中西医内科讲义0301.docx
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中西医内科讲义0301
消化系统疾病
急性胃炎
慢性胃炎
消化性溃疡
胃癌
肝硬化
原发性肝癌
溃疡性结肠炎
上消化道出血
胃炎
急性胃炎、慢性胃炎、特殊类型胃炎
慢性胃炎临床分类
①慢性浅表性胃炎
②慢性萎缩性胃炎:
胃体胃炎(A型):
黏膜萎缩严重,胃酸↓;
胃窦胃炎(B型):
胃酸分泌正常。
急性胃炎
要点:
西医病因
临床表现
实验室检查及其他检查
诊断
西医治疗
急性胃炎
病因:
急性应激(如创伤)、化学性损伤(如非甾体类抗炎药)、细菌感染等。
病理:
胃粘膜固有层炎症,以中性粒细胞浸润为主。
内镜下:
弥漫性充血、水肿、渗出、出血和糜烂。
腐蚀性胃炎---急性期禁行内镜检查。
治疗:
质子泵抑制剂或胃黏膜保护剂
呕吐者给予胃复安、东莨菪碱
脱水者---补液和纠正离子紊乱
感染者---敏感抗生素
急性胃炎
辨证论治:
寒邪客胃证---香苏散合良附丸加减
治法:
温中散寒,和胃止痛
脾胃湿热证---清中汤加减
治法:
清化湿热,理气止痛
食积气滞证---保和丸加减
治法:
消食导滞,调理气机
肝气犯胃证---柴胡疏肝散加减
治法:
疏肝和胃,理气止痛
急性胃炎
辨证论治
胃络瘀阻证---失笑散合丹参饮加减
治法:
活血通络,理气止痛
脾胃虚寒证---黄芪建中汤
治法:
温补脾胃,散寒止痛
胃阴不足证---一贯煎合芍药甘草汤加减
治法:
养阴益胃,和中止痛
慢性胃炎
要点:
西医病因
临床表现
实验室检查及其他检查
诊断
西医治疗
慢性胃炎
临床表现:
上腹痛、饱胀不适,餐后明显(时伴嗳气、反酸、恶心、呕吐),慢性胃体胃炎可有厌食、体重下降及贫血。
慢性胃炎
检查:
胃液分析
血清学:
慢性萎缩性胃体炎(高胃泌素血症PCA(+)、IFA(+))。
HP检测
★胃镜:
(扩展)
①充血性渗出性胃炎②平坦糜烂性胃炎③隆起糜烂性胃炎④萎缩性胃炎⑤出血性胃炎⑥返流性胃炎。
慢性胃炎
镜下+治疗:
浅表性胃炎:
黏膜充血、水肿、红白相间,以红为主。
萎缩性胃炎:
苍白或灰白色,黏膜变薄,可透见黏膜下血管纹,局部见颗粒或结节状上皮增生。
★治疗重点:
质子泵抑制剂+抗(Hp)菌药:
阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、呋喃唑酮。
慢性胃炎
辨证论治:
肝胃不和证---柴胡疏肝散加减
治法:
疏肝理气,和胃止痛
脾胃虚弱证---四君子汤加减
治法:
健脾益气,温中和胃
慢性胃炎
辨证论治
脾胃湿热证---三仁汤加减
治法:
清利湿热,醒脾化浊
胃阴不足证---益胃汤加减
治法:
养阴益胃,和中止痛
胃络瘀阻证---失笑散合丹参饮加减
治法:
化痰通络,和胃止痛
习题
患者女性,35岁,胃脘隐痛,嘈杂,口干咽燥,五心烦热,大便干结,舌红少津,脉细。
治疗的首选方剂是( )
A.沙参麦冬汤 B.生脉饮
C.滋水清肝饮 D.益胃汤
E.玉女煎
『正确答案』D
习题
治疗慢性胃炎和防止复发的关键是
A.根除幽门螺杆菌
B.制酸剂
C.戒除烟酒,注意饮食,少吃刺激性食物
D.胃动力药
E.保护胃黏膜
『正确答案』A
习题
患者,胃脘灼热胀痛,嘈杂,脘腹痞闷,口干口苦,渴不欲饮,身重肢倦,尿黄,舌红,苔黄腻,脉滑。
其方剂应选
A.失笑散合丹参饮加减 B.益胃汤加减
C.三仁汤加减 D.四君子汤加减
E.柴胡疏肝散加减
习题
A.三仁汤加减
B.失笑散合丹参饮加减
C.四君子汤加减
D.柴胡疏肝散加减
E.益胃汤加减
治疗慢性胃炎胃阴不足证,应首选
治疗慢性胃炎胃络瘀阻证,应首选
『正确答案』E
『正确答案』B
消化性溃疡
十二指肠溃疡好发于十二指肠球部。
胃溃疡好发于胃小弯或幽门部,以后壁多见。
临床表现:
中上腹痛为其典型症状,呈长期性、周期性、节律性,多为钝痛、灼痛、饥饿样不适感,压痛在剑突下或左上腹。
(扩展)Boas征:
少数患者于背部第6~12胸椎棘突附近有压痛点。
消化性溃疡
实验室检查:
胃液分析:
胃溃疡游离酸正常或偏低,十二指肠溃疡则明显增高。
主要用于鉴别胃溃疡的良、恶性。
胃镜检测:
根据镜下所见分为活动期(A期)、愈合期(H期)、瘢痕期(S期)
Hp检测:
常规检查项目,决定治疗方案的选择。
X线钡餐:
龛影
粪便隐血:
(+)提示溃疡活动,(+)持续1月以上,应考虑癌变。
以胃酸和胃蛋白酶为基本因素。
消化性溃疡
镜下分期:
(扩展)
活动期(A期):
溃疡灶周边炎症浸润,溃疡面白色苔。
愈合期(H期):
溃疡灶周边炎症消失,粘膜新生,溃疡变浅变小。
瘢痕期(S期):
溃疡灶内肉芽形成。
消化性溃疡
并发症:
出血
穿孔:
肝浊音界缩小或消失,X线:
有游离气体。
幽门梗阻:
呕吐后缓解、脱水,有胃型,蠕动波,振水音。
癌变:
年龄>45,节律性疼痛加重,消瘦,大便持续隐血,且溃疡经久不愈。
辨证论治
肝胃不和证
方药:
柴胡疏肝散合五磨饮子加减
治法:
疏肝理气,健脾和胃
辨证论治
脾胃虚寒证
方药:
黄芪建中汤加减
治法:
温中散寒,健脾和胃
胃阴不足证
方药:
一贯煎合芍药甘草汤加减
治法:
健脾养阴,益胃止痛
辨证论治
肝胃郁热证
治法:
清胃泄热,疏肝理气
方药:
化肝煎合左金丸加减
胃络瘀阻证
治法:
活血化瘀,通络和胃
方药:
活络效灵丹合丹参饮加减
习题
患者男48岁上腹部无规律性胀痛3年,因饮食不当发作,偶有反酸、嗳气,心血管检查无异常,应该考虑( )
A.慢性胆囊炎 B.心绞痛
C.胃溃疡 D.胃癌
E.慢性胃炎
『正确答案』E
习题
患者,女性,26岁。
诊断为消化性溃疡,现胃脘胀痛,痛引两胁,常因情志不遂而诱发或加重,嗳气,泛酸;口苦,舌淡红,苔薄白,脉弦。
治疗方法是( )
A.温中散寒,健脾和胃 B.健脾养阴,益胃止痛
C.清胃泄热,疏肝理气 D.疏肝理气,健脾和胃
E.活血化瘀,通络和胃
『正确答案』D
习题
患者男性,56岁。
胃溃疡病10年。
现胃痛隐隐,喜温喜按,畏寒肢冷,泛吐清水,腹胀便溏,舌淡胖,边有齿痕,苔白,脉迟缓。
治疗方剂是( )
A.黄芪建中汤
B.活络效灵丹合丹参饮
C.化肝煎合左金丸
D.一贯煎合芍药甘草汤
E.柴胡疏肝散合五磨饮子
『正确答案』A
习题
消化性溃疡并发幽门梗阻,应首选的治疗措施是
A.阿托品加输液
B.洛赛克加输液
C.抗生素加消食中药
D.禁食、胃肠减压、补液
E.服中药消导化滞
『正确答案』D
习题
消化性溃疡最常见的并发症是
A.幽门梗阻
B.慢性穿孔
C.出血
D.癌变
E.营养不良
『正确答案』C
习题
治疗十二指肠溃疡之肝胃郁热证应首选
A.活络效灵丹合丹参饮加减
B.一贯煎合芍药甘草汤加减
C.化肝煎合左金丸加减
D.黄芪建中汤加减
E.柴胡疏肝散合五磨饮子加减
『正确答案』C
习题
患者,男,38岁。
有溃疡病史。
近两周来时常出现食后上腹部疼痛,无节律性,昨日酒后症状加重,近日晨起出现呕吐,吐物物为大量宿食。
应首先考虑的是
A.多发性胃溃疡 B.十二指肠球部溃疡
C.十二指肠球后溃疡 D.幽门部溃疡并发幽门梗阻
E.胃溃疡恶变
『正确答案』D
胃癌
要点:
西医病因
临床表现
实验室检查及其他检查
诊断
西医治疗
胃癌
临床表现:
上腹疼痛
食欲减退
恶心,呕吐
呕血,黑便
胃癌
全身症状(低热、消瘦、贫血、疲乏)。
胃癌:
常见于胃窦部。
胃癌X线征象:
充盈缺损、癌性龛影,皮革胃,胃潴留。
溃疡X线征象:
溃疡直接征象为龛影,有确诊意义。
体征:
腹部包块。
淋巴结肿大(☆胃癌最易向淋巴结转移)。
腹水。
伴癌综合征:
血栓性静脉炎、黑棘皮病、皮肌炎。
(扩展)Krnkenberg肿瘤(克鲁肯伯根氏瘤):
女性卵巢受癌细胞植入呈实体性黏液瘤。
胃癌
检查和分型:
胃镜:
是胃癌检查最佳的辅助检查。
胃癌病理形态分型:
早期胃癌:
病变局限于黏膜及黏膜下层。
内镜分类法包括:
①Ⅰ型(息肉样型);②Ⅱ型(浅表型):
本型最常见,又分三个亚型,包括Ⅱa型(浅表隆起型)、Ⅱb型(浅表平坦型)、Ⅱc型(浅表凹陷型);③Ⅲ型(溃疡型):
黏膜糜烂比Ⅱc型深,但不超过黏膜下层。
胃癌
检查和分型:
中晚期胃癌:
癌变侵及肌层及全层。
进展期胃癌:
仍用Bormann分型法:
①隆起型(Ⅰ型);②溃疡型(Ⅱ型);③溃疡浸润型(Ⅲ型):
最常见;④弥漫浸润型(Ⅳ型)。
如累及全胃,则胃变成一固定而不能扩张的小胃,称为皮革胃。
胃癌
转移途径:
淋巴转移(最早可见的转移方式)。
血流转移到肝、肺、脑、腹膜、骨髓。
直接转移到食管、肝脾、胰、肠。
种植:
腹腔。
胃癌
辨证论治:
痰气交阻证---海藻玉壶汤加减
治法:
理气化痰,消食散结
肝胃不和证---柴胡疏肝散加减
治法:
疏肝和胃,降逆止痛
胃癌
辨证论治:
脾胃虚寒证---理中汤合四君子汤加减
治法:
温中散寒,健脾益气
胃热伤阴证---玉女煎加减
治法:
清热和胃,养阴润燥
胃癌
辨证论治
瘀毒内阻证---膈下逐瘀汤加减
治法:
理气活血,软坚消积
痰湿阻胃证---开郁二陈汤加减
治法:
燥湿健脾,消痰和胃
气血两虚证---八珍汤加减
治法:
益气养血,健脾和营
习题
患者男50岁,反复上腹疼痛15年,腹痛常在饭后,持续1~2小时。
近年疼痛加剧,体重减轻,检查:
贫血,左锁骨下淋巴结肿大,血沉46mm/h,大便隐血,持续阳性,考虑( )
A.慢性胆囊炎 B.十二指肠溃疡
C.胃溃疡幽门梗阻 D.胃溃疡恶变
E.复合性溃疡病
『正确答案』D
习题
患者男40岁,十二指肠溃疡15年,近2个月自感头痛、眩晕而就诊,检查:
血压160/100mmHg,诊断:
高血压。
慎用:
()
A.利血平 B.硝苯地平
C.氢氯噻嗪 D.卡托普利
E.维拉帕米
『正确答案』A
利血平可增加出血倾向,故应慎用。
习题
患者48岁,近一个月来,上腹不适,食欲减退,体重减轻而疑诊为胃癌,为确诊首选
A.癌胚抗原 B.大便潜血
C.胃液分析 D.X线钡餐
E.胃镜
『正确答案』E
习题
胃癌病位在胃,与下列关系密切的是
A.肝、脾、肾
B.肝、心、肾
C.脾、肺、肾
D.心、肺、肾
E.心、脾、肾
『正确答案』A
习题
治疗胃癌瘀毒内阻证,应首选
A.柴胡疏肝散加减
B.理中汤合四君子汤加减
C.膈下逐瘀汤加减
D.开郁二陈汤加减
E.八珍汤加减
『正确答案』C
习题
早期胃癌是指病变局限在
A.黏膜层
B.黏膜层和黏膜下层
C.黏膜层和肌层
D.肌层
E.胃全层,未发生远处转移
『正确答案』B
习题
X线钡餐检查显示“皮革胃”,多见于
A.浅表性胃炎
B.萎缩性胃炎
C.肿块型胃癌
D.溃疡型胃癌
E.浸润型胃癌
『正确答案』E
习题
不属于胃癌癌前病变的是
A.肠上皮化生
B.胃溃疡
C.慢性浅表型胃炎
D.残胃炎
E.胃黏膜不典型增生
『正确答案』C
习题
患者,男,45岁。
无节律性上腹部疼痛不适2个月,食欲不振。
多次大便隐血试验均为阳性。
为确诊,应做的检查是
A.胃肠X线 B.胃镜
C.胃液分析 D.腹腔镜
E.癌胚抗原
『正确答案』B
习题
患者,男,45岁。
胃脘嘈杂灼热,痞满吞酸,食后痛胀,口干喜冷饮,五心烦热,便结尿赤,舌质红绛,无苔,脉细数。
X线钡餐检查:
胃小弯部有充盈缺损。
其证型是
A.气血两虚证 B.胃热伤阴证
C.脾胃虚寒证 D.肝胃不和证
E.瘀毒内阻证
『正确答案』B
肝硬化
要点:
西医病因、发病机制
临床表现及并发症
实验室检查及其他检查
诊断
西医治疗
诊断:
病毒性肝炎或长期饮酒史;
肝不大或轻度增大;
转氨酶升高;
体征见肝掌或蜘蛛痣,腹壁静脉曲张或颈静脉怒张;
脾大。
并发症:
急性上消化道出血(最常见的)。
肝性脑病(降血氨:
精氨酸,硫酸镁导泻,弱酸灌肠)。
原发性肝癌。
感染。
其他(门脉高压性胃病,肝肾综合征,肝肺综合征,门静脉血栓形成,电解质和酸碱平衡紊乱)。
辨证论治:
气滞湿阻证---柴胡疏肝散合胃苓汤加减
治法:
疏肝理气,健脾利湿
寒湿困脾证---实脾饮加减
治法:
温中散寒,行气利水
湿热蕴脾证---中满分消丸合茵陈蒿汤加减
治法:
清热利湿,攻下逐水
肝脾血瘀证---调营饮加减
治法:
活血化瘀,化气行水
脾肾阳虚证---附子理中汤合五苓散加减
治法:
温肾补脾,化气利水
肝肾阴虚证---一贯煎合膈下逐瘀汤加减
治法:
滋养肝肾,化气利水
习题
患者近来尿少,大便反复带血,查体:
面部蜘蛛痣,左肋缘下触及肝脏,腹部叩诊有移动浊音,考虑
A.肾病综合征 B.肝肾综合征
C.肝硬化 D.肾功不全
E.乙肝
『正确答案』B
习题
患者男50岁,乙肝史6年,呕吐血1天。
检查:
腹壁静脉曲张,肝肋下未及,脾肋下3cm,腹水征(+),HBsAg(+),白蛋白低,A/G<1,AST升高,诊断
A.慢性肝炎 B.肝硬化合并上消化道出血
C.消化性溃疡合并出血 D.白血病
E.肝癌
『正确答案』B
习题
肝硬化患者出现腹大胀满,脉络怒张,胁腹刺痛,面色晦黯黧黑,胁下癥块,面颈胸壁等处可见红点赤缕,手掌赤痕,口干不欲饮,或大便色黑,舌质紫黯,或有瘀斑,脉细涩。
治疗选
A.柴胡疏肝散 B.实脾饮加减
C.中满分消丸 D.调营饮
E.一贯煎
『正确答案』D
习题
肝硬化患者出现腹大胀满,按之如囊裹水,甚则颜面微浮,下肢浮肿,怯寒懒动,精神困倦,脘腹痞胀,得热则舒,食少便溏,小便短少,舌苔白滑或白腻,脉缓或沉迟。
治疗应选
A.实脾饮 B.中满分消散
C.胃苓汤 D.调营饮加减
E.附子理中汤合五苓散
『正确答案』E
习题
对早期肝硬化有确诊意义的检查是
A.B型超声波
B.食管钡餐造影
C.CT
D.血清蛋白电泳
E.肝穿刺活体组织学检查
『正确答案』E
习题
中医学认为肝硬化之病位主要在
A.肝、胆、脾、胃
B.肝、胆、肺、肾
C.肝、心、脾、肾
D.肝、脾、肾
E.肝、心、脾
『正确答案』D
习题
治疗肝硬化脾肾阳虚证,应首选
A.柴胡疏肝散合胃苓汤加减
B.实脾饮加减
C.中满分消丸合茵陈蒿汤加减
D.附子理中汤合五苓散加减
E.一贯煎合膈下逐瘀汤加减
『正确答案』D
习题
肝硬化代偿期可出现
A.出血倾向和贫血
B.腹水
C.食管静脉曲张
D.肝脏缩小
E.肝脾肿大
『正确答案』E
习题
患者,女,28岁。
以心悸、气短、下肢浮肿入院。
检查:
颈静脉怒张,心尖部舒张期杂音,肝肋缘下3cm轻度压痛。
肝颈静脉回流征(+)。
其肝脏病变可能是
A.慢性迁延性肝炎 B.肝炎后肝硬化
C.慢性肝淤血 D.肝脂肪变性
E.肝细胞肝癌
『正确答案』C
习题
某男,43岁。
诊断为肝硬化8年,现腹大胀满,脉络怒张,胁腹刺痛,面色晦暗黧黑,胁下癥块,手掌赤痕,口干不欲饮,舌质紫暗,脉细涩。
治疗应选用
A.调营饮加减 B.一贯煎合膈下逐瘀汤加减
C.中满分消丸 D.柴胡疏肝散
E.血府逐瘀汤
『正确答案』A
习题
A.柴胡疏肝散合胃苓汤加减
B.调营饮加减
C.附子理中汤合五苓散加减
D.一贯煎合膈下逐瘀汤加减
E.中满分消丸合茵陈蒿汤加减
1.治疗肝硬化脾肾阳虚证,应首选
『正确答案』C
2.治疗肝硬化肝肾阴虚证,应首选
『正确答案』D
原发性肝癌
要点:
西医病因、病理
临床表现
实验室检查及其他检查
诊断
西医治疗
转移途径:
肝内转移:
肝内血行转移最早最常见;
肝外转移:
①血行转移(依次为肺、骨、肾、脑、皮肤)。
②淋巴转移。
③种植转移(少见)。
注意:
☆胃癌最易向淋巴结转移,而肝易血行转移。
甲胎蛋白(AFP)对肝癌诊断较为特异。
常见病因:
病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素。
细胞分型:
肝细胞型、胆管细胞型、混合型。
临床表现:
肝区疼痛,消化道症状,乏力,消瘦,全身衰弱,发热,转移灶症状。
肝癌的并发症:
肝性脑病
上消化道出血
肝癌结节破裂出血
继发性感染
☆肝硬化与肝癌共有的并发症:
肝性脑病;上消化道出血;继发性感染。
肝癌体征:
肝肿大
脾肿大
腹水
黄疸
肝区血管杂音
肝区摩擦音
转移癌体征(锁骨上淋巴结肿大,胸腔积液)
辨证论治:
气滞血瘀证
方药:
逍遥散合桃红四物汤加减
治法:
疏肝理气,活血化瘀
湿热瘀毒证
方药:
茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减
治法:
清利湿热,化瘀解毒
肝肾阴虚证
方药:
滋水清肝饮合鳖甲煎丸加减
治法:
养阴柔肝,软坚散结
习题
原发性肝癌肝肾阴虚证的治法是
A.疏肝理气,活血化瘀
B.清利湿热,化瘀解毒
C.养阴柔肝,软坚散结
D.补气温阳,化瘀解毒
E.益气养阴,化瘀解毒
『正确答案』C
习题
患者肝硬化多年,1个月前出现血性腹水,持续腹痛,不规则发热,应首选考虑可能并发
A.腹膜炎 B.肝肾综合征
C.原发性肝癌 D.门静脉血栓形成
E.结核性腹膜炎
『正确答案』C
习题
患者,男,55岁。
右上腹胀痛、消瘦2个月,发热1周。
查体:
体温38.5℃,皮肤巩膜轻度黄染,肝肋下3.0cm质硬,表面有结节。
最有助于确诊的检查是
A.腹部B超 B.血清AFP定性
C.腹部CT D.肝穿刺病理检查
E.异常凝血酶原检查
『正确答案』B
习题
原发性肝癌气滞血瘀证,治疗应首选的方剂是
A.四苓散合四物汤
B.逍遥散合桃红四物汤
C.茵陈蒿汤合鳖甲煎丸
D.茵陈蒿汤合桃红四物汤
E.滋水清肝饮合鳖甲丸
『正确答案』B
溃疡性结肠炎
要点:
西医病因
临床表现
实验室检查及其他检查
诊断
西医治疗
本病位于大肠,呈连续性弥漫性分布。
临床表现
消化系统主要表现:
腹泻;腹痛。
其他症状:
腹胀、恶心等。
体征:
腹部压痛。
肠外表现:
包括外周关节炎,结节性红斑,坏疽性脓皮病,巩膜外层炎,前葡萄膜炎,口腔复合性溃疡等。
全身症状:
消瘦,贫血等。
(扩展)并发症:
中毒性巨结肠,直肠结肠癌变
其他并发症:
肠穿孔,肠出血等。
检查:
结肠镜:
本病呈连续性,弥漫性分布
X线钡剂灌肠检查:
主要改变为:
①黏膜粗乱和(或)颗粒样改变;②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样,肠壁有多发性小充盈缺损;③肠管短缩,袋囊消失呈铅管样。
西医治疗
一般治疗。
药物治疗:
柳氮磺胺吡啶,糖皮质激素,免疫抑制剂。
手术治疗。
辨证论治:
湿热内蕴证---白头翁汤加味
治法:
清热利湿
脾胃虚弱证---参苓白术散加减
治法:
健脾渗湿
脾肾阳虚证---四神丸加味
治法:
健脾温肾止泻
肝郁脾虚证---痛泻要方加味
治法:
疏肝健脾
阴血亏虚证---驻车丸
治法:
滋阴养血,清热化湿
气滞血瘀证---膈下逐瘀汤加减
治法:
化瘀通络
上消化道出血
要点:
西医病因
临床表现
实验室检查及其他检查
诊断
西医治疗
大出血:
失血量>1000ml,或循环血容量丢失>20%。
(口渴、心动过速、血压↓、HB↓)。
临床表现:
呕血、黑便、失血性周围循环衰竭、发热、氮质血症。
诊断:
有胃肠病史+呕血或黑便。
☆血量>5ml:
隐血试验(+),50~100ml:
黑便,250~300ml:
呕血。
上消化道出血大于1000ml出现休克。
西医治疗
急救;
消化性溃疡导致的出血治疗原则:
控制胃酸分泌
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- 中西医 内科 讲义 0301