胆胀结石性胆囊炎中医诊疗方案修订.docx
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胆胀结石性胆囊炎中医诊疗方案修订
胆胀(结石性胆囊炎)中医诊疗方案
胆囊炎是常见疾病,按发病急缓可分为急性和慢性两种,胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。
胆囊炎,与胆石病常为因果关系。
胆囊炎症多先有胆囊结石,当胆石引起胆囊管梗阻时,胆汁淤积,细菌繁殖,发生感染而致胆囊炎;也有一部分无结石性胆囊炎,是由于胆囊功能异常,排空功能障碍,或致病细菌自血循环传播而引起。
胆管炎症可由于胆管结石和肠道致病细菌逆行感染引起,少数由胆管癌和胆道蛔虫病所致。
而胆道经常的感染发生炎症,尤其是大肠杆菌和厌氧菌属的感染,又是原发性胆管结石的致病因素。
本病属于中医的胆胀、胁痛范畴。
一、诊断
西医诊断参照普通高等教育“十一五”国家规划教材《外科学》(第六版)的诊断标准进行诊断。
中医诊断参照全国高等中医药院校教材《中医外科学》(2002版,主编赵尚华)的诊断标准进行诊断。
西医诊断标准:
1.病史:
患者常有右胁隐痛史、厌油、劳累或生气后常引起疼痛发作,有的并有典型的胆绞痛史或黄疸史。
2.症状:
(1)腹痛,常为右上腹或上腹中部,大多向右肩背部放射。
(2)大多数患者在腹痛发作的同时,均有不同程度的恶寒发热。
(3)可伴恶心呕吐、黄疸等症状。
3.体征:
在慢性间歇期体征不明显,急性炎症期可有体温上升或黄疸,上腹部压痛明显,或有反跳痛,或可触到肿大之胆囊,莫菲氏征阳性,波阿氏征阳性。
4.检查
(1)慢性间歇期实验室检查变化不明显,急性发作期可见白细胞上升,中性升高,GPT、转肽酶、胆红素均升高,尤其是直接胆红素升高明显,提示梗阻性黄疸。
(2)B型超声:
胆道系统炎症可见到胆管壁或胆囊壁毛糙不光滑或增厚,正常胆囊壁厚度不超过0.4cm,若超过此限度往往表示有过慢性炎症。
若在B超上见有强光团并拖有声影者则表示该处为结石。
(3)CT、MRI为胆道疾病的诊断提供了更为准确有效的信息,但多在与其他原因引起的胆道梗阻作鉴别时应用,不做为诊断胆石症的常规手段。
西医鉴别诊断
1.急性胰腺炎,临床表现为急性上腹痛,多位于中上腹部,呈持续性钝痛、钻痛或绞痛,常阵发性加剧,并向左腰背部放射,常伴中度发热、恶心、呕吐,易与胆石症混淆。
但急性胰腺炎血清与尿淀粉酶明显升高(>500U),而胆石症血淀粉酶也可升高。
但很少超过500U,且胆石症有结石的X线征象。
2.胰头癌及壶腹周围癌主要表现为梗阻性黄疸,有进行性消瘦、上腹部持续性钝痛、肝肿大及胆囊胀大等症状,约半数病人可触及胀大的胆囊,如阻塞性黄疸病人同时可触及胀大的胆囊,对于鉴别胰头癌或壶腹癌与胆石症有非常重要的意义。
胆石症虽能引起阻塞性黄疸,但胆囊多因慢性炎症而缩小。
B型超声、CT及MRI等检查有助于鉴别诊断。
中医辨证分型:
(1)气滞证:
证候:
右上腹胀满隐痛,或阵发性绞痛,痛引肩背,或伴胃脘部痞满,厌食油腻,舌质淡红,舌苔白或微黄,脉弦细或弦紧。
证候分析:
胆石阻滞,肝失条达,阻于胁络,故见右上腹胀满隐痛,或阵发性绞痛,痛引肩背;肝气横逆,常易侵犯脾胃,运化失常,故胃脘部痞满,厌食油腻;脉弦为肝郁之象。
(2)湿热证:
证候:
右上腹疼痛,呈阵发性加剧,甚则绞痛难忍,痛引肩背,伴沉重感。
高热寒战,口苦咽干,恶心呕吐,或出现巩膜黄染、尿黄,大便秘结,右上腹压痛,重者肌紧张,拒按,有时可触及肿大的胆囊。
舌质红,苔黄腻,脉弦数或弦滑。
证候分析:
湿热胆石蕴结于肝胆,肝络失和,不通则痛,故见右上腹疼痛,阵发性加剧,甚则绞痛难忍,右上腹压痛拒按,肝气窜络,则痛引肩背;湿热内蕴则高热寒战;口苦咽干为少阳胆经受病之主证;肝木克脾土,脾胃互为表里,则胃失和降,出现恶心呕吐;湿热交蒸,胆液不循常道而外溢,故见巩膜黄染;湿热下注膀胱则尿黄;湿热蕴结于肠胃,气机阻滞,腑气不通则大便秘结;舌质红,苔黄腻,脉弦数或弦滑,均为肝胆湿热之征。
(3)脓毒证:
证候:
右胁剧痛不已,腹胀而满,拒按,寒战高热,或寒热往来,口苦咽干,身目黄染,甚或神昏谵语,四肢厥冷,舌红绛,苔黄燥,脉滑数。
证候分析:
病在肝胆,结石阻滞,肝郁气滞,不通则痛,故右胁剧痛,腹胀而满,拒按,湿热夹毒,热毒炽盛。
则寒战高热;寒热往来,口苦咽干为少阳胆经病主证;热毒迫使胆汁外溢,故身目黄染;热毒内陷心包,扰乱心神,则神昏谵语;湿热郁阻阳气,不能外达,则四肢厥冷;舌红绛为热毒入营血之特征;苔黄燥是热毒伤津之表现;脉滑数为热毒内炽之象。
西医诊断标准胆石症与胆囊炎诊断标准:
二、治疗
(一)中医治疗
1、辩证施治:
1.1气滞证:
右上腹胀满隐痛,或阵发性绞痛,痛引肩背,或伴胃脘部痞满,厌食油腻,舌质淡红,舌苔白或微黄,脉弦细或弦紧
治法:
疏肝利胆、行气止痛。
方药:
柴胡疏肝散加减。
柴胡10g香附10g枳壳10g金钱草20g
海金沙(包煎)20g牡丹皮10g栀子10g茯苓10g
甘草6g芍药10g川芎10g
1.2湿热证:
右上腹疼痛,呈阵发性加剧,甚则绞痛难忍,痛引肩背,伴沉重感。
高热寒战,口苦咽干,恶心呕吐,或出现巩膜黄染、尿黄,大便秘结,右上腹压痛,重者肌紧张,拒按,有时可触及肿大的胆囊。
舌质红,苔黄腻,脉弦数或弦滑。
治法:
清胆利湿,通气通腑。
方药:
茵陈蒿汤合大柴胡汤加减:
茵陈30g栀子10g大黄(后下)10g柴胡10g
郁金10g金钱草30g海金沙(包煎)20g石韦15g
赤芍10g牡丹皮10g竹茹10g甘草5g
1.3脓毒证:
右胁剧痛不已,腹胀而满,拒按,寒战高热,或寒热往来,口苦咽干,身目黄染,甚或神昏谵语,四肢厥冷,舌红绛,苔黄燥,脉滑数。
治法:
清热解毒凉血。
方药:
黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减。
黄连10g黄柏10g栀子10g生地10g
丹皮10g金银花30g连翘10g木香6g
枳实10g芒硝(后下)10g柴胡10g茵陈30g
金钱草30g甘草5g
2、中成药:
消炎利胆片、胆石利通胶囊。
(二)西医治疗
胆石症的治疗目的在于缓解症状,减少复发,消除结石,避免并发症的发生。
急性发作期宜先行非手术治疗,待症状控制后,进一步检查,明确诊断;如病情严重、非手术治疗无效,应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。
1.非手术疗法主要适应证为:
初次发作的青年患者;经非手术治疗症状迅速缓解者;临床症状不典型者;发病已逾3天,无紧急手术指征,且在非手术治疗下症状有消退者。
常用的非手术疗法:
主要包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、抗感染、解痉止痛和支持对症处理。
2.口服胆酸溶石:
由于鹅去氧胆酸(CDCA)效果差,且有肝毒性和腹泻的副作用,现很少应用。
熊去氧胆酸(UDCA)效果优于CDCA,且基本没有副作用,每日剂量8~13mg/kg,疗程一般为半年至两年。
主要用于结石直径<1.5cm的胆固醇结石。
孕妇、肥胖病、肝病及糖尿病患者不宜应用。
3.手术治疗
适应证:
①胆管结石伴严重梗阻、感染、中毒性休克或有肝脏并发症者;②长期反复发作的梗阻和感染,经非手术治疗无效者;③X线造影发现胆道有机械性梗阻(狭窄或结石嵌顿)者;④伴有下列严重胆囊病变者:
较大胆囊结石,症状发作频繁,胆囊管结石嵌顿造成积水积脓,急性化脓性及坏疽性胆囊炎,或穿孔伴有弥漫性腹膜炎等。
(1)术前准备:
①胆道疾病的诊断与手术方案确定后,除做好病人的思想工作、消除顾虑、配合手术治疗外,应了解病人药物过敏史、激素应用情况,以防止严重过敏反应的发生及皮质功能不足造成术中、术后低血压或严重意外。
②应充分了解患者有无严重的内科性疾病存在,尤其老年患者,常有各器官各系统的退行性改变,如心血管疾病等。
术前应与内科合作,改善有关疾病的状况,以增加安全性,也可有针对性地减少这些器官的负荷,达到术后顺利康复。
③测定凝血酶原时间。
黄疸病人多有凝血酶原时间延长,术前3天应注射维生素K(结合静脉输液,每天给予维生素K120~30mg),如仍不能纠正,非急症,宜暂缓手术。
④对新近有胆系感染者,术前2天应予抗生素治疗;对术前有肺部感染者,应在充分治疗后,术前术后亦应使用抗生素治疗;对较大、时间较长的胆道手术者,术前宜用抗生素来预防感染治疗。
⑤对有蛔虫感染者,术前应做驱蛔治疗。
⑥作有关辅助检查。
应全面地了解肝功能,对乙肝五项也应测定,测定肾功能,做胸透、心电图等检查,以便了解其他疾病存在与否,并及时处理。
⑦手术前应禁食,必要时可进行胃肠减压。
急症手术要求在4~6h内作好各种准备,以保证急症手术的施行。
(2)手术方法:
①胆囊切除术:
是胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要外科治疗方法,可彻底消除病灶,手术效果满意。
手术方法有两种:
由胆囊底开始的所谓逆行法和自胆囊颈开始的顺行法胆囊切除术,多采用前者。
此法可避免胆管误伤,而后者出血少,但如胆囊周围炎症水肿严重时,手术常有困难。
对适合病例,可采用腹腔镜胆囊切除术。
③胆总管探查引流术:
是治疗胆管结石的基本方法。
胆石症通过积极的治疗预后良好,当合并胆囊穿孔、急性化脓性胆管炎、肝脓肿或急性出血坏死性胰腺炎等严重并发症时预后较差。
5.预防
预防胆结石的发生,必须少食糖。
1.要注意饮食卫生,避免寄生虫感染。
2.宜进食低脂肪饮食,多食新鲜蔬菜、水果、可食猪瘦肉、鸡肉、鸭肉、蛋清。
3.忌食油炸食物、动物脂肪及内脏,慎食蛋黄、鱼、甲壳类动物。
4.忌烟酒及辛辣食物。
5.饮食调理
饮食治疗的目的是达到抑制结石的生成和缓解结石梗阻引起的疼痛。
四、疗效判定标准:
1.临床治愈:
症状和体征消失。
影像学检查结石消失。
2.显效:
症状和体征明显减轻,影像学检查结石明显减少达1/2以上,或结石变小在1/2以上者。
3.有效:
症状和体征有减轻。
影像学检查结石较治疗前减少或变小者。
4.无效:
症状和体征有减轻或无变化。
影像学检查结石无改变者。
五、中医难点分析
胆胀病机复杂,多伴兼症,病人入院时多伴有腹痛(剑突下绞痛),寒颤高热和黄疸,病情危笃,单一疗法难以有效,单纯予以中医药治疗轻者贻误治疗,重者危及生命,故必须急则治标,予以西药控制病情后,可考虑中医药治疗。
六、中医优化方案
中西医结合治疗:
静止期一般以中医疏肝健脾、利胆排石为主;当急性发作或并发感染时,则应积极抗感染、对症治疗,配合中药清利肝胆湿热、排石退黄等治疗。
若发生中毒性休克或严重并发症时,就要以西医治疗为主,抗感染、抗休克及手术治疗。
慢性结石性胆囊炎护理查房
时间:
2014年7月22日
地点:
护士长办公室
主讲人:
刘星宇
参加人员:
全科护理人员
患者基本信息姓名:
何国会床号:
19床性别:
女年龄:
72岁
中医诊断:
胁痛辨证分型:
肝郁气滞证
西医诊断:
1:
急性胃肠炎
2:
慢性结石性胆囊炎。
(一):
由责任护士简述病情
患者主因“腹痛、腹泻、纳差、乏力2+天”入院;入院前1+天,患者食用“李子”后出现腹痛、腹泻,每日10-15次,呈黄色水样便,质稀,日达1000ml,伴纳差,头晕、头痛、眼花,恶心、干呕,全身乏力,无寒战、发热、昏迷、抽搐、肛门坠胀、烧灼等伴随症状,在当地诊所口服药物治疗(具体用药不详)无好转,于2014.7.19收入急诊科住院。
何刚主任指示:
患者胆囊结石系充满型,现患者腹痛腹泻较前明显好转,于2014.7.20转入我科治疗。
体温:
36.5℃,脉搏:
80次/分,呼吸:
20次/分,血压:
140/90mmHg,发育正常,营养中等,形体适中,神志清楚,面容痛苦,查体合作。
腹壁软,剑突下压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,肠鸣音5-7次/分,双肾区无叩击痛。
双下肢无水肿。
辅查:
血常规:
中性粒细胞百分比(NEU%)85.6%;淋巴细胞百分比(LYM%)11.4%;单核细胞百分比(MON%)2.5%;血小板数目(PLT)99*10^9/L。
肝肾功、尿淀粉酶正常,GLU7.5mmol/L。
心电图:
正常。
心脏彩超:
左房长大,左室舒张功能降低,主动脉硬化,主动脉瓣轻度关闭不全,心包微量积液。
腹部彩超:
胆囊充满型结石可能。
胸片:
双肺纹理增粗、增多,右下肺见纤维化影,主动脉增宽、迂曲,双侧胸腔未见积液,胸膜未见增厚。
入院处理:
积极完善相关检查,外科护理常规,二级护理,低脂饮食,于2014年7月22日行Lc术,术后腹部腹腔血浆引流管一根,术后处理:
外科护理常规一级护理心电监护;禁食水;抗感染、止血、营养补液支持。
现患者生命体征平稳,腹腔血浆引流管引流出少许淡红色液体,引流通畅,诉腹部胀痛不适,敷料清洁干燥,小便调,大便未行。
(二):
由李燕简述病因及临床表现
病因:
1胆道感染:
胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵
2胆道梗阻:
结石
3代谢因素:
主要与脂代谢有关
4胆囊功能异常:
胆囊收缩功能减退,胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成
(三)由责任护士简述主要护理诊断及护理措施
护理诊断:
一.疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关
1帮患者取舒适体位,指导其有节律的深呼吸
2低脂饮食
3观察疼痛的程度、性质,及时告知医生,遵医嘱使用止痛药,观察镇痛效果,医嘱可针刺中脘穴,足三里,胆囊穴。
4控制感染,遵医嘱及时合理应用抗菌药
二.焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关
1多与病人沟通,有针对性的进行心理疏导
2介绍病区环境及主管医生及护士,消除对环境的陌生感帮助同病室患者之间建立良好的关系
3家属充分沟通讲解手术效果,介绍成功案例,消除患者的紧张心理
三.潜在并发症出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭能
1加强病情观察:
包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质
加强腹部切口及腹腔引流管的护理
2及时查看各项辅助检查:
血常规、生化值、淀粉酶等
3加强营养支持
4及时倾听患者主诉
四.舒适的改变与切口疼痛以及腹腔引流管的放置有关
1提供适宜的环境
2禁食,指导病人深呼吸放松
3遵医嘱给予消炎利胆、解痉止痛的治疗
4做好切口及引流管的护理
5鼓励患者表达自己的想法,尽可能的满足患者合理需求
五.自理能力下降与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关
1满足病人日常生活需要
2口腔护理bid、会阴擦洗bid
3向患者讲解床头铃的使用方法,以便需求能及时得到满足
4按时巡视病房,及时发现患者的需求
5同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理,充分发挥病人的主观能动性
六.有皮肤完整性受损的危险与术后长期卧床及留置管道等有关措施:
1向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施
2协助患者修剪指(趾)甲
3温水擦洗qd,保持皮肤清洁
4保持床单位清洁干燥
5做好引流管周围皮肤的护理
七.知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识措施:
1经常与病人交流,了解病人的真实感受,满足病人的需求
2根据病人掌握知识的程度,有针对性的介绍和手术相关的知识
3讲解引流管引流的目的,及简单的护理注意事项
4讲解疾病的相关知识,消除因知识缺乏而导致的焦虑。
(四)由责任护士简述健康指导
健康教育
1饮食宜少食多餐,每天以4—5餐为好。
少吃动物油、多吃植物油;少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物,多吃蔬菜水果(含糖少)。
2忌食辣椒、浓茶、咖啡。
3注意劳逸结合,避免过度疲劳。
4心情愉快,情绪稳定,少忧虑悲伤,多乐观开朗。
5如出现发热、腹痛、黄疸等症状,及时复诊
(5)由李燕简述腹腔镜胆囊切除术手术过程
腔镜胆囊切除术(LC)是以一种特制导管插进腹膜腔,再注入二氧化碳约2-5公升,达到一定压力后再在腹部开4个0.5-1.5cm的小洞,解剖胆囊三角区结构,离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉,然后切除包括结石在内的整个胆囊。
如果胆囊体积过大,可将胆囊移至腹壁穿刺口,切开胆囊,吸引器吸出胆汁,或夹出结石,胆囊塌陷后即能将其取出体外。
然后于腹腔镜操作下,很仔细小心地取下胆囊。
手术需时约30分至1.5小时,简单而安全。
(6)提问
1:
疼痛相关因素还有什么?
护理措施?
杨丽珠:
切口疼痛,提供安静的环境,减少外界的刺激。
给予心理护理,解释疼痛产生的原因,取得患者的理解。
2:
焦虑的护理措施?
席欢:
多和患者沟通交流,给予心理护理,给予患者鼓励。
3:
补充护理诊断及护理措施?
李亚兰:
营养失调——给予机体需要量
体液不足——与手术体液不足,禁食有关
4:
“T”管引流目的?
拔管指征?
雷芳:
T管引流的目的:
1.引流单质2.引流残余结石.3.支撑胆道
T管的护理:
1.固定,保持通畅,在改变体位活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口的高度,以免引流液反流.
2.观察记录胆汁的量和性状.
3.保持清洁:
定期更换外接的引流瓶和引流袋.
4.拔管:
一般术后12-14天,无特殊情况,可以拔除T形管.
拔管指征:
黄疸消退,无腹痛.发热,大便颜色正常;胆汁引流量逐渐减少,颜色呈透明金黄色,无脓肿,结石,无沉渣及絮状物,就可以考虑拔管.
拔管前先在饭前,饭后个夹管1小时,拔管前1-2天全日夹管,如无腹痛腹胀发热几黄疸等症状,说明胆总管通畅,可予拔管;.
拔管前还要在X线下经T管做胆道造影,造影后必须立即接好引流管继续引流2-3天,以引流造影剂,减少造影后反应和继发感染,如情况正常,造影后2-3天即可拔管.
5.后局部伤口以凡士林纱布堵塞,1-2日会自行封闭.
6.拔关后1周内,警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况,观察患者体温,有无黄疸和腹痛发作,以便及时处理.
5:
抽问责任护生对病人掌握的情况及中医特色质量?
万蓉:
术前耳穴埋豆,中药灌肠,术后双侧足三里穴位注射,术后24小时后小茴香食盐热熨法每日三次。
病人八知道回答不全。
(7)效果评价
庞丽娟:
1:
对此次护理查房的肯定。
2:
半卧位,腹腔引流管的护理利于引流。
3:
加强病房的巡视。
4:
准确执行各项护理操作
5:
沟通很重要,多与病人交流。
6:
实习生带教应严格管理。
7:
值班时对所用的费用应该及时并准确收费。
8:
加强专科知识的学习。
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