自体输血知情同意书.docx
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自体输血知情同意书.docx
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自体输血知情同意书
附件1:
自体输血(或放血)治疗知情同意书
姓名:
科室:
住院号:
一、病情诊断及拟实施医疗方案
1。
患者基本情况:
(1)诊断:
、
(2)血型:
(3)输血史:
2.拟实施得自体输血方案:
□贮存式自体输血 □稀释式自体输血 □回收式自体输血 放血治疗
3。
自体输血(放血)得原因与目得:
自体输血就是一种有效得治疗手段、可以避免经血液传播疾病,对一时无法获得同型血得患者也就是唯一血源;可避免同种免疫反应得产生;
4.拟实施输血方案得风险与注意事项:
在采集过程中也存在一定得风险,可能出现得医疗意外、并发症包括但不限于
(1)献血反应,如晕针、晕血、晕厥;
(2)急性肺水肿;(3)血压下降;(4)心律失常等。
二、医师声明
1.根据患者得病情,需要进行自体输血、一般来说就是安全得,但也不能完全排除发生上述医疗风险得概率。
因此,一旦发生上述风险或其她意外情况,医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施、
2、我以用患者所能了解得方式,解释了输血治疗得相关信息,特别就是下列事项:
①拟实施输血方案得原因、目得、风险;②并发症及处理方式;③不实施输血方案可能发生得后果及其它可替代诊疗方式。
3、自体输血采血前注意事项:
(1)采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。
(2)妇女不就是月经前或后三天、
(3)非空腹采血,采血后多饮糖水,休息十分钟,24小时不做剧烈运动。
(4)其它
医师签名:
年 月日
三、患方声明
1、医师已向我解释输血相关利弊事项,我已经了解实施该医疗措施得必要性、步骤、风险、成功率之相关信息与不实施该医疗措施得风险、
2。
医师已向我解释,并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3、针对我得情况,我向医师提出问题与疑虑,并已获得说明。
4、我了解该医疗措施可能就是目前最适当得选择,但就是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目得。
5、我已经向医师如实介绍了病史,尤其就是与本医疗措施有关得病史。
6.紧急情况处置授权、本人明白除了医生告知得危险以外,医疗方案实施中有可能出现其她危险或者预想不到得情况,在此我也授权医师,在遇到预料之外得紧急、危险情况时,从考虑本人利益角度出发,按照医学常规予以处置、
基于上述声明,我 (填同意或不同意)对我实施该项医疗措施。
患者本人签字:
患者家属签字:
家属与患者关系:
年 月 日
附件2:
临床输血2000ml以上审批表
姓名
性别
年龄
科室
床号
病例号
申请日期
年 月 日
预订输血日期
年 月日
临床诊断
输血目得
补充红细胞□补充血小板□ 补充凝血因子□其它
输血史
有 □
无□
既往输血不良反应
有□
无□
妊娠史
孕 产
预定血液成分与血量
受血者检测结果
血型
Hb
Hct
申请医师签名
科主任签名
输血科会诊意见:
输血科主任签名 _____日期_____
业务主管部门审批意见:
签名_____ 日期_____
此表可单设,也可以同输血申请单合二为一。
附件3:
贮存式自体输血申请表
姓名
性别
年龄
科室
床号
病例号
一般状况
良好□ 一般□ 差□
Hb
Hct
心率
血压
Plt
Anti-HCV
Anti—HIV
梅毒
HBsAg
ALT
诊断
预计术中出血量
ml
预计手术时间
年 月 日
拟采血量
ml
第一次
Hb
g/L
采血日期
月 日
采血量
ml
回输时间
月日
第二次
Hb
g/L
采血日期
月日
采血量
ml
第三次
Hb
g/L
采血日期
月 日
采血量
ml
第四次
Hb
g/L
采血日期
月日
采血量
ml
经治医生已经向我解释了贮存式自体输血得利弊,经慎重考虑我同意□不同意□ 采用贮存式自体输血治疗、(另外在自身血液保存期间,若遇不可抗拒得原因造成自身血液不能回输,我愿意放弃)。
患者(亲属)签名__________与患者关系__________
签字时间 ____年_____月_____日
经治医生签字:
______ ______年_____月_____日
采血人签字:
______ ______年_____月_____日
备注:
附件4:
输血不良反应回馈单
患者姓名
性别
年龄
血型
临床诊断
科室
床号
住院号
输血史
有/无___次
不良反应
有/无 ___ 次
妊娠史
有/无孕___产__
输入血液品种
输入量
输血时患者就是否处于全麻状态
就是□否□
献血者与受血者得关系
一级亲属□二级亲属□无亲属关系□
输
血
不
良
反
应
相
关
情 况
发生时间
输血期间□输血后____(h/d)
症状与
体征
发热□ 发绀□ 呼吸困难□ 两肺布满湿性啰音□
黄疸□ 腰背痛□ 酱油色尿□ 咯大量血性泡沫样痰□
寒战□ 荨麻疹□ 颈静脉怒张□
休克□皮肤充血□ 伤口渗血不止□
其它
临床处
理程序
1.立即停止输血,保留静脉通路,同时观察剩余血外观 □
2。
采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测 □
3、留取反应后第一次尿送检 □
4对症处理 □
供血者编码
产品码
血型
血量
填报人签名________ ___年___月__日
附件5:
输血不良反应记录
病区
报告人
职 务
患者姓名
性 别
年 龄
住院号
输血史
孕产史
临床诊断
用药史
输血反应发生时间
临床科室汇报时间
输注成分
已输血量
剩余量
输血反应得症状与体征
发热□发绀□ 呼吸困难□ 两肺布满湿性啰音□
黄疸□ 腰背痛□ 酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰□
寒战□ 荨麻疹□ 颈静脉怒张□
休克□ 皮肤充血□ 伤口渗血不止□ 其它
记录者
记录时间
输血科
检测结果
1、核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单:
正确□错误□
2.观察血袋剩余血得物理性状________
3、取血袋剩余血直接涂片或离心后检查,找污染细菌________
4. 取血袋剩余血与患者血液,做需氧菌与厌氧菌培养_______
ABO血型
Rh血型
抗体筛查
直抗
自抗
供血者(血袋剩余)
受血者(原标本)
受血者(新采集)
5.其它
诊断
发热反应□过敏反应□急性溶血反应□
其她________
操作者:
日期:
附件6:
产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录
新生儿 性别 年龄 丈夫 孕/产妇 年龄
妊娠史 第胎 流产史:
有 无输血史:
有无
孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定
姓名
检 测结果
抗-A
抗-B
抗—D
抗-C
抗-E
Ac
Bc
Oc
自身
其它
丈夫
新生儿
产/孕妇
筛选细胞
产/孕妇
新生儿
筛选细胞
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
自身
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
自身
盐水介质法
凝聚胺法
抗人球蛋白法
微柱凝胶法
抗体鉴定结果
产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果
孕/产妇IgG抗—A、抗-B及不规则抗体效价
效价
1:
2
1:
4
1:
8
1:
16
1:
32
1:
64
1:
128
1:
256
1:
512
IgG抗—A
IgG抗—B
不规则抗体
方法:
凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法
新生儿游离抗体及抗体释放试验
试验方法
游离抗体
抗体释放
Ac
Bc
Oc
Ac
Bc
Oc
凝集胺法
抗人球蛋白法
微柱凝胶法
结论
输血科操作者 输血科复核者 检测日期
附件7:
免疫性溶血性输血反应检查原始记录表
患者姓名 性别 科室 病例号 输血史:
有/无 既往不良反应:
有/无
妊娠史:
孕产血液品种 输入总量 失效期
献血码 输血时患者就是否处于全麻状态:
就是否
输血前后用激素或抗组胺药情况
临床症状
复查患者、献血员血型
标本种类
ABO正定型/RhD
ABO反定型
自身
抗—A
抗—B
抗-D
抗AB
抗H
其它
Ac
Bc
Oc
患者输血前
患者输血后
血袋残余血
患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果 血小版抗体筛选结果
红细胞不规则抗体筛选
血袋残余血
患者输血前
患者输血后
患者输血7天后
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
盐水介质法
凝集胺法
抗人球蛋白法
微柱凝胶法
重复交叉配血试验
主侧
次侧
盐水介质法
凝集胺法
抗人球蛋白法
微柱凝胶法
盐水介质法
凝集胺法
抗人球蛋白法微柱凝胶法
输血前
输血后
血袋残余血细菌培养结果
结论
输血科操作者 输血科复核者 检测日期 年月 日
附件8:
血液标本接收记录
时间
科室
患者姓名
病例号
诊断
血型
输血成分
输血量
送标本者
接收时间
接收标本者备注
附件9:
血液出库登记表
时间
科室
受血者姓名
病例号
献血码
血型
本院编码
输血成分
血量
发血人
取血人
取血时间
附件10:
入库
时间
本院
编号
血型
献血码
血液成分
采血日期
失效日期
血量
入库人
出库人
出库
时间
血液入库登记表
附件11:
医院内部差错记录本
日期
患者姓名
病案号
送检科室
差错原因
责任人/科室
检出者
附件12:
血液退回血站记录
退血日期
退血成分
血型
血站编码
血量
退回原因
操作者
备注
附件13:
时间
仪器名称
(编号)
主要
用途
故障
原因
处理
情况
维修后
仪器状态
结果
验证
维修
执行者
结果
验证者
备注
仪器设备维修登记表
附件14:
仪器设备维护保养登记表维护内容
时间
仪器名称(编号)
主要
用途
周维护
月维护
半年
维护
年维护
执行者
备注
附件15:
临床合理输血评价记录
科别姓名 性别:
男/女病例号 临床诊断ABO血型 Rh(D)
输血前合理评估
输血过程记录
输血后得评价
临床输血前合理性评估:
临床医生就是否依据《临床输血技术规
范》中规定得输血适应症提输血申
请 :
就是□否□
患者输血前病例记录:
申请输血医嘱□ 输血医嘱 □
签署《输血治疗同意书》□
填写《输血申请单》□
输血史:
有□无□
妊娠史:
有□无□
过敏史:
有□无□
初检ABO/Rh(D)血型
输血前检测:
血液学:
有□ 无□
免疫学:
有□无□
输血前评估:
患者状况:
检测指标:
Hb g/LPlt X109/L Albg/L
PT APTT
输血适应症明确就是 □否 □
经治医生
上级医生
输血记录 年月 日
输血开始时间时分
输血结束时间 时 分
输入血液成分:
红细胞悬液 U
血 浆 ml
血 小 板 U
冷 沉 淀 U
其它
输血过程得病情观察及监测
病人状态
良好□一般□差□
输血反应
Ø无 □
Ø有□
Ø 发热反应 □
Ø过敏反应□
Ø 细菌感染□
Ø血红蛋白尿□
Ø其它 □
有输血反应得血液条码号:
有输血反应得填写输血反应反馈单:
就是□ 否□
血袋按要求保存、处理:
就是□否□
操作者
检测指标
输血24小时后
Hbg/L
Plt X109/L
HCT %
Alb g/L
其它
输注无效描述:
临床症状无改善、检测指标无提高、出血、渗血无改善、
临床症状:
改善□未改善□
有效输血:
就是□
否 □
经治医生
上级医生
附件16:
血袋保存、销毁记录表ﻩ
年月日
科室
患者姓名
病例号
产品码
献血码
血型
输血结束时间
备注
经手人
消毁
时间
经手人
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