园林工程安全监督备案申报表重点.docx

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园林工程安全监督备案申报表重点

监督备案号：

A3201014------

园林工程安全监督备案

申

报

表

工程名称：

申报单位：

（盖章）

申报日期：

联系人：

联系电话：

南京市园林工程安全质量监督站印制

申报说明

一、申报程序

1、申报单位（建设单位或其委托的项目管理单位）登陆“e路园林”监督http:

//www.njylgcgl.org下载本表，按要求填报。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的在法定时间内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，退回备案资料并说明理由。

4、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。

5、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

6、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

7、《园林工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

1-1园林工程安全监督备案申请书

南京市园林工程安全质量监督站：

今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

序号

申报资料

证书（合同）号

1

园林工程开工安全生产条件审查表

2

施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证（古建筑施工企业）

3

纳入LBS无线定位管理的人员信息

4

项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书

5

施工现场安全管理网络及安全技术措施

6

施工现场平面布置图

7

施工现场周边环境和地下设施情况交底表

8

园林工程挖掘作业地下管线设施保护措施登记表

9

危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施

10

超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

11

保险缴纳凭证

12

安全文明施工措施费支付计划或凭证

13

文明施工承诺书

14

标化现场及文明工地创建计划

15

施工现场文明施工及扬尘管控专项方案

16

工程项目安全生产事故应急救援预案

17

其它需要提供的文件

联系人：

建设单位（盖章）：

联系电话：

年月日

1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况

工

程

概

况

工程分类

园林工程

□绿化工程□园路、广场地面铺装□园林小品

□假山、叠石、置石□园林理水□园林安装

□园桥□其他

古建筑修缮工程

地基基础

□天然地基□条基□整板基础

□独立地基□箱型基础

结构类型

□框架□砌体□木结构

□砖木□其他：

层次

层

建筑面积

㎡

□1、新建；□2、扩建；□3、改建

□1、政府投资项目；□2、非政府投资项目；□3、外资项目

工程总面积

㎡

其中

1、绿化面积㎡

2、园林附属工程面积㎡

3、园林景区内配套单体建筑栋，其中：

单体建筑面积㎡，层;

单体建筑面积㎡，层;

单体建筑面积㎡，层;

4、园桥座，其中：

园桥单跨m;

园桥单跨m;

园桥单跨m;

工程造价（合同价）

万元

计划开、竣工日期

建

设

单

位

名称

地址

法定代表人

组织机构代码证

项目负责人

联系电话

现场负责人

联系电话

监

理

单

位

名称

地址

资质等级

资质证书号

法定代表人

组织机构代码证

项目

总监

姓名

联系电话

资格证书号

总监

代表

姓名

联系电话

资格证书号

监理单位

监理

工程师

姓名

姓名

资格证书号

资格证书号

监理

工程师

姓名

姓名

资格证书号

资格证书号

监理

工程师

姓名

姓名

资格证书号

资格证书号

施

工

总

承

包

单

位

名称

地址

组织机构代码证

安全生产

许可证编号

资质证书号

资质等级

法定代表人或

委托负责人

安全考核证号

企业技术负责人

安全考核证号

企业分管安全负责人

安全考核证号

项目经理

姓名

联系电话

资格等级

及证书号

安全考核证号

项目技术负责人

安全考核证号

安全员

安全考核证号

安全员

安全考核证号

安全员

安全考核证号

安全员

安全考核证号

专业承包

单

位

名称

地址

组织机构代码证

安全生产

许可证编号

资质证书号

资质等级

法定代表人或

委托负责人

安全考核证号

单位技术负责人

安全考核证号

单位分管安全负责人

安全考核证号

项目经理

姓名

联系电话

资格等级

及证书号

安全考核证号

项目技术负责人

安全考核证号

安全员

安全考核证号

安全员

安全考核证号

安全员

安全考核证号

劳务

分

包

单

位

名称

地址

组织机构代码证

安全生产

许可证编号

资质证书号

资质等级

法定代表人或

委托负责人

安全考核证号

单位分管安全负责人

安全考核证号

安全员

安全考核证号

安全员

安全考核证号

安全员

安全考核证号

拟进场的大型机械设备情况：

序号

设备名称

规格型号

数量

1

2

3

我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。

建设单位（公章）

年月日

意见

施工单位

（盖章）

年月日

意见

监理单位

（盖章）

年月日

1-3园林工程开工安全生产条件审查表

工程名称：

建设单位：

施工单位：

项目经理：

监理单位：

项目总监：

序号

审查内容

审查意见

1

施工单位是否持有安全生产许可证

2

项目安全生产责任体系建立情况。

是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。

3

施工现场安全生产管理制度建立情况

4

是否已按规定签订安全生产协议书

5

是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划

6

安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证

7

拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案

8

施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况

9

施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求

10

是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案

11

其它事项

审查结论：

项目负责人：

建设单位（公章）

年月日

注：

本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。

1-4纳入LBS无线定位管理的人员信息

工程名称：

工程地址：

项目所在地经纬度：

单位名称（全称）

姓名

职务

手机号码

身份证号

备注

建设单位项目负责人

项目总监理工程师

安全监理工程师

施工单位项目经理

项目专职安全生产人员

项目专职安全生产人员

填报人：

联系电话：

填报日期：

年月日

1-5施工现场平面布置图

建设单位项目负责人

总监理工程师

施工单位技术负责人

项目经理

项目经理签字：

施工单位（章）

年月日

总监理工程师签字：

监理单位（章）

年月日

项目负责人签字：

建设单位（章）

年月日

施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。

1-6施工现场周边环境及地下设施情况交底表

工程名称

建设单位负责人

总监理工程师

施工单位技术负责人

项目经理

序号

交底项目

交底情况

1

地上管线，如毗邻高压线、网线的状况

2

施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响

3

深基坑施工对周边环境的影响

4

施工对周边通信、道路等公用设施的影响

5

施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置

6

施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响

7

施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害

8

拟使用起重机械设备对周边环境的影响

9

施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料

10

其它可能造成严重后果的危险源

交底方负责人签字：

建设单位（章）

年月日

见证方负责人签字：

监理单位（章）

年月日

接收方负责人签字：

施工单位（章）

年月日

可另附页

1-7园林工程挖掘作业地下管线设施保护措施

登记表

工程名称

工程地点

工程规模

挖掘作业计划施工日期

该工程可能影响的地下管线设施（共类）

1

管线类别及型号

管线位置是否明确

□是□否

权属单位

负责人（签字）

2

管线类别及型号

管线位置是否明确

□是□否

权属单位

负责人（签字）

3

管线类别及型号

管线位置是否明确

□是□否

权属单位

负责人（签字）

施工前条件审查

建设单位是否向管线权属单位通报工程实施情况

□是□否

建设单位是否向施工单位提交工程范围内的管线现状资料。

（管线位置图需附后）

□是□否

建设单位是否组织施工、监理、管线权属单位召开地下管线保护专题会议。

会议时间：

年月日；会议地点：

□是□否

会议是否形成书面会议纪要，并向施工单位书面交底。

（会议资料需附后）

□是□否

建设单位是否需要委托第三方勘测单位对地下管线进行探测和跟踪监测。

□是□否

施工单位是否对管线资料进行复核。

□是□否

施工单位是否制定保护地下管线的技术措施，并报建设单位、监理单位审定。

（相关报审资料需附后）

□是□否

挖掘作业前地下管线保护措施是否落实。

（要求作业时建设、施工、监理、管线权属单位到位监护）

□是□否

各方责任主体签章

建设单位（公章）：

项目负责人（签字）：

年月日

施工单位（公章）：

项目负责人（签字）：

年月日

监理单位（公章）：

总监理工程师（签字）：

年月日

注：

本表应在挖掘作业前填写完毕，并报送至相关工程安全生产监督机构。

1-8危险性较大的分部分项工程清单

工程名称

结构层次

施工单位

项目经理

监理单位

总监理工程师

分部分项工程

内容

预计实施时间

一、基坑支护、降

水工程

□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）支护、降水工程

□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）

支护、降水工程

二、土方开挖工程

□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方

开挖工程

三、模板工程

及支撑体系

□各类工具式模板工程：

包括滑模、爬模、大模、飞模等工程

□混凝土模板支撑工程：

搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。

□承重支撑系统：

用于钢结构安装等满堂支撑体系

四、起重吊装安装拆卸工程

□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程

□采用起重机械进行安装的工程

□起重机械设备的安装、拆卸

五、脚手架工程

□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程

□附着整体和分片提升脚手架工程

□悬挑脚手架工程

□吊篮脚手架工程

□自制卸料平台、移动操作平台工程

□新型及异型脚手架工程

六、拆除、爆破工程

□建筑物、构筑物拆除工程

□采用爆破拆除工程

七、其他

□建筑幕墙安装工程

□钢结构、网架、索模结构安装工程

□人工挖孔桩工程

□地下暗挖、顶管及水下作业工程

□预应力工程

□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程

安全管理措施（可另附页）：

项目经理（签字）：

施工单位（盖章）

年月日

总监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）

年月日

项目负责人（签字）：

建设单位（盖章）

年月日

填写

说明

本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”

1-9超过一定规模的危险性较大的

分部分项工程清单

工程名称

结构层次

施工单位

项目经理

监理单位

总监理工程师

分部分项工程

内容

预计实施时间

一、深基坑工程

□开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程

□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程

二、模板工程及支撑体系

□工具式模板工程：

包括滑模、爬模、飞模工程

□混凝土模板支撑工程：

搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上

□承重支撑系统：

用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上

三、起重吊装安装拆卸工程

□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程

□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程

四、脚手架

工程

□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程

□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程

□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程

五、拆除、爆破工程

□采用爆破拆除工程

□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程

□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程

□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程

六、其他

□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程

□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程

□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程

□地下暗挖、顶管及水下作业工程

□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程

安全管理措施（可另附页）：

项目经理（签字）：

施工单位（盖章）

年月日

总监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）

年月日

项目负责人（签字）：

建设单位（盖章）

年月日

填写说明

本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”

1-10文明施工承诺书

为进一步强化建设工程施工现场扬尘治理工作，落实项目部文明施工管理责任，提高参建单位文明施工管理水平，本项目就文明施工管理作出以下承诺：

一、建设单位应成立施工现场安全管理机构，制定相应的管理制度及考核办法；对施工现场扬尘整治负总责，明确专人负责施工现场文明施工的协调管理。

二、相关单位的文明施工责任

（一）建设单位：

1、建设单位是文明施工的组织责任单位，应明确工程项目文明施工负责人，具体负责组织协调文明施工各项措施的落实。

2、建设单位与施工单位在签订施工承发包合同时须明确施工单位文明施工的责任，合理安排工期，将文明施工措施费用列入工程概算，确保文明施工措施费按规定支付到位。

3、建设单位应督促施工、监理单位按文明施工管理标准做好现场管理，特别在工程开工、收尾、绿化等施工阶段，要做好组织协调工作，不得降低文明施工标准。

4、建设单位在项目开工前必须完成围挡设置、施工现场道路硬化、冲洗平台的设置，并报工程监督机构验收。

5、建设单位在工程开工前必须明确一家在施工现场的施工企业负责驶出车辆的清洗及工地内外道路的清扫保洁，并与施工企业签订相关协议，协议应明确双方责任、义务、费用支付及赋予施工企业的管理权限，此协议作为建设单位与工地内所有施工企业签订合同的附件；工地内各施工企业应主动配合服从负责工地清洁保洁的施工企业的管理。

6、工程涉及影响道路交通的，建设单位应确保施工期间道路交通设施完善，施工结束后应按要求及时恢复或增设交通设施。

（二）监理单位：

1、监理单位是文明施工的监理责任单位，应加强日常检查，严格履行监理职责，建立程序检查及巡查制度。

督促施工单位做好施工现场文明施工管理工作。

2、对未按标准和要求执行的工程应及时下达监理通知单或暂停令；对拒不整改或情节严重的，及时报告建设单位和监管部门。

（三）施工单位：

1、施工单位是文明施工的实施责任单位，开工前项目负责人应结合周边环境和现场管理标准组织编制文明施工专项方案和建立文明施工保证体系。

2、施工单位应执行施工人员上岗前教育培训和施工前交底制度，施工过程中严格实施文明施工专项方案，加大资金与人力的投入，确保各项文明施工措施落到实处。

3、施工单位在工程项目施工前必须按规定配备冲洗设备，负责冲洗平台的维护，建立保洁制度，配备保洁人员，确保泥浆不外溢，车辆不带泥上路。

4、施工单位在土方开挖前必须完成基坑外侧与场内主要道路之间、操作场地的地面硬化；裸露的土方、易扬尘材料等必须采取覆盖、固化、绿化措施。

5、施工单位在施工周期内负责施工现场门前及左、右各50米内道路的卫生保洁工作。

6、施工单位应加强对土方及混凝土承运单位的文明施工教育与管理工作。

7、施工影响道路交通安全的，应按要求设置维护交通安全的设施，加强现场道路交通疏导。

四、具体工作措施

1、施工现场应当设置连续、封闭的围挡，并符合《南京市建设工程施工现场围挡标准化图集》要求。

2、施工现场的主要入口处应当设置工程概况牌，建设、监理、施工等单位管理人员名单及监督电话牌，安全生产牌，消防保卫牌，文明施工牌，扬尘防治公示牌，施工现场总平面图，建筑垃圾运输处置公式牌，以及其他应当设置的施工标牌。

3、施工现场主要通道、出入口、操作场地应当实施硬化处理；城区主干道、景观道、商业区、风景区两侧桩基工程应当实行硬地坪施工。

施工现场应当采取保洁措施，不得积尘、积泥。

施工现场机械设备安装、材料堆放、临时设施设置，应当符合施工现场总平面图的要求。

4、车辆冲洗台应当设置在施工现场出入口，并设置排水沟、污水沉淀池，配备高压冲洗设施。

冲洗台的长度不得小于八米，宽度不得小于六米。

清洗车辆的污水，应当综合循环利用，或者经沉淀处理达标后按要求排放。

确因场地条件无法设置车辆冲洗台的，应当采取其他有效保洁措施，确保净车出场。

5、渣土运输单位应当在施工现场配备现场管理员，负责运输车辆保洁、装载卸载的验收工作，并做好书面记录；配合和服从施工现场清洁保洁的管理。

车辆未经冲洗干净不得出场。

6、施工单位在施工过程中应当采取下列扬尘控制措施：

（1）施工现场脚手架外侧设置整齐、清洁的密目式安全网，鼓励采用不透尘材质的安全网；

（2）裸置场地和集中堆放的土方采取覆盖、固化或者绿化措施；

（3）对易产生扬尘的建筑材料采取有效覆盖措施，现场加工易产生粉尘的建筑材料应当在封闭的环境中进行；

（4）建筑垃圾集中、分类堆放，四十八小时内不能及时清运的，采取覆盖、洒水等防尘措施；

（5）建（构）筑物拆除施工过程中采取湿式作业法，拆除作业时对拆除的建（构）筑物进行洒水或者喷淋；

（6）不得现场拌制石灰土、二灰结石和水泥稳定碎石；

五、文明施工管理的其他约定

1、

2、

3、

建设单位：

（盖章）项目负责人：

（签字）

联系电话：

监理单位：

（盖章）项目负责人：

（签字）

联系电话：

施工单位：

（盖章）项目负责人：

（签字）

联系电话：

年月日