消防验收申报表(样本).doc
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消防验收申报表(样本).doc
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建设工程消防验收申报表
工程名称ⅹⅹ大厦
建设单位深圳市ⅹⅹ有限公司(印章)
填表日期2012年11月1日
中华人民共和国公安部制
建设单位
深圳市ⅹⅹ有限公司
法定代表人/主要负责人
张三
联系电话
12345678
工程名称
ⅹⅹ大厦
联系人
李丙
联系电话
12345678
工程地址
深圳市福田区红荔路ⅹⅹ号
使用性质
办公
类别
√
□新建□扩建□改建(□装修□建筑保温□改变用途)
《建设工程消防设计审核意见书》文号
深公消审[2012]第ⅹⅹ号
审核日期
2012-10-1
单位类别
单位名称
资质等级
法定代表人/主要负责人
联系人
联系电话
设计单位
ⅹⅹ设计研究院
甲级
张三
李四
12345678
施工单位
ⅹⅹ有限公司
甲级
张三
李四
12345678
ⅹⅹ消防工程有限公司
甲级
张三
李四
12345678
监理单位
ⅹⅹ监理有限公司
甲级
张三
李四
12345678
单体建筑名称
结构类型
耐火等级
层数
建筑高度
(m)
占地面积
(m2)
建筑面积(m2)
地上
地下
地上
地下
ⅹⅹ大厦
钢筋混凝土
一级
45
5
199
1880
100000
5000
储罐
设置位置
总容量(m3)
设置型式
浮顶罐(□外□内)□固定顶罐□卧式罐
球形罐(□液体□气体)可燃气体储罐(□干式□湿式)□其他
储存形式
□地上□半地下□地下
储存物质名称
堆场
储量
储存物质名称
□建筑保温
材料类别
□A□B1□B2
保温层数
使用性质
原有用途
□装修工程
装修部位
□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他
装修面积(m2)
装修层数
使用性质
原有用途
竣工验收情况
验收内容
验收情况
验收内容
验收情况
√
□建筑类别
合格
√
□室内消火栓系统
合格
√
□总平面布局
合格
√
□自动喷水灭火系统
合格
√
□平面布置
合格
□其他灭火设施
□消防水源
√
□防烟排烟系统
合格
□消防电源
□安全疏散
□装修防火
□防烟分区
□建筑保温
√
□消防电梯
合格
□防火分区
□防爆
√
□室外消火栓系统
合格
√
□灭火器
合格
√
□火灾自动报警系统
合格
□其他:
设计单位确认:
(设计单位印章)
年月日
施工单位确认:
(施工单位印章)
年月日
监理单位确认:
(监理单位印章)
年月日
建设单位确认:
(建设单位印章)
年月日
同时提交的材料:
√
√
□1.工程竣工验收报告;
√
□2.有关消防设施的工程竣工图纸,数量:
壹份(大写);
□3.消防产品质量合格证明文件;
□4.具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料(含建筑保温材料)、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证,数量:
份(大写);
√
□5.消防设施检测合格证明文件;
√
□6.施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件;
□7.建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件;
□8.法律、行政法规规定的其他材料:
其他需要说明的情况:
申报建设工程局部验收的填写该项。
说明
1.此表由建设单位填写并加盖印章,没有单位印章的,应由其负责人签名。
填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》,确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容,对提交材料的真实性、完整性负责,不得虚构、伪造或编造事实,否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印,字迹清楚,文面整洁,不得涂改。
4.表格设定的栏目,应逐项填写;不需填写的,应划去。
建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。
5.表格中的“□”,表示可供选择,在选中内容前的“□”内画√。
6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订,其中“证明文件”、“合格证”均为复印件,经申请人签名确认并注明日期,并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
7.申报建设工程局部验收的,应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。
—4—
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