够的警惕非常重要。
1.预防措施包括以下几点:
(1)术中应密切观察手术操作步骤及病人的反应;
(2)严密监测HR、Bp、SpO2、PaO2、ETCO2等,
对大面积肺栓塞的治疗进行复苏、支持和纠正呼吸与循环衰竭。
主要方法包括
1.吸氧、镇痛,控制心力衰竭和心律,抗休克。
2.空气栓塞时,应立即置病人于左侧卧头低位,使空气滞留于右心房内,防止气栓阻塞肺动脉,再通过心脏机械性活动而逐渐进入肺循环,也可通过经上肢或颈内静脉插入右心导管来吸引右心内空气。
3.高压氧舱可促进气体尽快吸收并改善症状。
4.术后预防用一些抗凝药物,如阿斯比林,低分子量肝素和华法林,可用葡聚糖、双香豆素等。
5.对血细胞比积过高,宜行血液稀释。
6.对血栓性肺栓塞,如无应用抗凝药的禁忌,可用肝素抗凝治疗,或给予链激酶、尿激酶进行溶栓治疗。
三、气管插管困难和气道管理困难
(1)严重的强直性脊柱炎的病人,脊柱强直呈板块状,颈屈曲前倾不能后仰,颞下颌关节强直不能张口。
卧位时去枕头仍保持前屈,如头部着床,下身会翘起。
这种病人行气管插管非常困难。
(2)类风湿脊柱强直者施行全髋置换术常须用全麻:
①若颈椎活动不受限者,可采用硫喷妥钠、琥珀胆碱静注诱导插管;
②若颈椎活动受限者,采用气管内表面麻醉下清醒经鼻盲探插管。
1.
2.一些病人合并肺纤维化病变,胸壁僵硬,致肺顺应性下降,弥散能力降低,氧饱和度下降。
3.有时体位的变动使导管位置改变致通气不足,气道阻力加大。
4.合并肺部感染致呼吸道分泌物增多,合呼吸道的管理更增加难度。
四、激素的应用
类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及一些无菌性骨坏死的病人,常常有长期服用激素的病史,导致肾上腺皮质萎缩和功能减退,在围手术期如不及时补充皮质激素,会造成急性肾上皮质功能不全(危象)。
对此类病人应做到:
1.详细询问服用激素的时间、剂量和停用时间;
2.必要时做ACTH试验检查肾上腺皮质功能。
3.对可能发生肾上腺皮质功能不全的患者,可在术前一日上午和下午各肌注醋酸经化可的松100mg,在诱导之前及术后给予醋酸经化可的松100mg,静脉滴注。
急性肾上皮质功能不全(危象)的表现:
1.补血后仍持续低血压或已逾量输血、输液低血压仍不能纠正,甚至对升压药物也不敏感;
2.原因不明的低血压休克,脉搏增快,指趾、颜面、口唇紫绀;
3.异常出汗、口渴;
4.肾区疼痛(腰疼)和胀感、蛋白尿。
5.不明原因的高热或低体温。
6.血清钾升高或钠、氯降低。
7.在上述症状的同时,可出现精神不安或神志淡漠,继而昏迷。
若考虑为肾上皮质功能不全,应立即做如下处理:
1.首先静脉推注氢化可的松100mg。
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