青岛大学教案.docx
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青岛大学教案
青岛大学教案
学院:
医学院护理学院
教研室:
成人护理学教研室
课程名称:
内科护理学
任课教师:
杨富国
青岛大学教务处制
青岛大学教案(理论教学用)
第10次课学时:
3
授课对象
2004级护理本科
章节
第三章循环系统疾病人的护理
第五节 心脏瓣膜病
教学目的和要求
1.熟悉心脏瓣膜病的概念
2.熟悉二尖瓣狭窄、关闭不全和主动脉瓣狭窄、关闭不全病理生理、临床表现、心电图特点、辅助检查、诊断要点
3.掌握心脏瓣膜病的治疗要点、并发症、护理措施、保健指导
重点
1.二尖瓣狭窄的病理生理、临床表现及并发症、心房纤颤的处理原则。
2.主动脉瓣关闭不全的病理生理周围血管征的临床表现及治疗原则。
3.心脏瓣膜病的护理
难点
1.二尖瓣狭窄并发症、心房纤颤的处理原则。
2.主动脉瓣关闭不全的周围血管征的临床表现及治疗原则。
讲授内容和时间分配
1.心脏瓣膜病概述——10分钟
2.二尖瓣狭窄、关闭不全——55分钟
3.主动脉瓣狭窄、关闭不全——55分钟
4.心脏瓣膜病的护理——30分钟
作业布置
1.风心病二尖瓣狭窄的临床表现、并发症
2.主动脉瓣狭窄的临床表现(三联征)
3.主动脉瓣关闭不全的体征
4.病例分析
38岁女性。
心慌气急8年,反复咯血痰2年,今又咯血丝痰不止。
体检:
R32次/分,P116次/分,BP14.7/10.7kPa。
两颊紫红,唇部发绀。
呼吸音粗,两肺有散在湿哕音,且以肺底部明显。
心尖部触诊有震颤,叩诊心腰部饱满,心律快慢不一,心音强弱不等,心尖区第一心音明显亢进,是否有开办音听不清,第二心音后闻及隆隆样滚筒样杂音,较局限。
腹部尚无明显异常发现,下肢略有水肿。
请解答:
(1)该患者符合何种心脏病表现?
伴有何种心律失常可能性最大
(2)您应采取哪些护理措施?
主要
参考资料
《内科护理学》第4版,尤黎明主编,人民卫生出版社(2006.8)
《内科学》第七版,陆再英钟南山主编,人民卫生出版社(2008.6)
备注
青岛大学讲稿
讲授内容
备注
第五节 心脏瓣膜病
二尖瓣疾病
[概述]
1.瓣膜病的定义与常见的病因
2.常见的受累及的瓣膜
3.瓣膜病在我国的发病情况。
发病率有所下降,但仍然是常见心脏病之一。
二尖瓣狭窄(MitralStenosis,M.S)
一、病因与病理
本病最常见的病因为风湿热,与反复的链球菌感染有关,女性多见。
主动脉瓣常同时受累。
结合图片,讲解风湿热导致的二尖瓣不同部位的粘连融合,引起瓣膜狭窄。
分别打出瓣膜轻度受损以及严重狭窄合并关闭不全的图片。
二、病理生理
(一)正常的二尖瓣口面积:
4-6cm2
(二)根据瓣口面积,进行二尖瓣狭窄的分度。
(三)用图片说明二尖瓣狭窄的病理生理
瓣膜狭窄左心房容量增加 左心房压力增加肺静脉压增高肺淤血(出现呼吸困难)肺小动脉收缩及硬化肺动脉高压右心衰竭
三、临床表现
(一)症状
1、呼吸困难 是最常见的早期症状,其程度有劳累性呼吸困难、静息时呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和急性肺水肿。
2、咯血
(1)咯大量鲜血:
由支气管静脉破裂引起。
出现右心衰后,大咯血发生减少。
(2)痰中带血或血痰
(3)粉红色泡沫痰:
见于急性肺水肿
(4)肺梗死伴咯血:
为晚期的少见症状
3、咳嗽 与支气管粘膜淤血水肿、左心房压迫左主支气管以及气管炎症有关。
4、声嘶 扩大的左心房和肺动脉压迫左主支气管造成
(二)体征
1、二尖瓣狭窄的心脏体征
(1)心尖搏动不明显
(2)第一心音亢进,有开瓣音。
(3)心尖区舒张期隆隆样杂音
2、肺动脉高压和右心扩大的体征
(1)P2亢进伴分裂
(2)Graham-Steell杂音
(3)三尖瓣区收缩期杂音
3、其他体征有“二尖瓣面容”等。
四、辅助检查
(一)x线检查
1、后前位:
心腰部变直,双房影。
2、右前斜位:
左房食道压迹
3、左前斜位:
左主支气管抬高
4、其他:
右心室增大,肺淤血等。
(二)心电图
“二尖瓣型P波”;右心室肥厚;电轴右偏。
(三)超声心动图:
为确诊的方法(打出图片)。
1、M超呈“城垛样”改变。
2、二维超声:
显示瓣膜的形态和活动度;测绘瓣口面积。
3、彩色多普勒:
可以实时观察二尖瓣狭窄的射流。
4、经食道超声:
可以检查左心房及左心耳的附壁血栓
(四)心脏导管检查:
可以测定左侧房室的跨瓣压差及肺毛细血管压,为介入治疗打基础。
五、诊断与鉴别诊断
结合病史、症状、体征、辅以X线、超声心动图检查可以明确诊断。
强调诊断条件:
二尖瓣区舒张期杂音+左心房增大,超声心动图可以确诊。
鉴别诊断:
①某些先天性心脏病;②高动力循环;③左房粘液瘤;④Austin-Flint杂音。
六、并发症
讲解六个并发症。
但需要强调:
心房颤动为相对早期的常见并发症以及对心脏功能的影响;急性肺水肿为最严重的并发症;右心衰为晚期并发症。
七、治疗
(一)一般治疗
包括:
防止风湿热;避免剧烈体力活动;预防感染;低盐饮食。
(二)并发症的治疗
1、大咯血的处理:
应采用降低肺动脉压的方法。
2、急性肺水肿:
基本与急性左心衰的处理相同,但强调避免使用降低后负荷的药物,以及洋地黄的正确使用。
3、心房颤动:
(1)急性心房颤动:
①控制心室率,可以选用洋地黄类、钙离子拮抗剂或β受体阻断剂;②电复律及其适应征
(2)慢性心房颤动:
①电复律;②不能或不宜复律时,控制心室率;③预防血栓栓塞
4、右心衰的治疗:
限盐,强心,利尿等。
(三)介入治疗
为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。
适用于瓣膜活动度良好、无钙化、瓣膜下结构无增厚的患者。
(四)手术治疗
1、手术治疗的种类:
闭式分离术,直视分离术及人工瓣膜置换术。
人工瓣膜置换术的适应征:
①不宜做分离术者;②合并明显的二尖瓣关闭不全者。
二尖瓣关闭不全(MitralInsufficiency,M.I)
一、病因病理
瓣膜与其装置任何环节的损害都可以引起二尖瓣关闭不全。
(一)瓣叶损害及其原因
1、风湿病:
是最常见的原因,女性多;(打开图片)显示瓣叶的僵硬、卷曲、融合、腱索缩短等。
2、二尖瓣脱垂:
病因常为粘液样变性,导致瓣膜过大、腱索过长(放出动画讲解)。
3、感染性心内膜炎
4、先天性心脏病
(二)瓣环扩大
1、任何原因引起的左心室扩大都可以造成二尖瓣环的扩大,引起关闭不全。
2、瓣环的退行性变与钙化
(三)腱索改变
(四)乳头肌病变
(五)感染性心内膜炎或创伤引起急性二尖瓣关闭不全。
二、病理生理
用图表解释急性、慢性二尖瓣关闭不全的病理生理
(一)急性二尖瓣关闭不全
(二)慢性二尖瓣关闭不全
三、临床表现
(一)症状
1、急性M.I:
急性左心衰,肺水肿,心源性休克。
2、慢性M.I:
(1)无症状或心脏排血量减少的症状
(2)左心衰症状出现较晚
(二)体征
1、急性M.I:
P2亢进伴分裂;S4;收缩期递减型杂音;严重者S3及舒张期隆隆样杂音。
2、慢性M.I
(1)心尖搏动左下移位
(2)心音:
S1减弱;A2宽分裂;S3;可有收缩期喀喇音。
(3)杂音:
全收缩期杂音;腱索断裂时呈乐音样。
四、辅助检查
(一)X线检查
1、急性M.I:
肺淤血,但心影不大。
2、慢性M.I:
肺淤血,左房左室扩大。
(示教慢性M.I的胸片)
(二)心电图
左房左室肥厚伴劳损
(三)超声心动图
1、彩色多普勒:
敏感性100%,可以探及血液反流。
(示教彩色多普勒)
2、B超:
可见瓣膜的病变及左房左室扩大。
(示教二维超声)
(四)左心室造影(
可见收缩期造影剂的反流。
五、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
“病史+典型杂音+左房左室扩大”即可诊断,超声心动图证实。
(二)鉴别诊断(自学)
1、三尖瓣关闭不全
2、室间隔缺损
3、主、肺动脉瓣狭窄
六、并发症
1、感染性心内膜炎:
比较常见
2、心房颤动:
慢性M.I多见
3、心力衰竭:
晚期发生
七、治疗
(一)急性M.I
目的是降低肺动脉压,增加心脏排血量,纠正病因。
内科治疗是手术前的过渡,包括扩张血管、利尿等措施。
外科治疗是根本措施,可以根据病情进行急诊手术、择期手术(换瓣术、修补术)。
(二)慢性M.I
内科治疗:
1、预防感染性心内膜炎
2、无症状者随访
3、心房颤动的处理同二尖瓣狭窄
4、心力衰竭:
限盐,利尿、ACEI、β-阻滞剂和洋地黄。
外科治疗:
包括修补术及置换术。
手术适应征为:
①重度M.I伴心功能Ⅲ-Ⅳ级;②心功能Ⅱ级左室扩大,LVESVI>30ml/m2;③重度M.I,LVEF降低,LVESVI>60ml/m2。
主动脉瓣疾病
主动脉瓣狭窄(AorticStenosis)
一、病因病理
(一)风心病
(二)先天性畸形
先天性二叶式主动脉瓣是最常见的先天性主动脉瓣狭窄的原因。
由于结构异常,正常的血液动力学也引起瓣膜的增厚、钙化、狭窄,容易合并感染性心内膜炎。
(三)老年钙化性主动脉瓣狭窄
为65岁以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的原因,瓣叶的钙化限制了其活动。
二、病理生理
三、临床表现
(一)症状 三联征
1、呼吸困难:
是晚期肺淤血的常见症状
2、心绞痛:
主要因为心肌缺血引起
3、晕厥:
由于脑缺血引起。
机制是:
①狭窄瓣口限制心排血量增加;②运动使心肌缺血加重,导致心输出量减少;③运动使左室收缩压升高,激活压力感受器,兴奋减压反射;④运动后立即发生者为体静脉回心血量减少,心输出量降低;⑤休息时晕厥由于心律失常所致。
以上原因降低脑灌注压,导致脑缺血。
(二)体征
1、心音:
S1正常,A2减弱并逆分裂,S4,主动脉喷射音。
2、收缩期喷射性杂音,伴震颤。
3、收缩压、舒张压均下降;细迟脉,心尖搏动局限而有力。
四、辅助检查
(一)X线:
心影正常或左室轻度增大;狭窄后扩张;晚期有肺淤血征象。
(二)心电图:
左心室肥厚、劳损,伴左心房大;各种心律失常。
(三)超声心动图
是明确诊断的重要方法,尤其是二维超声十分敏感,可以显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化、粘连、活动度、瓣口大小及形状,瓣环大小等。
多普勒可以测定通过瓣膜的最大血流速度,计算跨瓣压差和瓣口面积。
(四)心导管检查
将导管插入左心室,同步测定左心室及主动脉内压,判断狭窄程度。
五、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
典型的主动脉瓣区杂音即可以诊断主动脉瓣狭窄。
如果合并主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变,多见于风湿性。
如果单纯主动脉瓣狭窄,而且年龄>65岁,多见于退行性老年钙化性病变。
如果单纯主动脉瓣狭窄,年龄16-65岁,多考虑为先天性二叶式主动脉瓣。
(二)鉴别诊断(主要依赖于超声心动图鉴别)
1、杂音的鉴别:
二尖瓣、三尖瓣关闭不全;室间隔缺损。
2、先天性瓣上狭窄
3、肥厚性梗阻型心肌病
六、并发症
(一)心律失常
包括心房颤动、传导阻滞、室性心律失常等
(二)心脏性猝死
(三)感染性心内膜炎
(四)栓塞、心力衰竭、胃肠道出血
七、治疗
(一)内科治疗
目的是为手术做准备。
措施包括:
1、预防感染性心内膜炎
2、定期随访,避免剧烈活动。
3、预防和纠正心律失常
4、缓解心绞痛
5、纠正心力衰竭:
禁止使用动脉扩张剂;负性肌力药物也应该避免使用。
(二)外科治疗
瓣膜置换术为主要方法。
无症状的轻、中度狭窄患者无手术适应征,其他为手术适应征。
(三)经皮球囊主动脉瓣成形术
该方法使用较少。
主动脉瓣关闭不全(AorticInsufficiency,A.I)
一、病因与病理
(一)急性A.I
1、感染导致瓣膜穿孔
2、创伤
3、主动脉夹层
4、人工瓣膜撕裂
(二)慢性A.I
1、主动脉瓣疾病
(1)风心病:
由于瓣叶增厚、纤维化、缩短,影响其对合。
常合并二尖瓣损害。
(2)感染性心内膜炎:
表现为瓣叶的损坏、支持结构受损、赘生物影响瓣叶对合。
(3)先天性畸形:
如二叶式主动脉瓣;室间隔缺损。
(4)主动脉瓣粘液样变性
2、主动脉根部扩张
(1)梅毒性主动脉炎
(2)Manfan综合征
(3)高血压及主动脉粥样硬化致升主动脉瘤
(4)其他:
特发性主动脉扩张、强直性脊柱炎。
二、病理生理
三、临床表现
(一)症状(慢性A.I)
1、无症状,或心悸、头部搏动感、心前区不适。
2、晚期出现心力衰竭
3、心绞痛
4、头晕、晕厥
5、急性A.I:
急性左心衰,低血压。
(二)体征
慢性A.I:
1、血管:
脉压增大;周围血管征阳性。
2、心尖搏动:
向左下移位,抬举性搏动。
3、心音:
A2减弱;心底部收缩期喷射音;S3。
4、心脏杂音:
主动脉瓣区舒张期杂音;Austin-Flint杂音。
急性A.I:
收缩压、舒张压、脉压基本正常;无周围血管征;心尖搏动正常;S1降低;S3;主动脉瓣区舒张期杂音(调低、短)。
四、辅助检查
(一)X线
急性A.I:
心脏大小正常;常有肺淤血合肺水肿征。
慢性A.I:
左室增大,可有左房增大;升主动脉扩张;肺淤血征。
(二)心电图
慢性者左心室肥厚伴劳损;急性者非特意性ST-T改变。
(三)超声心动图(放反流的视频)
彩色多普勒可以探及舒张期反流束,为最敏感的方法;二维超声可以显示瓣膜合主动脉根部形态。
(四)主动脉造影
可见造影剂反流。
五、诊断与鉴别诊断
典型的杂音+周围血管征,即可以诊断。
如果合并二尖瓣病变,则更加支持风湿病。
鉴别诊断:
与Graham-Steell杂音鉴别
六、并发症
1、感染性心内膜炎
2、心力衰竭
3、心律失常,比较少见。
七、治疗
(一)急性A.I
内科治疗为过渡措施;外科治疗是根本措施,包括主动脉瓣修补术及置换术。
(二)慢性A.I
1、内科治疗:
①预防感染性心内膜炎;②无症状者,需要随访,限制体力活动;③心力衰竭时,纠正心衰治疗;④心绞痛可以用硝酸酯类药物;⑤纠正心律失常。
2、外科治疗:
瓣膜置换术为根本治疗。
其适应征有:
①有症状及左心功能不全者;②无症状伴左心室功能低下者,经过检查显示收缩功能持续或进行性降低;③有症状而左室功能正常者,先进行内科治疗,无效时应尽快手术。
禁忌征:
LVEF≤0.15-0.20,LVEDD≥80mm或LVEDVI≥300ml/m2。
心脏瓣膜病的护理
一、常用的护理诊断
1、体温过高与风湿活动、并发感染有关
(1)病情观察
(2)饮食与休息
(3)用药护理
2、潜在并发症:
心力衰竭
见心力衰竭的护理
3、潜在并发症:
栓塞
(1)评估栓塞的危险因素
(2)遵医嘱用药
(3)休息与活动
(4)栓塞的观察与处理
二、护理要点
1、防治风湿活动
2、休息与饮食
3、病情观察,防治并发症
4、遵医嘱用药
5、预防感染
三、保健指导
1、疾病知识指导
2、预防感染
3、避免诱因
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