上海市医院等级评审.docx
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上海市医院等级评审.docx
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上海市医院等级评审
上海市医院等级评审
申报书
医院名称
医院等级
拟申报等级
上级主管部门
所属高等院校
二0年月
(单位盖章)
填写说明
一、本申报书供上海市医院等级评审使用。
二、认真填写,内容真实,并与上海医院等级评审管理平台上提交信息一致。
三、打印字体选用小四号宋体,打印纸张选用A4纸。
四、对照所申报等级的医院等级评审标准填写“医院自我评价”部分。
第一类指标按是否通过填写自评情况,如未通过请列出相应项目,如有亮点或问题亦请说明。
第二类指标填写自评分,如有扣分,请说明原因。
第三类指标按医院功能与任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理等章节逐章填写自评情况,并根据情况列出亮点,说明存在的主要问题;如有E级项目,请说明不适用情况。
第四类指标按专科能力评价和病种、技术项目覆盖率评价分别填写自评情况,并根据情况填写说明。
五、申报书报送纸质版二份,并请加盖医院公章。
一、一般情况
医院名称
第一冠名
第二冠名
医疗机构
执业许可证
登记号
最近校验日期
有效日期
院长
姓名
最高学历
任现职时间
与高等院校所属关系□附属医院□教学医院□无
所有制形式□公立□民营□合资
医疗机构类别□综合性□专科
目前等级□三级甲等□三级乙等□三级未定等□二级甲等
□二级乙等□二级未定等□一级□未定等级
申报评审缘由□复评审□等级提升□确定等级
核定床位数开放床位数
医院地址
分部地址
联系电话E-mail
邮编传真
医院评审
具体负责人
姓名
职务
职称
手机
医院评审
联系人
姓名
职务
职称
手机
二、医院自我评价
第一类指标-必备标准自评
1.自评情况
□通过
□不通过项目
2.亮点
3.存在问题
第二类指标-准入标准自评
1.自评分分
2.情况说明
第三类指标-管理标准自评
总评情况:
A项B项C项
D项E项
(一)医院功能与任务
1.自评情况:
A项B项C项
D项E项
2.亮点
3.存在问题
(二)医院服务
1.自评情况:
A项B项C项
D项E项
2.亮点
3.存在问题
(三)患者安全
1.自评情况:
A项B项C项
D项E项
2.亮点
3.存在问题
(四)医疗质量安全管理与持续改进
1.自评情况:
A项B项C项
D项E项
2.亮点
3.存在问题
(五)护理管理与质量持续改进
1.自评情况:
A项B项C项
D项E项
2.亮点
3.存在问题
(六)医院管理
1.自评情况:
A项B项C项
D项E项
2.亮点
3.存在问题
第四类指标—技术标准自评
(一)专科能力评价
1.自评分分
重点专科自评分分别为:
科:
分科:
分
科:
分科:
分
科:
分科:
分
科:
分科:
分
一般专科自评分分别为:
科:
分科:
分
科:
分科:
分
科:
分科:
分
科:
分科:
分
2.情况说明
(二)病种、技术项目覆盖率评价
1.执业科目
医院执业许可证涉及科室:
个;技术标准中有但医院执业许可证中没有的科室(请列明):
2.自评情况
涉及病种、技术项目总数项,其中:
疑难病种基本标准项目项,疑难病种推荐标准项目项,关键医疗技术基本标准项目项,关键医疗技术推荐标准项目项。
实际开展病种、技术项目总数项,其中:
开展疑难病种基本标准项目项,开展疑难病种推荐标准项目项,开展关键医疗技术基本标准项目项,开展关键医疗技术推荐标准项目项。
病种、技术项目覆盖率%。
3.情况说明
医院申报意见:
院长签字
医院盖章
日期
上级主管部门意见:
盖章
日期
上海市卫生健康委员会审核意见:
盖章
日期
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 上海市 医院 等级 评审
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