外科专业典型病历和首次病程记录.docx
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外科专业典型病历和首次病程记录
外科专业典型病历和首次病程记录
--[临床医学讨论区]2006-9-2623:
10【大中小】
姓名:
xx职业:
/性别:
女住址:
xx解放路3号年龄:
8岁病史xx:
其母婚姻:
未婚联系人:
xx(其父)xx:
xxxx入院日期:
2003、10、30民族:
汉族记录日期:
2003-10-30主诉:
发现心脏杂音半年
现病史:
患儿半年前无明显原因出现活动后心慌、气促,休息后可缓解,曾就诊于我院门诊,查体发现心脏有杂音,考虑患先天性心脏病,其家属要求给予手术治疗收入院。
患儿发育、智力与同龄儿童相比无明显差别,体力比同龄儿童差。
患儿平时易感冒,无咳嗽、无口唇紫绀、无蹲踞、无晕厥等病史。
自半年来患儿神志清,精神可,食欲及夜眠可,大小便无异常。
既往xx:
无急性肝炎、肺结核等疾病,无外伤及手术史,否认有食物、药物过敏史,按计划预防接种。
个人xx:
顺产、足月生,独生子女,生长于原籍。
无疫区、疫水接触史,无特殊不良嗜好等。
家族史:
父母体健,否认有家族性遗传病史,否认家族中有类似疾病患者。
xx
T:
37.1℃R:
20次/分P:
92次/分BP:
发育正常,营养中等,神志清,呼吸平顺,自动体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,d≈2.5mm,对光反射灵敏,口唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈软,无抵抗,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称,双侧呼吸运动对称,语颤对称,听诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
心前区未见异常隆起,心尖搏动位于正常位置,心界无扩大,心率92次/分,律齐,胸骨左缘第2肋间可扪及震颤,可闻及Ⅲ/6级连续机器样隆隆样杂音、P2音亢进。
腹平软,无压痛、反跳痛,未及包块,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
股动脉水冲脉(+)、枪击音(+)。
脊柱无畸形、四肢活动好,无水肿。
肛门、生殖器未见异常。
辅助检查:
心脏彩色超声检查示:
左心房、室增大,可见直径约8mm未闭的管状动脉导管。
诊断:
先天性心脏病:
动脉导管未闭
病程记录2003-12-11患儿吴海燕,女,8岁,主因发现心脏杂音半年收入院。
(一)病例特点:
1、患儿半年前无明显原因出现活动后心慌、气促,休息后可缓解,曾就诊于我院门诊,查体发现心脏有杂音,考虑患先天性心脏病,其家属要求给予手术治疗收入院。
2、xx:
口唇无紫绀,气管居中。
胸廓无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
胸廓对称,心前区未见异常隆起,心尖搏动位于正常位置,心界无扩大,心率92次/分,律齐,胸骨左缘第2肋间可扪及震颤,可闻及Ⅲ/6级连续机器样隆隆样杂音、P2音亢进。
股动脉水冲脉(+)、枪击音(+)。
脊柱无畸形、四肢活动好,无水肿。
3、辅助检查:
心电图检查:
正常心电图。
心脏相:
肺血稍增多,主动脉结略大,心脏影增大以左、右室为主,结合临床考虑动脉导管未闭。
(二)诊断依据及鉴别诊断:
1、诊断:
先天性心脏病:
动脉导管未闭诊断依据:
(1)主因发现心脏杂音半年收入院。
(2)xx:
心率92次/分,律齐,胸骨左缘第2肋间可扪及震颤,可闻及Ⅲ/6级连续机器样隆隆样杂音、P2音亢进。
股动脉水冲脉(+)、枪击音(+)。
(3)心脏彩色超声检查示:
左心房、室增大,可见直径约8mm未闭的管状动脉导管。
2、鉴别诊断:
(1)主-肺动脉间隔缺损。
(2)心室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全。
(3)静脉杂音。
(4)先天性主动脉xx瘤破裂。
(5)冠状动脉瘘
(三)诊疗计划:
1、进一步完善有关化验和检查。
2、择日行动脉导管未闭结扎术。
黄××主治查房后,认为诊断比较明确,考虑择期手术。
XXX
姓名:
xx职业:
农民
性别:
女住址:
xxxxxx路
年龄:
35岁病史xx:
患者本人
婚姻:
已婚联系人:
xx带(夫)
xx:
xxxx入院日期:
2003、12、10
民族:
汉族记录日期:
2003、12、10
主诉:
腰痛伴左下肢放射痛6月余
现病史:
缘患者于6月余前抬重物后出现腰部钝痛、伴有左下肢放射痛,于劳累及活动后加重,经平卧休息可缓解。
无发热、畏寒、无咳嗽、气促。
症状缓慢加重,渐出现行走障碍和夜间痛,曾到当地医院检查CT后拟“腰椎间盘突出症”保守治疗一段时间但效果欠佳。
现为进一步治疗而入院,患者发病以来,精神、胃纳一般,大便稍秘结,小便正常,体重无明显变化。
既往史:
否认有高血压、糖尿病、肾病等疾病,否认有肝炎、肺结核等疾病,于9年前曾行输卵管手术(具体不详),否认有食物、药物过敏史。
个人史:
原籍出生长大,近期无疫区、疫水接触史,否认有吸烟酗酒等不良嗜好。
月经史:
145~至今,平时月经规则,量中色红,无血块,无痛经史。
婚育史:
已婚已育,子女及配偶均体健。
家族史:
否认有家族性遗传病史,否认家族中有类似疾病患者。
体格检查T:
37.1℃R:
20次/分P:
70次/分BP:
发育正常,营养中等,神志清,呼吸平顺,自动体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,d≈2.8mm,对光反射灵敏,口唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈软,无抵抗,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,语颤对称,听诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。
心尖搏动位于正常位置,心界无扩大,心率70次/分,律齐,未闻及病理性杂音。
腹平软,无压痛、反跳痛,未及包块,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
脊柱四肢见专科检查情况,肛门、生殖器未见异常。
专科检查情况:
脊柱生理弯曲稍平直,未见明显侧弯,弯腰受限,L5S1椎旁有压痛,骶棘肌紧张。
臀部坐骨神经骨盆出口处(环跳穴)无压痛。
髌骨上15cm处大腿周径:
左50cm、右53cm,左小腿后侧、足底感觉减退,左下肢直腿抬高试验50°(+)、加强试验(+),双侧足拇长伸肌肌力V级,双膝反射正常,踝反射左侧减退,右侧正常。
辅助检查:
CT示L5S1椎间盘突出(中央偏左型)、L3-
4、L4-5椎间盘轻度膨出。
诊断:
L5S1腰椎间盘突出症xx
病程记录
2003、11、10患者何亚梅,女,35岁,因“腰痛伴左下肢放射痛6月余”而收入院治疗。
(一)病例特点:
1、患者诉6个月前弯腰抬重物后出现腰痛,伴有左下肢放射痛,多于劳累及活动后出现,经平卧休息可缓解。
无发热畏寒、无咳嗽、气促。
症状缓慢加重,渐出现行走障碍和夜间痛,起病后精神、胃纳一般,大便稍秘结,小便正常,体重无明显变化。
曾到当地医院检查CT后拟“腰椎间盘突出症”而保守治疗,但效果欠佳。
现为进一步治疗而入院。
2、体查:
脊柱生理弯曲稍平直,未见明显侧弯,弯腰受限,L5S1椎旁有压痛,骶棘肌紧张。
臀部坐骨神经骨盆出口处(环跳穴)无压痛。
髌骨上15cm处大腿周径:
左50cm、右53cm,左小腿后侧、足底感觉减退,左下肢直腿抬高试验50°(+)、加强试验(+),屈颈试验(+),双侧足拇长伸肌肌力V级,双膝反射正常,踝反射左侧减退,右侧正常。
3、辅助检查:
CT示:
L5、S1椎间盘突出(中央偏左型),L3-
4、L4-5椎间盘轻度膨出。
(二)诊断依据及鉴别诊断:
1、诊断、:
腰椎间盘突出症(L5S1)。
诊断依据:
(1)患者青壮年,有外伤史,有典型腰痛伴左下肢放射痛症状。
(2)xx:
腰椎平直,L5-S1椎旁有压痛,腰部活动受限,左下肢直腿抬高试验50°(+),加强试验(+)。
(3)CT示:
L5、S1椎间盘突出。
2、鉴别诊断:
(1)椎管肿瘤:
患者青壮年,有外伤史,疼痛于活动时加重、休息后减轻,CT示L
5、S1椎间盘明显突出。
(2)椎管狭窄:
患者青壮年,有外伤史,脊柱后伸无明显受限,无明显间歇性跛行,CT未见明显先天性椎管狭窄或椎板增厚、关节突内聚等表现。
(3)坐骨神经骨盆出口狭窄症:
环跳穴无压痛,屈颈试验(+)。
(三)诊疗计划:
1、完善常规检查。
2、予对症治疗,如患者同意,可择期行椎间盘摘除术。
刘双意主任医师看过病人,同意目前诊断及治疗方案。
XXX姓名:
xx××职业:
无性别:
男性地址:
xx录××年龄:
15天xx人:
患儿父亲婚姻:
未婚联系人:
xx××xx:
xx入院时间:
2003.10.15民族:
汉族出院时间:
2003.10.15主诉:
反复排大便困难伴呕吐,腹胀15天。
现病史:
患儿为足月顺产儿,第一胎,出生后第一天没有解胎粪,吃奶好,腹胀逐渐加重,呕吐数次,非喷射性呕吐,均为胃内容物。
第二天患儿解出约5ml墨绿色胎粪,依然腹胀,三天后依然没有解大便,家属曾在私人诊所按“便秘”给予“开塞露”后可解大便,便量较多,停用“开塞露”后依然无法自行排便,无发热,无阵发性哭闹,无血便和血尿。
遂抱来我院诊治。
发病以来,精神可,胃纳差,睡眠尚可,小便正常。
既往史:
暂无。
个人xx:
否认产伤史和窒息史。
按计划接种疫苗。
家族史:
双亲健在。
否认家族中有类似症状者。
体格检查T36.8cP150次/分R35次/分Wt3.5kg营养中等,发育正常。
巩膜稍黄染,全身淋巴结未触及。
头颅无畸形,双
侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm大小,对光反射灵敏。
耳鼻无异常分泌物,口唇无发绀,咽无充血,双侧扁桃体正常。
颈无抵抗,甲状腺未触及肿大,气管居中。
胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
心率150次/分,律齐,心音正常,未闻及杂音。
腹查见专科。
外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形。
双巴氏征(+)。
专科情况:
腹胀明显,腹壁浅静脉扩张,可见肠型及蠕动波,以左腹为主,
腹肌软,肝于肋下2cm处可触及,脾未触及肿大,触及其它包块,腹水征
(一),肠鸣音稍弱。
肛查未触及直肠包块,触到直肠有空虚感,拔出手指后,有大量气体和大便喷出来。
辅助检查钡灌肠检查结果:
诊断为巨结肠的可能性大。
入院诊断:
先天性xx结肠住院医师:
xx×病程记录
2003、10、15患儿钟××,男性,15天大,吴川人,因反复排大便困难伴呕吐,腹胀15天,门诊拟“先天性巨结肠”收入我科。
(一)病例特点:
1、患儿为足月顺产儿,第一胎,出生后第一天没有解胎粪,吃奶好,腹胀逐渐加重,呕吐数次,非喷射性呕吐,均为胃内容物。
第二天患儿解出约5ml墨绿色胎粪,依然腹胀,三天后依然没有解大便,家属曾在私人诊所按“便秘”给予“开塞露”后可解大便,便量较多,停用“开塞露”后依然无法自行排便无发热,遂抱来我院诊治。
2、xx:
腹胀明显,腹壁浅静脉扩张,可见肠型及蠕动波,以左腹为主,腹肌软,肝于肋下2cm处可触及,脾未触及肿大,未触及其它包块,腹水征
(一),肠鸣音稍弱。
肛查未触及直肠包块,触到直肠有空虚感,拔出手指后,有大量气体和大便喷出来。
3、辅助检查:
钡灌肠检查考虑xx结肠的可能性大。
(二)诊断依据及鉴别诊断:
1、诊断:
先天性xx结肠。
诊断依据:
(1)患儿钟××,男性,15天大。
足月顺产儿,第一胎,出生后第一天没有解胎粪。
(2)因反复排大便困难伴呕吐,腹胀15天入院。
家属曾在私人诊所按“便秘”给予“开塞露”后可解大便,便量较多,停用“开塞露”后依然无法自行排便无发热,阵发性哭闹,无血便,血尿。
胃纳尚可。
(3)腹胀明显,腹壁浅静脉扩张,可见肠型及蠕动波,以左腹为主,腹肌软,肝于肋下2cm处可触及,脾未触及肿大,未触及其它包块,腹水征阴性,肠鸣音稍弱。
肛查未触及直肠包块,触到
直肠有空虚感,拔出手指后,有大量气体和大便喷出来。
(4)钡灌肠检查结果:
诊断为巨结肠的可能性大。
2、鉴别诊断:
(1)先天性肠闭锁:
肠梗阻表现,肛查后没有胎粪,钡灌肠显示钡剂不能通过
闭锁部。
(2)胎粪塞综合症:
胎粪粘稠,排出障碍,致肠梗阻,经过洗肠后梗阻消失。
(三)诊疗计划:
1、完善常规检查。
2、予抗炎、对症治疗。
3、择期手术治疗。
黄××主治查房后,认为诊断比较明确,现在患儿月龄小,耐受手术打击的能力差,暂时给予清洁灌肠,预防性抗炎治疗,缓解症状,择期手术。
住院医师:
xx×
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