医院感染管理科年度工作总结.docx

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医院感染管理科年度工作总结

2014年感染管理科工作总结

2014年已经过去，这一年医院延续了去年的强劲发展势头，成立了重症医学科、肿瘤内科、肛肠外科、泌尿外科等新科室，科室进一步细化，医疗条件、医疗环境进一步改善，门诊量、住院人数都有了大幅度增加，这也给院感工作提出了新的要求。

在这一年里，我们依照PDCA循环原理，以改进和落实为要点，开展了各项工作，现总结如下

一、落实医院感染管理三级组织职责

在去年基本形成感染管理三级组织结构的基础上，今年感染管理科工作重点在于推动三级组织的职责落实。

感染管理科作为医院感染管理委员会的下设办公室，负责组织并召开了2次医院感染管理委员会会议，分别就医疗废物暂存点的建设、多重耐药菌协作机制、门诊日志传染病误点等问题进行了讨论，并形成了决议。

临床科室感染管理质控小组是医院第三级的院感质控组织，有相应的职责。

感染管理科通过制定《科室感染管理小组手册》的方式，以《手册》为抓手，监督各科室质控工作的开展情况。

2014年全年，共纠正质控小组未能履职、填写《手册》不规范等问题127次，占全年总纠正问题数的43.05%，说明科室感染管理小组履职力度不足，仍然是医院感染管理中的薄弱环节。

二、履行感染管理科职责，加强督导工作

根据等级医院评审要求，感染控制方面要达到B级，普遍需要职能科室的督导检查工作；要达到A级，则需要有效的整改提高。

2014年，感染管理科每个月都对所有临床科室及感染控制的重点科室进行督导检查，发现问题后，以现场反馈与文字反馈相结合的方式，指导相关工作的整改。

在每个月的质量检查中，将上个月的整改落实情况进行追踪，使临床科室的感控工作有了明显的提高。

全年检查中共发现各类问题295件，均进行了现场反馈，告知整改措施。

2014年感染管理质控检查常见问题排序如下：

三、医院感染监测和监督工作

（一）综合性监测

感染管理科在没有医院感染信息系统支持的情况下，以人工的方式每月查看所有出院病历，全年共发现医院感染漏报14例，漏报率为11.97%，分别为神经外科5例，骨三科2例，内二科2例，内三科、外二科、外一科、急诊科、内五科均为1例，对漏报医生进行了宣教，并全部进行了补报。

本年度共报告医院感染117例，医院感染率为0.68%，医院感染前3位的感染部位分别为：

下呼吸道感染41.88%（49例），上呼吸道感染37.61%（44例），泌尿道感染5.98%（7例），各科室医院感染报告例数见表1，感染部位统计见表2

今年8月份我院进行了横断面调查，调查显示我院医院感染现患率为1.31%；与全年医院感染报告率0.68%相比高出0.63%，接近一倍，说明了我院的医院感染仍然有漏报的可能性。

2015年随着医院感染管理信息系统的投入使用，将有力提升感染管理科对医院感染的综合监测水平，进一步发现漏报的医院感染病例，使我院的医院感染报告率更接近真实情况。

表12014年各科室医院感染监测汇总表

科室

出院人数

感染人数

感染率（%）

感染例次数

感染例次率（%）

内一科

1259

6

0.48

8

0.64

急诊科

1289

9

0.7

10

0.78

内六科

114

0

0

0

0

内二科

1447

11

0.76

11

0.76

内三科

1607

19

1.18

25

1.56

内四科

1282

11

0.86

13

1.01

内五科

1246

6

0.48

6

0.48

骨一科

681

0

0

0

0

外二科

946

0

0

0

0

外三科

879

11

1.25

11

1.25

外一科

1036

15

1.45

18

1.74

肛肠外

84

0

0

0

0

泌尿外

67

2

2.99

2

2.99

骨二科

797

7

0.88

9

1.13

骨三科

790

4

0.51

4

0.51

妇科

600

0

0

0

0

产科

601

0

0

0

0

儿科

1398

0

0

0

0

五官科

790

0

0

0

0

其他科

208

0

0

0

0

全院

17121

101

0.59

117

0.68

表22014年各科室医院感染部位统计汇总表

科室

感染例次数

感染部位

上呼吸道

下呼吸道

泌尿道

胃肠道

腹腔内组织

表浅切口

深部切口

皮肤软组织类

其他

内一科

8

3

5

0

0

0

0

0

0

0

急诊科

10

5

3

2

0

0

0

0

0

0

内二科

11

1

9

1

0

0

0

0

0

0

内三科

25

11

12

1

1

0

0

0

0

0

内四科

内五科

6

5

1

0

0

0

0

0

0

0

外三科

11

0

10

0

0

0

0

0

0

1

外一科

泌尿外

2

2

0

0

0

0

0

0

0

0

骨二科

9

1

2

2

0

0

3

0

1

0

骨三科

4

2

1

0

0

0

1

0

0

0

全院

117

44

49

7

2

1

6

4

1

3

（二）横断面调查结果分析

今年8月份我院开展了现患率调查，本次应调查人数306人，实际调查人数306人，实查率为100%。

发生医院感染4例，医院感染例次率为1.31%。

发生社区感染55例，社区感染例次率为17.97%。

社区感染率前五位的科室依次为儿科（100%），妇科（80%），内一科（59.09%），外一科（31.25%），外二科（27.27%）。

前五位的社区感染部位依次为下呼吸道（26例占47.27%），胃肠道（10例占18.18%），上呼吸道（6例占10.91%），其他感染（5例占9.09%），皮肤软组织（3例占5.45%）。

本次对住院病人抗菌药物使用及微生物送检情况进行调查，抗菌药物使用率为36.27%，其中1联用药使用率为60.36%，2联用药使用率为37.84%，3联用药使用率为0.90%，4联及以上用药使用率为0.90%。

从用药目的上看，治疗用药使用率为51.35%，预防用药使用率为45.05%，治疗+预防用药使用率为3.60%，治疗性使用抗菌药物中细菌培养率为22.95%。

（三）目标性监测

根据《医院感染监测规范》的要求，感染管理科分别对细菌耐药性监测、手术部位感染监测、重症监护病房（三管监测）监测、等开展了目标性监测。

1、细菌耐药性监测

2014年共检出多重耐药菌4种，17例，前三位的多重耐药菌分别为产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌（ESBLs）58.82%，多重耐药铜绿假单胞菌23.53%，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）11.76%。

多重耐药菌检出构成情况见图1，按月份检出趋势见图2

图12014年多重耐药菌检出构成比

图22014年多重耐药菌检出趋势图

所有多重耐药菌感染患者均为社区感染，除内一科1例ESBLs感染患者检出时已经出院外，其他16例患者均进行了现场督导并采取了接触隔离措施。

各科室多重耐药菌监测情况见表3

表3各科室多重耐药菌监测汇总表

科室

例数

产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌（ESBLs）

多重耐药铜绿假单胞菌

耐甲氧西林金葡菌（MRSA）

泛耐药阴沟肠杆菌

内一科

5

2

3

0

0

内三科

1

0

1

0

0

内四科

4

4

0

0

0

骨一科

1

0

0

1

0

骨三科

1

0

0

1

0

外一科

2

2

0

0

0

外三科

1

0

0

0

1

肛肠外科

2

2

0

0

0

合计

17

10

4

2

1

2、手术部位感染监测

2014年，感染管理科联合外一科、外二科对手术部位感染进行了目标性监测，监测选取我院开展较多的阑尾手术、疝手术、胆囊手术、甲状腺手术等手术切口感染情况为监测目标。

共监测手术610例，手术感染率为0.66%，外科手术部位感染按手术操作情况统计见表4

表4外科手术部位感染按手术操作情况统计

手术操作

危险等级

监测台次数

手术部位

感染数

感染率（%）

胆管、肝或胰腺手术

1

1

0

0

胆囊切除术

0

26

0

0

胆囊切除术

1

25

0

0

胆囊切除术

2

5

0

0

阑尾切除术

0

276

0

0

阑尾切除术

1

67

2

2.99

阑尾切除术

2,3

8

2

25

其他肌肉骨骼系统手术

0

1

0

0

其他内分泌系统手术

0,1

52

0

0

其他内分泌系统手术

2

1

0

0

其他消化系统手术

0,1

7

0

0

疝缝术

0

115

0

0

疝缝术

1

26

0

0

合计

610

4

0.66

3、重症监护病房（三管监测）监测

2014年5月份，我院重症监护病房正式投入使用，根据规范要求，感染管理科对重症监护病房进行了以三管（导管相关性血源感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等）使用情况和感染发病情况为目标的监测，具体监测情况见表5

表5ICU监测情况按季度统计

监测

时间

监测人数

感染人次数

住院总日数

使用导尿管总日数

导尿管使用率（%）

中心静脉插管总日数

中心静脉插管使用率（%）

使用呼吸机总日数

呼吸机使用率（%）

2季度

6.9

6

20.69

3季度

7

0.00

4季度

12

0

29

25

86.21

1

3.45

12

41.38

合计

32

0

73

69

94.52

3

4.11

21

28.77

三、消毒、灭菌工作方面

要求各临床科室每月对使用中的消毒液、医务人员手、物体表面、室内空气进行微生物学监测，发现超标及时查找原因，并做好消毒工作。

灭菌效果监测方面：

感染管理科在检查中发现了以下问题：

供应室没有进行BD实验和生物监测的问题，口腔科没有进行化学监测、生物监测的问题，手术室低温等离子灭菌包灭菌日期记录不规范、没有进行生物监测的问题。

以上问题感染管理科都进行了督导，大部分已经得到解决。

消毒效果监测方面：

感染管理科对内镜室、口腔科消毒流程不合理的问题，进行了督导，提出了解决方案。

感染管理科定期和不定期对临床科室消毒、灭菌情况进行随机抽样监测；2014年全年，共发现紫外线灯使用不规范、消毒液配制使用不规范等问题99次。

占全年总纠正问题数的33.56%。

四、开展医院感染知识培训，提高医院感染意识

感染管理科高度重视医院感染培训工作，2014年1-8月份每月均进行了临床科室培训，培训了传染病知识、多重耐药菌及接触隔离知识、手卫生知识、医院感染报告及暴发处置知识、职业防护和职业暴露相关知识等，内容涵盖了医院感染相关的所有内容。

每月抽查科室人员掌握情况，在《质控简报》中予以反馈，处罚。

针对今年新进人员较多的情况，感染管理科专门针对新进人员进行了4学时的医院感染控制相关知识的培训。

针对等级医院评审要求，感染管理科还针对性的将评审人员常问的前十个问题进行列举，将临床科室资料查看、现场提问、现场访视的条款进行汇总，发到各科室方便科室掌握自身需要准备的工作，查缺补漏。

五、重点科室医院感染管理

加强重点部门如手术室、产房、血透室、供应室、口腔科、消化内镜室等的医院感染管理，感染管理科每月按照各科室《医院感染管理质量评价标准》对各重点科室进行督导，发现问题现场反馈，整改提高。

每月对检查情况进行分析、总结，并提出改进措施，反馈给主管领导及相关科室。

2014年消化内镜室进行了改造，建筑布局及洗消流程基本合理；口腔科也进行了改造，布局基本合理，但清洗、灭菌流程还有待进一步完善；供应室迁入新址，建筑布局及洗消流程基本合理，配备了新的高压蒸汽灭菌器和低温等离子灭菌器，开展了很多新的灭菌项目，更好的服务临床。

六、手卫生方面

鉴于手卫生在医院感染防控及等级医院评审中的重要性，感染管理科加强了手卫生知识的培训和检查力度。

手卫生设备上：

根据条款要求，全院临床科室及门诊都配备了手消毒液，取消了肥皂洗手，改用洗手液。

对内镜室、产房、口腔科、血透室、ICU等重点科室配备了感应式水龙头和干手设施。

所有临床医生配备了小瓶手消液，便于使用，提高手卫生依从性。

感染管理科每月设计并下发《科室手卫生自查表》，方便临床科室进行手卫生的自查、自改工作。

经过一年的努力，通过几次抽查显示，我院的洗手正确率超过80%，能达到A条款水平；手卫生依从性在70%左右，基本在B条款的水平。

七、传染病监测、报告方面

（一）、传染病病例、传染病疫情报告

评审要求传染病报告率达到100%。

感染管理科每月检查出院病历、检验科报告单、门诊日志以防传染病漏报。

对于患者自取检查结果报告单导致门诊医师传染病漏报以及门诊日志中部分医生随意将多种传染病作为诊断的误点问题及时发现并处理。

2014年共报告传染病443例，其中乙类传染病295例，丙类传染病124例，其他传染病24例，全年无重大传染病疫情发生。

我院报告传染病的前三位为：

丙肝31.60%，手足口病25.28%，肺结核（疑似）9.03%，传染病分类见图3。

图32014年传染病分类统计图

传染病报告例数最多的三个月分别为：

7月份15.35%，6月份14.67%，3月份12.42%。

6、7月份为手足口高发季节，传染病上报例数呈全年峰值；3月份考生体检，肺结核（疑似）病例有明显增加。

全年传染病趋势情况见图4

图42014年各月报告传染病趋势图

（二）、监测资料的统计分析及反馈

每旬对疑似麻疹、AFP等传染病进行主动监测工作，由专人定期查看门诊日志及出院登记，并记录主动监测病例数。

每月底对当月数据进行统计分析，并向相关部门反馈统计结果。

（三）、传染病知识培训

本年度对全员进行传染病知识培训3次，对新进人员进行传染病知识培训1次。

八、医疗废物管理方面

经过一年来的持续监管，除个别科室外，临床科室都能够遵照《医疗废物管理条例》的要求，很好的进行垃圾分类、以及医疗废物转运登记工作。

感染管理科每月对医疗废物收集情况进行监管，一年来共纠正垃圾分类不正确、医疗废物收集记录不规范问题共18次。

占全年总纠正问题数的6.10%。

九、职业防护与职业暴露

职业暴露涉及医务人员的健康，2014年多次培训职业防护知识以及职业暴露的应急处置程序，一年来共接到职业暴露报告10例，全部进行了登记，并对暴露人员进行相关检查及免疫指导。

涉及8个临床科室、2个其他科室。

5年工作经历以下人员有7例，占到总数的70%，是需要重点关注的对象。

发生的10例锐器伤者均能进行挤血、冲洗、涂擦安尔碘或酒精等紧急处理措施，感染管理科均进行了登记，并对暴漏人员进行免疫、用药指导，职业暴露致伤物品情况见表6

今年4月份，我院接诊的麻疹疑似患者大幅度增加、部分医务人员也有发病，感染管理科积极联系市疾控中心，为我院医务人员进行预防接种，建立起一道防护麻疹的有效屏障。

表62014年职业暴露致伤物品分类

致伤物品

注射器、针头

头皮针

穿刺针

手术缝针

其他器材

例数

4

2

2

1

1

发生率

40%

20%

20%

10%

10%

十、努力提高，持续改进

一年来感染管理科在医院领导及各科室的支持下，开展了各项工作，基本完成了《医院感染管理办法》中规定的职责，但仍存在一些不足。

新的一年是医院进行等级医院评审的迎评之年，感染管理科将紧紧围绕等级医院评审及医院发展的要求开展各项工作，为医院顺利通过评审而努力。

感染管理科

2015年1月8日