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CRRT治疗指引截取
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第六章连续性肾脏替代疗法
一、定义及概述
连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT是指一组体外血液净化的治疗技术,是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。
传统CRRT技术每天持续治疗24小时,目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。
CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏,近来更扩展到常见危重疾病的急救,成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一,与机械
通气和全胃肠外营养地位同样重要。
目前主要包括以下技术。
1、缓慢连续超滤(slowcontinuousultrafiltration,SCUF
2、连续性静—静脉血液滤过(continuousvenovenoushemofiltration,CVVH
3、连续性静一静脉血液透析滤过(continuousvenovenoushemodiafiltration
CVVHDF
4、连续性静—静脉血液透析(continuousvenovenoushemodialysis,CVVHD
5、连续性高通量透析(continuoushighfluxdialysis,CHFD
6连续性高容量血液滤过(highvolumehemofiltration,HVHF
7、连续性血浆滤过吸附(continuousplasmafiltrationadsorption,CPFA
二、适应证和禁忌证
(一)适应证
1、肾脏疾病
(1)重症急性肾损伤(AKI)伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多
水或毒性物质,如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS、外科术后、严重感染等。
(2)慢性肾衰竭(CRF合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血
流动力学不稳定等。
2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征(MODS、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热
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等。
(—)禁忌证
CRR无绝对禁忌证,但存在以下情况时应慎用
1、无法建立合适的血管通路。
2、严重的凝血功能障碍。
3、严重的活动性出血,特别是颅内出血。
三、治疗前患者评估
选择合适的治疗对象,以保证CRR的有效性及安全性。
患者是否需要CRRT治疗应由有资质的肾脏专科或ICU医师决定。
肾脏专科或ICU医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。
四、治疗时机
急性单纯性肾损伤患者血清肌酐〉354即ol/L,或尿量v0.3ml/(kg.h),持续24小时以上,或无尿达12小时;急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2〜3倍,或尿量v0.5ml/(kg.h),时间达12小时,即可行CRRT对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODSARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗。
当有下列情况时,立即给予治疗:
严重并发症经药物治疗等不能有效控制者,如容量过多
包括急性心力衰竭,电解质紊乱,代谢性酸中毒等。
五、治疗方式和处方
(1)治疗模式选择
临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRR模式及设定参
数。
常用CRR模式比较见表6.1。
SCU和CVV用于清除过多液体为主的治疗;CVVH用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者;CHF适用于ARF伴
高分解代谢者;CVVHDt利于清除炎症介质,适用于脓毒症患者;CPFAfc要用于去除内毒素及炎症介质。
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表61CRRT常用治疗模式比较
SCUF
CVVH
CVVHD
CVVHDF
血流量(ml/min)
50〜100
50〜200
50〜200
50〜200
透析液流量(ml/min)
一
一
10〜20
10〜20
清除率(L/24h)
12〜36
14〜36
20〜40
超滤率(ml/min)
2〜5
8〜25
2〜4
8〜12
中分子清除力
+
+++
一
+++
血滤器/透析器
高通量
高通量
低通量
高通量
置换液
无
需要
无
需要
溶质转运方式
无
对流
弥散
对流+弥散
有效性
用于清除液体
清除较大分
清除小分子
清除中小分
子物质
物质
子物质
(二)透析剂量
推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位[ml/(kgh)]。
CVVH后置换模式超
滤率至少达到35〜45ml/(hkg)才能获得理想的疗效,尤其是在脓毒症、SIRS、
MODS等以清除炎症介质为主的情况下,更提倡采用高容量模式。
六、血管通路
(一)临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管,右侧颈
内静脉插管为首选,置管时应严格无菌操作。
提倡在B超引导下置管,可提高成
功率和安全性。
(二)带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3周,使用带涤纶环的长期导管,首选右颈内静脉。
七、抗凝
(一)治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝
治疗章节。
(二)抗凝方案
1、普通肝素采用前稀释的患者,一般首剂量15〜20mg追加剂量5〜
10mg/h,静脉注射;采用后稀释的患者,一般首剂量20〜30mg追加剂量8〜
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15mg/h,静脉注射;治疗结束前30〜60分钟停止追加。
抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整;治疗时间越长,给予的追加剂量应逐渐减少。
2、低分子肝素首剂量60〜80IU/kg,推荐在治疗前20〜30分钟静脉注
射;追加剂量30〜40IU/kg,每4〜6小时静脉注射,治疗时间越长,给予的追加剂量应逐渐减少。
有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性,根据测定结
果调整剂量。
3、局部枸橼酸抗凝枸橼酸浓度为4%〜46.7%,以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例,4%句橼酸钠180ml/h滤器前持续注入,控制滤器后的游离
钙离子浓度0.25〜0.35mmol/L;在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水(10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中)40ml/h,控制患者体内游离钙离子浓度1.0〜1.35mmol/L;直至血液净化治疗结束。
也可采用枸橼酸置换液实施。
重要的是,临床应用局部枸橼酸抗凝时,需要考虑患者实际血流量、并应依据游离
钙离子的检测相应调整枸橼酸钠(或枸橼酸置换液)和氯化钙生理盐水的输入速
度。
4、阿加曲班一般1〜2^/(kgmin)持续滤器前给药,也可给予一定的首剂量(250^/kg左右),应依据患者凝血状态和血浆部分活化凝血酶原时间的监测,调整剂量。
5、无抗凝剂治疗前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留灌注20分钟后,再给予生理盐水500ml冲洗;血液净化治疗过程每30〜60分钟,给予100〜200ml生理盐水冲洗管路和滤器。
(三)抗凝治疗的监测和并发症处理参照血液净化的抗凝治疗章节
八、血滤器或血透器选择
根据治疗方式选择血滤器或血透器,通常采用高生物相容性透析器或滤器。
九、置换液
(一)电解质原则上应接近人体细胞外液成分,根据需要调节钠、钾
和碱基浓度(表6.2)。
碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐,但MODS及脓毒症伴乳酸酸中毒、合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐。
采用枸橼酸抗凝时,可配制低钠、无
钙、无碱基置换液。
(二)糖浓度通常为100〜200mg/dl,无糖置换液可引起低血糖反应,
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高糖溶液可能引起高血糖症,不建议使用。
(三)温度在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致
不良反应。
应注意患者的保暖和置换液/透析液加温。
(四)细菌学检查必须使用无菌置换液。
高通量透析可能存在反向滤
过,应使用无菌透析液
表62碳酸氢盐置换液成份及浓.度
溶质
浓度范围
钠
135〜145mmol/L
钾
0〜4mmol/L
氯
85〜120mmol/L
碳酸氢盐
30〜40mmol/L
钙
1.25T.75mmol/L
镁
0.25~0.75mmol/L(
可加MgS04)
糖
100~200mg/dl(5.5
〜11.1mmol/L)
(五)前稀释与后稀释模式对于CVVH和CVVHDF模式,置换液既
可以从血滤器前的动脉管路输入(前稀释法),也可从血滤器后的静脉管路输入
(后稀释法)。
后稀释法节省置换液用量、清除效率高,但容易凝血,因此超滤速度不能超
过血流速度的30%。
前稀释法具有使用肝素量小、不易凝血、滤器使用时间长等优点;不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释,清除效率降低,适用于高
凝状态或血细胞比容〉35%者。
十、操作程序及监测
操作规范以CVVHDF模式,肝素抗凝为例。
(一)治疗前准备
1、准备置换液、生理盐水、肝素溶液、注射器、消毒液、无菌纱布及棉签等物品。
2、操作者按卫生学要求着装,然后洗手、戴帽子、口罩、手套。
3、检查并连接电源,打开机器电源开关。
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4、根据机器显示屏提示步骤,逐步安装CRRT血滤器及管路,安放置换液
袋,连接置换液、生理盐水预冲液、抗凝用肝素溶液及废液袋,打开各管路夹。
5、进行管路预冲及机器自检。
如未通过自检,应通知技术人员对CRRT机进行检修。
6、CRRT机自检通过后,检查显示是否正常,发现问题及时对其进行调整。
关闭动脉夹和静脉夹。
(二)治疗开始
1、设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注速度等
参数,此时血流量设置在100ml/min以下为宜。
2、打开患者留置导管封帽,用消毒液消毒导管口,抽出导管内封管溶液并
注入生理盐水冲洗管内血液,确认导管通畅后从静脉端给予负荷剂量肝素。
3、将管路动脉端与导管动脉端连接,打开管路动脉夹及静脉夹,按治疗键,
CRRT机开始运转,放出适量管路预冲液后停止血泵,关闭管路静脉夹,将管路
静脉端与导管静脉端连接后,打开夹子,开启血泵继续治疗。
如无需放出管路预冲液,则在连接管路与导管时,将动脉端及静脉端一同接好,打开夹子进行治疗即可。
用止血钳固定好管路,治疗巾遮盖好留置导管连接处。
4、逐步调整血流量等参数至目标治疗量,查看机器各监测系统处于监测状
态,整理用物。
(三)治疗过程中的监护
1、检查管路是否紧密、牢固连接,管路上各夹子松开,回路各开口关/开到位。
2、机器是否处于正常状态:
绿灯亮,显示屏开始显示治疗量。
3、核对患者治疗参数设定是否正确。
准确执行医嘱。
4、专人床旁监测,观察患者状态及管路凝血情况,心电监护,每小时记录
一次治疗参数及治疗量,核实是否与医嘱一致。
5、根据机器提示,及时补充肝素溶液、倒空废液袋、更换管路及透析器。
&发生报警时,迅速根据机器提示进行操作,解除报警。
如报警无法解除
且血泵停止运转,则立即停止治疗,手动回血,并速请维修人员到场处理。
(四)治疗结束
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1、需要结束治疗时,准备生理盐水、消毒液、无菌纱布、棉签等物品。
2、按结束治疗键,停血泵,关闭管路及留置导管动脉夹,分离管路动脉端
与留置导管动脉端,将管路动脉端与生理盐水连接,将血流速减至
100ml/min以
下,开启血泵回血。
3、回血完毕停止血泵,关闭管路及留置导管静脉夹,分离管路静脉端与留
置导管静脉端。
4、消毒留置导管管口,生理盐水冲洗留置导管管腔,根据管腔容量封管,
包扌L固定。
5)根据机器提示步骤,卸下透析器、管路及各液体袋。
关闭电源,擦净机
器,推至保管室内待用。
十一、并发症及处理
CRRT并发症种类同血液透析和血液滤过等技术,但由于CRRT治疗对
象为
危重患者,血流动力学常不稳定,且治疗时间长,故一些并发症的发病率较高,
且程度较重,处理更为困难。
如低血压、低钾或高钾血症、低钙血症、酸碱失衡、
感染以及机械因素相关并发症。
另外,由于治疗时间长,肝素等
抗凝剂应用总量
较大,故容易出血;但如血流量较低、红细胞压积较高或抗凝剂剂量不足,则容
易出现凝血。
如治疗时间较长,则可导致维生素、微量元素和氨基酸等丢失,应
适当补充。
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