消化内科病历范文精编.docx
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消化内科病历范文精编.docx
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消化内科病历范文精编
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消化内科病历范文精编
住院病历
姓名:
xxx性别:
女
年龄:
54岁籍贯:
湖南益阳
民族:
汉职业:
个体生意户
婚姻:
已婚工作单位:
无
现住址:
贵州贵阳市入院日期:
询问病史日期:
病历记录时间:
病史叙述者:
患者本人可靠程度:
可靠
主诉:
反复胸骨后烧灼感1年,加重伴反酸3天
现病史:
患者1年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感,吃刺激性食物及饭后30分钟加重,能忍受,伴反酸、厌油,未引起重视,常于喝醋后缓解,未经系统诊治,无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。
3天前,患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重,无法忍受,喝醋后无缓解,伴反酸、厌油,无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。
就诊于我院门诊,胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”,为进一步系统治疗,以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院,病后精神、饮食尚可,睡眠欠佳,二便正常,体重无明显增减。
既往史:
患者于10个月前行脑动脉瘤切除术,预后良好。
否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史,否认“高血压、糖尿病”、等慢性病史,无外伤史、输血史、食物药物过敏史,疫苗接种史不祥,血型为AB型。
系统回顾:
呼吸系统:
无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。
循环系统:
无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病等。
消化系统:
无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等。
泌尿系统:
无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。
造血系统:
无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血等。
神经精神系统:
无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等。
骨骼肌肉系统:
无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等。
内分泌系统及代谢:
无畏寒、发热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格改变等。
个人史:
出生于湖南益阳,长期居住在湖南益阳,否认疫区旅居史,从事槟榔生意,工作环境好,生活条件以及居住情况好,生活作息规律,清淡饮食,不吸烟,饮酒史30余年,每天50g左右,无其它不良嗜好,无精神创伤,及过度紧张,无冶游史。
婚姻史:
爱人体健
月经、生育史:
13
2005年无痛经、闭经或月经过多、过少、月经不规则、白带异常等不适。
育有一男一女。
1、男,足月生产,新法接生,30岁,体健。
2、女,足月生产,新法接生,32岁,体健。
家族史:
家族中无类似疾病及遗传性,传染性疾病患者
父:
68岁时死于“脑溢血”。
母:
90岁,体健。
姐:
60岁,体健。
妹:
52岁,体健
弟:
46岁,体健
体格检查
体温:
℃脉搏:
67次/分呼吸:
15次/分血压:
120/81mmHg
一般情况:
发育正常,营养中等,正力型,自动体位,无明显病容,步态平稳,神清合作。
皮肤:
无黄染,弹性好,无水肿、皮疹、皮下结节、出血、蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。
淋巴结:
耳前、耳后、乳突区、枕下、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未扪及。
头部及头部器官:
头颅:
对称无畸形,颅骨无下陷和压痛.
头发:
黑色,有光泽,无脱发。
面部:
对称,表情自如,无浮肿及毛细血管扩张。
眼:
眉毛:
无脱落。
眼睑:
无浮肿,下垂,闭合障碍,无内翻,无倒睫。
结合膜:
无苍白、充血、出血点、滤泡、颗粒及分泌物。
巩膜:
无黄染.
角膜;透明,无浑浊、云翳、溃疡、新生血管。
瞳孔:
直径3mm,圆形对称,对光及调节辐反射存在。
视力:
正常。
眼球无突出或凹下,无斜视、震颤。
活动自如。
耳:
耳廓:
无畸形,无痛风石。
外耳道:
无溢脓、出血、红肿、异物阻塞。
听力:
正常。
乳突:
无红肿、瘘管、疤痕、压痛。
鼻:
外形无畸形,无酒渣鼻、鼻翼扇动。
鼻腔:
无阻塞,无分泌物、出血,鼻中隔无偏曲、穿孔
副鼻窦;额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口腔:
呼气气味:
无恶臭、酒臭、烂苹果味、肝臭味。
唇:
颜色红润,无溃疡、疱疹、口角糜烂。
口腔粘膜:
无溃疡、红肿、出血点、色素沉着、麻疹粘膜斑。
腮腺管口:
无红、肿、流脓。
牙龈:
无红、肿、溢脓、出血、铅线。
牙齿:
无龋齿、缺齿、义齿、残根。
舌:
舌红、苔薄白,舌体无肥大或萎缩,无血肿、肿瘤,伸舌无偏斜。
咽:
无红肿、分泌物、假膜、溃疡。
扁桃体;无充血、肿大、分泌物、假膜。
喉:
无声嘶。
颈部:
颈外行及运动:
无斜颈,活动自如.
颈部血管:
颈静脉无怒张,未见颈动脉搏动。
颈抗力:
颈无抗力。
气管:
居中。
甲状腺:
未扪及肿大。
胸壁:
无压痛、表浅静脉怒张、皮下气肿。
胸廓:
正常胸,左右对称,无畸形,无肋间隙增宽、变窄。
乳房:
左右大小、形态对称,发育良好。
乳头无凹陷。
皮肤无红、肿。
两侧乳房均未扪及包块。
肺:
视诊:
呼吸18次∕分,节律规则,以胸式呼吸为主。
双肺呼吸运动对称。
触诊:
两侧胸廓扩张度对称。
两侧语音震颤对称,无增强或减弱。
无胸膜摩擦感。
叩诊:
双肺叩诊呈清音。
左右肺下界分别位于锁骨中线第六肋间,腋中线第八肋间,肩甲下角线第十肋间,左右肺下界移动度均为7cm。
听诊:
双肺呼吸音清晰,未闻及病理性呼吸音,未闻及干、湿性罗音,无胸膜摩擦音,两侧语音共振对称,无增强或减弱。
心:
视诊:
心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁中线内1.0cm,范围2cm,心前区未见其他部位搏动。
触诊:
心尖搏动位于左第五肋间锁中线内1.0cm,范围2cm。
无抬举性心尖搏动。
心前区无震颤。
无心包摩擦感。
叩诊:
心浊音界不大。
如下图示:
右(厘米)
肋间
左(厘米)
2.1
Ⅱ
2.2
2.5
Ⅲ
3.5
3.9
Ⅳ
5.8
Ⅴ
7.8
前正中线与左锁骨中线的距离为8.5cm
听诊:
心率67次/分,律齐,心音有力,A2 脉搏和血管: 脉搏67次/分,律齐有力,左右对称,无奇脉,周围血管征阴性。 腹部: 视诊: 腹平坦,腹式呼吸不明显。 无腹壁静脉曲张,无手术疤痕,无皮纹。 脐居中,无脐疝。 未见胃肠型,蠕动波。 触诊: 腹软,上腹压痛,无反跳痛。 未扪及包块,无波动感。 肝: 未扪及。 胆囊: 未扪及。 Murphy`s征阴性。 脾: 未扪及。 肾: 未扪及,各肾、输尿管点无压痛。 叩诊: 腹部叩诊呈鼓音。 移动性浊音阴性。 肝肾区无叩痛。 肝上界位于右锁骨中线第五肋间。 听诊: 肠鸣音4次/分。 无振水音。 未闻及血管杂音。 肛门、外生殖器检查: 未查。 四肢脊柱: 无畸形,活动自如。 脊柱无压痛及叩击痛,无杵状指,无水肿,无双下肢静脉曲张。 神经检查: 双膝反射灵敏,克氏征、布氏征、双侧巴氏征均阴性。 实验室及器械检查 血常规: Hb: 137g/LWBC: LN: %L: %PLT: 112G/L 尿常规: 尿色: 淡黄SG: PRO: -BIL: 2+WBC: 78个/ul 血脂全套: TG: nmol/LT-CHO: LLDL-C: L 胃镜: 胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎 摘要 xxx,女,54岁,退休,因“反复胸骨后烧灼感1年,加重3天”于2016年9月12日入院。 患者1年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感,吃刺激性食物及饭后30分钟加重,能忍受,伴反酸、厌油,未引起重视,常于喝醋后缓解,未经系统诊治,无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。 3天前,患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重,无法忍受,喝醋后无缓解,伴反酸、厌油,无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。 就诊于我院门诊,胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”,为进一步系统治疗,以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院,病后精神、饮食尚可,睡眠欠佳,二便正常,体重无明显增减。 患者于10个月前行脑动脉瘤切除术,预后良好,血型为AB型,其父68岁时死于“脑溢血”,其余无特殊。 体格检查: 体温: ℃脉搏: 67次/分呼吸: 15次/分血压: 120/81mmHg。 发育正常,营养中等,自动体位,无明显病容,神清合作。 皮肤、粘膜无黄染、出血点、皮疹、蜘蛛痣。 全身浅表淋巴结未扪及。 头颅五官无畸形,结合膜无苍白,巩膜无黄染。 唇红,咽无充血,扁桃体不大。 颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。 胸廓对称无畸形,双肺呼吸动度不受限。 双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及病理性呼吸音及干、湿性罗音,无胸膜摩擦音。 心界不大,心率67次/分,律齐,心音有力,A2 腹软,上腹压痛,无反跳痛。 未扪及包块。 肝、胆、脾、肾未扪及。 腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。 肠鸣音4次/分。 肛门外生殖器未查。 脊柱四肢无畸形,双下肢不肿,双膝反射灵敏,巴彬斯基征阴性。 实验室及器械检查: 血常规: Hb: 137g/LWBC: LN: %L: %PLT: 112G/;尿常规: 尿色: 淡黄SG: PRO: -BIL: 2+WBC: 78个/ul;血脂全套: TG: nmol/LT-CHO: LLDL-C: L;胃镜: 胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎 初步诊断: 1、胃体息肉 2、胃食管反流病 3、慢性非萎缩性胃炎 /xxx
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