中国急性缺血性脑卒中诊治指南更新.docx
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中国急性缺血性脑卒中诊治指南更新
中国急性缺血性脑卒中诊治指南更新
III
急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型,占我国脑卒中的69.6%-70.8%o自《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》(以下简称"2014年扌旨南”)发布之后,国内外指南也随之进行了更新或编写,如2015年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》及《2015年美国急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南更新》。
今年,脑卒中指南更是有重大进展,3月份美国心脏/卒中学会发布了《2018年急性缺血性®卒中早期处理指南》。
基于此背景,我国专家结合国内外相关领域进展,对2014年指南进行了更新,《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》(以下简称〃2018年指南”)重磅出炉。
急性期时间划分
2014年指南指出,急性期的时间划分尚不统一,一般指发病后2周内。
2018年指南对轻型和重型脑卒中进一步划分,指轻型1周内,重型1个月内。
脑卒中急诊救治体系
2014年指南未给出相关推荐,2018年指南新增推荐意见如下:
(1)建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统,医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术能力,并逐步建立认证、考核和质量改进体系(I级推荐,C级证据)。
(2)推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制,医院建立院内脑卒中诊治绿色通道,有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统(I级推荐,B级证据)。
急诊室处理
2014年指南推荐:
按指南中的诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断,尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并作出治疗决定(I级推荐)。
而2018年新版指南推荐按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断,并添加B级证据。
评估和诊断
2014年指南的推荐意见只有推荐级别,2018年指南增加证据等级C级。
重要修改内容包括:
在不影响溶栓或取栓的情况下,应行血管病变检查(II级推荐,C级证据);必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估,以决定是否进行血管内取栓(II级推荐,A级证据)。
—般处理
血压控制
新版指南与2014年指南基本相同;但增加了新的推荐内容:
准备溶栓者,血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。
对未接受静脉溶栓而计划动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准,根据血管开通情况控制术后血压水平,避免过度灌注或低灌注,具体目标有待进一步研究。
血糖管理
2014年指南推荐:
血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。
应加强血糖监测,血糖值可控制在7.7~10mmol/Lo而新版指南将血糖控制范围从7.7~10mmol/L修改为7.8~10mmol/L。
静脉溶栓
新版指南对3小时内以及3-4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证进行了调整。
两版对比见下图:
适埋证
|•有敏血性曲卒屮导致的神经氏i
2•症状i\M<2h
3•年龄Rg岁
d患者或家届签薯知苗同食书禁忘征
1.皱内出皿(包拈脑买质岀肌、狀膜2外血肿嚎)
2.既往颅内已血史
3.近3个月右严重头颅外伤史或・
4•働[内肿僧.戸夫颅内劝肺•痛二近期(3个月)右颅內或権怦内
6•近2周内有大璽外呉手总
7.诉3周曲有胃砺或滦辰系绅出I&活动性內肚出胆
9主动脉弓采层
10,近1阎内有往不易压迫止血出
11.阻压升离;收靠压》1絶mn,H
12•急性出血傾向他括1Q小扳川
13.24n内接爱过■侧卜了肝亲*涉
14口服抗疑削且lNR>1.7.^m
15.43:
.内使用礙血酶抑制剂或、遊异常(如APTTJ叽血小板定绦)
16.|fL.或>22.22
17.头CT或WRI楼示大面・积梗駅tflKi
相对禁忌证
F列•疔况蛊漫慎老谑样权銜溶闵或多项相对築忌证,但幷非绝对
1•轻型非致残性卒中
2•況状迅趣改着的李屮
•惊•啧发杵品出现的神録劝能描'£
4•颅外段域部动冰炎.层
5-近2冏内严亜外伤(来闵及,头樓
6.近3个月內有心肌梗死史
]孕产妇
£痴呆
J旣在咲病遗協较叩神经劝能浅》19.木破裂FL札经治疔的劭酔脉酣1•少敞脑内徹出血(I-⑴个)口-使用违禁药物口.类卒中
适应证
1•有馭血住卒中导致的神绘或能缺损症状
2•症状吕现<2h
3.年龄P18岁
4,世者或家屈签署知特同意书
禁忌证
1•近3个月有敢大头颅外伤史或卒中史
2•可竪蛛网膜下腔出血
3•近1周内有在才;易斥迫止血部位的幼脉穿刺
4•既往有颅內出血
「场內肿瘤,动帝脉畸形■动脉瘤
■近期有颅內或梅•管內手术
7.血压升高:
耽缩压M180nviiHg,或舒张.乐Ml00mmHg
X.活幼性內岀血
9•急隹匕血倾向.包括血小板计■数低予100x10°应或其他情况
10.48h内接受过秆素治疗(AP7T趙出正总范圉上隈}
II.已□册抗凝利者TNR>L7或PT、15<
12a前止在使用凝血醮抑判刑或心因子抑制剂,各种敏感药实脸室检克异常(如AP1TJNR,血小板计数、ECT;TT或恰半的九因T洒性泌定等)'
13.£lW<2.7mmol/T
14.CT提示多满叶梗死(低巒度彩>1/3大脑半球)
相对禁忌证
下列情况需谨憤考虑和权獲溶栓的凤险弓获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证,但并非绝刘不能溶拴);
I•轻型卒中或症狀快速改善的卒中
2•妊娠
3.痫性绘作后H-.现的神经功能捏害症状
4逬2周内有大型外科手术或严巫外伤
5,近3周内有胃肠或泌尿系统吕血
Q近3个月内有心肌更死史
图13小时内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证
1.缺血性丰中导致的神经功能缺损
2.
症状持续3“4.3h
3.年龄岁
4.患者或家局签習知情同,營书禁忌证
同表2
相对禁忌证(在農2相对禁忌证基础上补充如下)
丄•使用抗凝药物.1NKWI.7.PTW15£
2.严重卒中(N1HSS评分>25分)
2018年指南
图23-4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌症及相对禁忌证
2018年指南重要修改意见:
(1)发病在6h内,可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓,使用方法:
尿激酶100-150万IU,溶于生理盐水100-200ml,持续静脉滴注30min,用药期间应严密监护患者(II级推荐,B级证据)。
(2)患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗,应推迟到溶栓24h后开始(I级推荐,B级证据),如果患者接受了血管内取栓治疗,应评估获益与风险后决定是否使用(II级推荐,B级证据)。
新增推荐内容:
(1)小剂量阿替晋酶静脉溶栓(0.6mg/kg)出血风险低于标准剂量,可以减少死亡率,但并不降低残疾率,可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定(II级推荐,A级证据)。
(2)对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者,如果符合血管内取栓治疗适应证,应尽快启动血管内取栓治疗;如果不能实施血管内取栓治疗,可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗(II级推荐,B级证据)。
(3)静脉团注替奈昔酶(0.3mg/kg)治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似,但不优于阿替晋酶。
对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者,可以考虑应用替奈普酶(II级推荐,B级证据)。
(4)静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法(I级推荐,A级证据),静脉溶栓应尽快进行,尽可能减少时间延误,在DNT60min的时间内,尽可能缩短时间。
(5)静脉溶栓治疗过程中,医师应充分准备应对紧急的不良反应,包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿(I级推荐,B级证据)。
血管内介入治疗
2018年指南修改或新增内容:
(1)遵循静脉阿替昔酶溶栓优先原则,静脉溶栓是血管再通的首选方法(I级推荐,A级证据)。
如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征,应该先接受阿替昔酶静脉溶栓治疗(I级推荐,A级证据)。
(2)对存在静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的(II级推
(3)缩短发病到接受血管内治疗的时间,有利于显著改善预后,在治疗时间窗内应尽早实现血管再通,不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓(I级推荐,B级证据)。
(4)推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗(I级推荐,A级证据)。
(5)发病后不同时间窗内的患者[发病后6h内可以完成股动脉穿刺者(I级推荐,A级证据)、距最后正常时间6-16h(I级推荐,A级证据)及距最后正常时间16-24h者(II级推荐,B级证据)],经严格临床及影像学评估后,可进行血管内机械取栓治疗(参见《中国急性缺血性®卒中早期血管内介入诊疗指南2018》)。
补充中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018推荐意见:
(1)发病6h内,符合以下标准时,强烈推荐机械取栓治疗:
卒中前mRS0~1分;缺血性卒中由颈内动脉或MCAM1段闭塞引起;年龄>18岁;NIHSS评分n6分;ASPECTS评分n6分(I类推荐,A级证据)。
(2)距患者最后看起来正常时间在6〜16h的前循环大血管闭塞患者,当符合DAWN或DEFUSE3研究入组标准时,强烈推荐机械取栓治疗(I类推荐,A级证据)。
(3)距患者最后看起来正常时间在16〜24h的前循坏大血管闭塞患者,当符合DAWN硏究入组标准时,推荐使用机械取栓治疗(Ila类推荐,B级证据)。
表1不同时间窗动脉取栓治疗的适应证
抗血小板治疗
2014年指南推荐:
不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性®卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150〜300mg/d(I级推荐,A级证据),急性期后可改为预防剂量(50〜325mg/d)<>
2018年指南将急性期后的预防剂量范围从50~325mg/d修改为
50~300mg/do
重要修改或新增内容:
(1)如果患者存在其他特殊情况(如合并疾病),在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物(III级推荐,C级证据)。
(2)对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者(NIHSS评分S3分),在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗(阿司匹林和氯毗格雷)并维持21d,有益于降低发病90d内的卒中复发风险,但应密切观察出血风险(I级推荐,A级证据)。
(3)血管内机械取栓后24h内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与安全性有待进一步硏究,可结合患者情况个体化评估后决策(是否联合静脉溶栓治疗等)(III级推荐,C级证据)。
(4)临床硏究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林,不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。
替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似,可考虑作为有使用阿司匹林禁忌证的替代药物(III级推荐,B级证据)。
抗凝治疗
2018年指南重要修改内容:
对少数特殊急性缺血性脑卒中患者(如放置心脏机械瓣膜)是否进行抗凝治疗,需综合评估(如病灶大小,血压控制、肝肾功能等),如出血风险较小,致残性脑栓塞风险高,可在充分沟通后谨慎选择使用(III级推荐,C级证据)。
他汀药物治疗
2018年指南新增推荐意见:
(1)急性缺血性脑卒中发病前服用他汀类药物的患者,可继续使用他汀治疗(II级推荐,B级证据)o
(2)在急性期根据患者年龄、性别、卒中亚型、伴随疾病及耐受性等临床特征,确定他汀治疗的种类及强度(II级推荐,C级证据)。
急性期并发症的处理
脑水肿与颅内压増高
2014年指南推荐:
卧床,床头可抬高至20。
-45。
。
新版指南建议对颅内压升高、卧床的脑梗死患者采用抬高头位的方式,通常抬高床头大于30。
。
新增推荐意见:
(1)因为缺乏有效的证据及存在増加感染性并发症的潜在风险,不推荐使用糖皮质激素(常规或大剂量)治疗缺血性脑卒中弓I起的脑水肿和颅内压增高(I级推荐,A级推荐)。
(2)不推荐在缺血性脑水肿发生时使用巴比妥类药物(II级推荐,C级证据),应进一步研究低温治疗重度缺血性脑卒中的有效性和安全性(II级推荐,B级证据)。
深静脉血栓形成和肺栓塞
新增推荐意见:
抗凝治疗未显著改善神经功能及降低病死率,且增加出血风险,不推荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗(皮下注射低分子肝素或普通肝素)(I级推荐,A级证据)。
压疮
新版指南增加了压疮相关推荐意见:
(1)对有瘫痪者定期翻身,以防止皮肤受压;保持良好的皮肤卫生,保持营养充足。
(2)易出现压疮患者建议使用特定的床垫、轮椅坐垫和座椅,直到恢复行动能力(I级推荐,C级证据)。
营养支持
2018年指南将吞咽困难相关推荐意见纳入至营养支持中。
并新増推荐内容:
发病后注意营养支持,急性期伴吞咽困难者,应在发病7d内接受肠内营养支持。
卒中后倩感障碍
2018年指南新增卒中后情感障碍相关推荐意见:
(1)应评估患者心理状态,注意卒中后焦虑与抑郁症状,必要时请心理专科医师协助诊治。
(2)对有卒中后焦虑、抑郁症状的患者应该行相应干预治疗(II级推荐,B级证据)。
此外,新版指南还增加了早期康复及医患沟通等相关推荐意见,这里不再一一赘述。
通过本文,希望大家能对新版指南有一个更好的认识。
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