人身保险理赔实务手册试行.docx

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人身保险理赔实务手册试行

第一章总则………………………………………………………………2

第二章常规案件实务……………………………………………………………3

第一节报案登记…………………………………………………………4

第二节调度…………………………………………………………9

第三节调查…………………………………………………………11

第四节立案…………………………………………………………15

第五节单证管理上传……………………………………………………20

第六节理算…………………………………………………………23

第七节核赔…………………………………………………………32

第八节结案归档…………………………………………………………35

第三章特殊案件实务…………………………………………………………37

第一节一般重大案件……………………………………………………38

第二节疑难案件…………………………………………………………40

第三节诉讼及仲裁案件…………………………………………………42

第四节拒付案件…………………………………………………………44

第五节预付案件…………………………………………………………46

第六节通融（协议）给付案件…………………………………………48

第七节共保及联保案件…………………………………………………49

第八节未决案件…………………………………………………………50

第九节注销案件…………………………………………………………51

第一十节政府合作类业务案件……………………………………………52

第一十一节第三方理赔服务案件………………………………………54

第一十二节人身险重大突发案件应急预案……………………………55

附件：

人身险理赔单证

第一章总则

一、理赔工作的基本方针

以保险合同和法律、规范为依据，以过程管控为主线，以专业审核为重点，主动、迅速、准确、合理地认定保险责任和赔付金额，为客户提供专业化、人性化服务。

二、理赔工作的原则

1、从实原则：

一切从事实和证据出发，由此判断保险事故的性质和原因;一切以合同、条款及法律为基准，由此认定保险责任的归属与范围；

2、公平原则：

采取公正的立场，既不偏袒公司利益，也不迁就客户不合理的要求，公允至诚，尽善良管理人之职责；

3、效率原则：

努力改进工作流程，缩短理赔时效，改善对客户的服务，提高客户的满意度，从而取得竞争的优势。

三、理赔人员的基本要求

1、严格遵守并执行国家法律、法规、公司各项规章制度及业务管理规定；

2、熟悉、掌握人身险条款，具备相关业务知识和操作技能；

3、在授权范围内，及时处理人身险理赔案件，不得超越权限进行查勘、定损、理算、核赔等工作；

4、定期对赔案进行分析研究，将理赔中反映的业务操作的不规范和管理滞后的情况及时反馈给有关部门，为核保风险控制及产品完善提供案例与资料，为规范业务、强化管理尽职尽责；

5、以主动、耐心、微笑面对客户抱怨，尊重客户，热情诚恳，以严谨、公正的专业形象获得客户信赖，维护公司品牌和形象；

6、不得在理赔过程中刁难客户或以赔谋私，获取不当利益。

第二章

常规案件实务

人身险理赔流程图

流程图说明：

1.接案：

被保险人出险后，报案人向我公司报案，客服人员询问并记录出险人与出险事故的相关信息后，做好报案登记。

2.调度：

根据出险人伤情或病情的基本情况，结合承保信息、出险地点、出险时间等信息，决定并安排是否需要进行调查。

3.调查：

包括现场查勘和后续调查。

根据调度或赔案审核人员的要求，进行理赔查勘或调查，并将调查结果及时反馈审核人员。

4.立案：

立案人员按照条款及相关理赔规定审核相关理赔材料，并依据审核结果确定是否立案。

5.理算：

理算人员对提交的案卷材料进行审核，对属于保险责任者根据合同及相关规定对赔付金额进行计算。

6.核赔：

核赔人员按照相关要求对移入的理赔案卷进行审核，对资料齐全、责任明确、理算正确者审核通过，否则要求补充资料、重新调查或重新理算。

7.结案：

结案人员根据核赔结果，分别进行给付或拒付的处理，并对各种理赔资料及时进行归档。

第一节报案登记

一、报案人

被保险人本人、受益人或接受其委托代为报案的人，团体投保的，投保单位可以指定经办人统一办理报案手续。

二、报案方式

95590作为全国人身险报案的唯一受理渠道，为客户提供专业化人身险报案服务。

所有人身险的报案均由95590专线统一受理和操作，录入客户服务管理系统。

1、客户直接通过95590电话报案

95590专线座席人员接到客户人身险报案，按照人身险相关报案话术，记录客户报案信息并录入客户系统，完成报案工作。

（涉外险种和包含第三方服务的险种报案可采用柜台报案方式）

2、客户至机构柜台报案的操作

（1）客户直接向业务员或机构柜面报案，可由业务员或柜面工作人员先行受理客户报案，请客户填写《人身险报案登记表》，在确认系统内无相关客户报案记录后，可以根据案件数量以及复杂程度不同，选择以下不同的转报方式将相关案件信息转报95590专线：

①简单案件或数量在1-3件内的案件：

可以直接通过拨打95590专线完成案件受理录入，或由分支机构相关专人将案件信息录入电子表格《人身险机构转报案登记表》，通过各分支机构统一报案AM发送至95590专线指定用户（用户名:

全国客服中心业务管理部通告）；

②案件数量较多（在4件以上的）或复杂案件：

由分支机构相关专人将案件信息录入电子表格《人身险机构转报案登记表》（可以用电子表格形式），通过各分支机构统一报案AM发送至95590专线指定用户；

（2）95590值班经理收到各分支机构案件处理人发送的《人身险机构转报案登记表》，立即安排相关人员补录报案，并在原登记表上备注每笔案件的报案号。

（3）报案受理录入完毕后，发回值班经理审核，对于分配多人处理的案件，值班经理应将结果汇总在原登记表上，再及时回传对应各分支机构统一AM号码，同时抄发95590专线人身险协调人备存。

各分支机构均需明确指定一名人身险协调人，作为与95590专线的日常沟通联系，其主要工作：

Ø将分支机构直接受理的客户案件信息，转报95590专线；

Ø追踪并处理特殊案件（无保单案件，非保险责任案件等），并与95590专线及时沟通处理；

Ø负责定期对无效报案数据的核实、反馈；

Ø对于其他涉及人身险报案的问题，与95590专线沟通协调处理。

注意事项：

Ø95590专线座席对于保险责任不作判断，如实记录案件信息，由承保公司对案件的责任和案件的真实性进行认定：

Ø承保公司确定案件在保险责任范围内，则正常流入下一理赔环节；

Ø承保公司确定案件不在保险责任范围内，则由分支机构相关人员拨打95590，提供报案号进行案件注销。

三、报案要求：

（一）报案时间的要求：

人身险条款规定通常为保险事故发生后及时报案，具体参照条款规定执行。

（二）报案人应提供以下关键信息：

1.出险人姓名、身份证件号码、投保人姓名或名称等个人识别信息；

2.出险人类别：

被保险人、附属被保险人、连带被保险人等；

3.保险合同号码、险种名称等合同识别信息；

4.出险时间、地点、简要经过和结果等出险事故信息；

5.所患疾病名称、就诊医院、住院时间、科室名称、病案号等医疗信息

6.报案人姓名、联系电话、地址等相关信息。

四、作业流程

（一）询问案情：

95590座席接到报案电话时，根据报案人提供的信息，及时作报案登记，在客户服务管理系统报案任务处理环节中查询保单信息，并按照系统提示的报案登记内容逐项询问并实时录入客户服务管理系统，主要询问内容如下：

1.是否属于我公司承保案件：

包括确认被保险人名称、投保险种、保单号码等；

2.出险时间/就诊时间、出险地点/就诊医院、出险原因/疾病名称、出险经过、人员伤亡情况（意外事故时）、是否采取施救措施和善后处理、报案人姓名、联系人及联系电话等要素。

同时请报案人（或请其通知被保险人/受益人）尽快填写《人身险保险金给付申请书》,提交保险公司。

意外事故造成被保险人死亡或重大伤残的案件，或预计赔付金额较大的案件、社会影响较大的案件，报案人在事故第一现场报案的，接报案人（95590座席或各分支机构客服人员）应告知其要尽量保护好第一现场，并及时通知承保公司尽快安排理赔人员赶赴第一现场查勘。

（二）报案登记：

询问案情并录入系统后,接案人员应及时在客户信息查询系统中查询与出险人有关的保单,而后根据查询结果分别进行下述处理：

1．受理报案

经查询，出险人持有有效保险合同的，进行以下操作

（1）判断是否异地出险，分类提交

95590座席对比客户描述的出险地点/就诊医院和保单载明的承保公司，判断案件是否异地出险。

非异地出险，则直接提交至承保公司，生成报案号。

异地出险，则在客户服务管理系统中点击“双代”选项，提交至双代调度岗，生成报案号。

被保险人出险时，如果其持有我公司多份人身保险合同（指主险），则必须一份合同做一个报案。

如果保险事故导致一份合同下的主险和附加险都需要承担责任，则附加险与主险做同一个报案。

如果同一保险合同下有多个被保险人出险，则对每一个出险人都单独做一个报案。

（2）“无保单报案”受理

根据客户提供的信息无法查询到保单，或有保单但案件无法提交，均视为无保单报案类型。

具体受理流程

Ø95590专线座席记录客户信息及相关资料，在客户服务管理系统中无保单报案页面进行受理；

Ø案件受理成功后，系统生成业务流水号；

Ø承保公司根据无保单案件信息查询其对应的保单后，将查询到的保单号和无保单业务流水号以电话形式转报至95590专线；

Ø95590专线根据承保公司转报信息进行案件受理，同时注销无保单业务号。

特殊情况

Ø若承保公司无法查询到保单号，需反馈95590专线人身险协调人，由95590专线人身险协调人安排人员与客户联系处理。

Ø若承保公司判断该案件非本机构承保，需反馈95590专线人身险协调人，由95590专线人身险协调人统一进行改派处理。

Ø若承保公司确定案件非我司承保需作注销操作，则由分支机构协调人拨打95590，提供业务号进行案件注销。

若需注销案件超过4件以上的，分支机构协调人应填写《报案案件注销登记表》，发送95590专线指定用户（用户名:

全国客服中心业务管理部通告）。

（3）涉外险种和包含第三方服务险种的业务受理

Ø外语（英语）报案可直接与指定专人联系，协助完成报案或信息登记。

Ø“全球医疗保险”、“旅行意外险”等涉外保单，如无语言沟通障碍的，则按正常流程受理；如不能受理的，使用三方通话或转承保公司进行处理。

（4）双代案件只可由承保公司提出注销申请。

出险地公司遇需注销案件，须与承保公司沟通后致电95590进行注销。

2．不受理报案

（1）经查询，对于出险时效力终止的保险合同或出险事故明显不属于投保人所投保险种的保险责任的保险合同（例如投保人投保仅含死亡责任的险种，报案时所报出险事故为医疗费用的支出），在报案登记中记录不受理原因后告知报案人。

（2）经查询，对于出险前做过被保险人人数减少的批改处理，致使出险人不在被保险人范围内的，在报案登记中记录不受理原因后告知报案人。

3．注意事项

（1）出险人信息不详、无法查询的，应尽快通知报案人补充提供出险人信息，以确认出险人真实身份。

（2）报案人就同一保险事故对前次报案所作的补充告知，接案人员应视同一次报案，在原报案登记中作补充登记。

（3）经查询，出险人还持有其他尚未报案但应由公司承担保险责任的有效保单，应进行报案登记，尽快通知报案人补充该有效保单及相关资料，待材料齐全后逐单进行立案。

第二节

调度

一、调度通知

95590专线人员做好报案登记，录入报案信息后，通知承保公司理赔调度人员，系统也会将报案信息自动流转到对应的承保公司理赔调度岗。

二、核实案情

各级调度人员在接到调度通知后必须及时从非车险理赔工作流系统中查询报案记录并与客户取得电话联系,核实案情、补充报案信息。

三、判断是否需要查勘

根据报案记录及与客户电话联系获得的信息，及时了解出险人伤情或病情的基本情况，报送至人身险理赔人员，由其依据伤者或患者的基本情况，结合承保信息、出险地点、出险时间等信息，决定是否需要进行调查，并反馈调度人员。

（一）对于下列人身险案件，调度人员能够作出判断的，可以不咨询理赔人员直接调度人员进行查勘：

1.涉及身故的案件。

2.意外险保险单或者批单生效后2日内出险的案件。

3.健康险保险单生效后60日内出险或可择期手术治疗的案件。

4.投保文件记载的职业与出险时的职业有很大差异的案件。

（二）对于下列人身险案件，调度人员能够做出判断的，可以直接进行调度；暂时不能做出判断的，应先联系人身险理赔人员再做处理：

1.预计给付金额中，意外伤残给付金超过10000元、意外或疾病住院医疗费用超过3000元的案件。

2.有属于投保前已患疾病、先天性疾病和遗传性疾病的案件。

3.保险事故的原因及其真实性存在疑问的案件。

4.案件事实不清，可能存在保险欺诈或其他保险责任免除情形的案件。

（三）对于需要现场查勘的案件，迅速通知、调度查勘人员进行现场查勘，必要时将报案信息通知承保公司有关人员，以便其决定是否参加现场查勘工作。

（四）不需要查勘或调查的案件，调度人员应告知客户申请理赔时需要提供哪些证明材料，并提醒客户为保证理赔申请顺利实现，对于医疗行为应注意以下几点：

Ø请在县级以上公立医院进行治疗；

Ø若需急救生命或短期内不宜移动，可就近治疗，但需及时向保险公司理赔人员申请，并在七日内转至我公司指定的医院治疗；

Ø治疗过程中请使用符合社保规定的药品及诊疗服务项目和技术。

四、人身险案件双代调度操作规程

按照《全国客户服务中心人身险双代调度操作规程》执行（详见《中国大地财产保险股份有限公司非车险、人身险双代案件接报案、调度及立案操作暂行办法》大地财保办发〔2008〕256号）。

五、重大案件

对共同灾难案件（3人及3人以上的群死群伤）、高额案件（报损金额在人民币10万元以上）等重大案件，调度人员必须详细了解案情、询问损失情况。

对暂时无法了解清楚的情况，应告知客户进一步落实后在30分钟内补报。

在接到重大案件报案通知后10分钟内，应将有关情况及时逐级向人身险理赔主管领导汇报，以便及时进行处理，有效控制风险或避免损失扩大。

第三节

调查

一、调查目的：

人身险案件调查的目的是了解造成保险事故的原因、过程及其真实性，排除逆选择和道德风险，以支持理赔人员作出正确的理赔决定。

二、下列人身险案件必须及时进行调查：

1.所有身故案件。

2.意外险案件及一般疾病医疗保险（包括残疾、烧伤、医疗费用、疾病定额给付、住院补贴）报损、估损或立案金额超过3000元的案件。

3.意外险保单或者批单生效后2日内出险的案件。

4.与政府或企事业单位合作的大额补充医疗保险，凡超过基本医疗支付限额后向我公司索赔的，都应当进行调查。

对于转外地治疗的，应请治疗地的机构代查勘。

代查勘有困难的，应定期派人到外地医疗机构进行抽查（原则上每季度不得少于一次，抽查比例不得低于30%）。

5.有可能存在先天性疾病和遗传性疾病等投保前已患疾病的案件，尤其是健康险保险单生效后60日内出险或进行择期手术治疗的案件，以明确是否存在带病投保、是否存在既往症等情形。

6.投保文件记载的职业与出险时的职业有很大差异的案件。

7.医疗费用保险赔案：

所患疾病或伤害发生的医疗费用与当地同类疾病或伤害的医疗费用水平存在明显不合理现象时。

8.保险事故的原因及其真实性存在疑问，可能存在保险欺诈或其他保险责任免除情形的案件。

9.总、分公司或上级核赔人员认为应当调查的案件（如保险期间内索赔申请次数≥3次，医院、被保险人、业务员有不良记录者等）。

三、调查形式

1.查勘事故现场，必要时应进行拍照、录像；

2.询问投保人和被保险人；

3.询问当事人、见证人、知情人；

4.查验有关事故的书证、物证，如：

交通管理部门的交通事故认定书、企事业单位的工伤事故报告等。

5.询问负责诊疗的医务人员及查阅病案资料，如：

病案资料调查、医疗费用明细调查等。

四、作业流程

（一）制订方案

调查人员收到调度人员调查指令或收到案件审核人员的《人身险理赔调查通知书》后，应及时了解案件信息，根据提示的调查要点，制订调查计划，设计调查形式与方法，必要时与被调查对象事先联系相关事宜。

（二）实施调查

1.对于需要证明就诊事实、住院情况的案件：

应到就诊医院向主治医师了解出险人所有的病情、病史，查阅病史、诊断记录、病历卡、出院小结等相关资料，并与被保险人提供的资料比对、核实，如有不相符或涂改、修改之外，应复印或拍照取证，复印件应加盖医院公章。

对于不能复印及拍照病历资料的医院，调查人员应填写《人身险病历查阅摘要》。

对有转院情况的案件，调查人员应尽可能到所有治疗过的医院进行调查、取证；调查时应注意是否所有经过治疗的医院都是我公司指定或认可的医院；

对于经过住院治疗的，还应查证住院标准是否超标。

2.对属于交通事故且需要调查的案件，调查人员应到交通、公安等事故处理部门进行调查取证。

重点了解案发原因、经过、责任归属及处理结果。

对于在事故现场的报案，还应赶赴现场进行查勘取证。

3.对发生在建筑工地、工厂车间等地点的工伤事故，应赴现场进行查勘取证，查明事故的原因和经过，是否属于职业病，事故发生前是否有饮酒、酗酒等行为。

如果是不记名承保的业务，要核实出险人姓名是否与雇员名册一致、最近3个月的工资表，是否有用工合同。

4.对需要进行其他方面查勘的案件，应就所需调查的内容向相关部门或人员进行取证。

5.调查人员在查勘过程中，应尽可能地就申请人在同业公司投保或索赔的情况与同业公司进行信息交流。

对于出险人同时持有其它保险公司签发保险合同的案件，应查明该承保公司的调查结果及处理意见。

6.取证应注意时效性、权威性和真实性，全面、客观地审查核实证明材料是否符合下列条件：

（1）必须是客观存在的事实材料。

（2）必须是与案件相关联的事实材料。

（3）必须是法律容许的事实材料。

（4）必须是通过合法途径取证的事实材料。

（三）撰写调查报告

　　每次调查结束后，调查人员应撰写《人身险案件理赔调查报告》，调查报告必须真实、完整、不加主观推测判断，并附有关证明材料。

主要记录：

Ø出险人信息：

包括报案号、姓名、性别、身份证件名称及号码等；

Ø调查简要经过：

包括调查时间、地点等；

Ø出险信息：

例如出险时间、地点、出险原因、出险经过，就诊医院、时间、住院天数及起止时间等。

此外，在调查报告中还应注明所附单证名称及件数，最后准确记录调查报告形成的时间。

在保险事故现场的调查，还应及时形成《人身险案件理赔现场调查记录》，并提供现场照片、录像等资料。

对案件有关当事人以及知情人的谈话调查，应及时形成《人身险案件理赔调查笔录》，记录调查人姓名、调查时间、被调查人姓名、职业、年龄、工作单位以及被调查人所提供的相关内容，并请被调查人签字。

五、调查结果的处理

1.对调查过程中发现需要申请人进一步提供证明材料的，调查人员应在调查报告中作特别说明，提示审核人员通知申请人尽快补齐所需材料。

待申请人补齐材料后，审核人员根据新的资料判断是否需要再次进行调查。

2.资料齐全且已形成完整调查报告的，调查人员应将调查报告及时提交初审人员。

3.如调查人员委托同业公司、公估公司或其他单位代查勘的，应认真填写《人身险案件理赔调查委托函》，确保被保险人个人信息准确无误，提出明确调查事项及要求。

待调查报告返回后，调查人员据此调查报告，并根据具体情况判断是否需要进一步代查勘或将报告提交初审人员。

六、注意事项

1．调查人员在调查过程中禁止就理赔事项做出任何形式的承诺；

2．应实行双人调查，遵循回避原则。

第四节

立案

一、立案条件

（一）对保险合同的要求

保险合同在有效期间内（出险时对保险合同有效性有争议或可能引起纠纷的，应予立案）。

（二）对申请人的要求

申请人应为符合保险合同约定或相关法律规定的具有保险金请求权的人。

具体为：

1.在保险期间内被保险人身故的，由受益人作为申请人，没有受益人的，由被保险人的继承人作为申请人；

2.条款规定被保险人与受益人为同一人时,由被保险人作为申请人；

3.受益人或继承人为未成年人的，由其法定监护人作为申请人；

4.被保险人、受益人或被保险人的继承人也可委托他人（包括投保单位）代为申请。

（三）对理赔申请书及各种证明材料的要求

根据理赔规定和理赔申请类别提供相应的证明材料。

二、立案规则

（一）立案采取逐人逐单立案的方式，即对申请人提出每个被保险人的每份保险合同按合同号码分别立案并编制立案编号。

（二）立案编号由系统根据业务规则自动产生。

（三）对于能确定出险事故不在保险有效期内、不属于保险责任、超过法定诉讼时效，或非本公司承保的业务，由接案人员通知申请人不予立案，并请申请人在《人身险案件理赔决定通知书》上签字认可。

（四）立案时限的要求：

Ø意外险案件（不包括学生平安保险）报案后30个工作日必须完成立案工作。

立案后15个工作日内允许调整估损金额。

超过以上时限由机构提出补立案申请，分公司客服负责人审核签字后上报95590专线进行补立案。

Ø学生平安保险、健康保险案件，立案不受上述时限限制。

但电销的重大疾病及意外伤害保险（WND），大中华团体医疗保险（WNE）、大中华个人医疗保险（WNF）立案时限为45个工作日。

（五）立案估损金额应以保险合同（包括条款和保险协议）为依据，结合特别约定、调查报告、客户提供的理赔资料进行评估，力求接近实际赔付金额。

严禁故意低估损失金额，发现误差应及时修正。

三、作业流程

（一）资料接收

申请理赔时，申请人应提交理赔证明资料，并填写《人身险保险金给付申请书》及《人身险保险金申请资料签收清单》；如申请人委托他人办理理赔申请的，受托人还应提交《人身险保险金给付申请授权委托书》原件和受托人、申请人身份证原件。

（二）立案审核

1.审核保险合同的有效性：

初审人员根据保险合同、《人身险保单抄单》、《人身险保险金给付申请书》及相关证明材料判断申请理赔的保险合同在出险时是否有效、保险责任是否终止、出险日期是否在保险合同载明的保险期间内，申请人申请索赔是否超过索赔期间。

2.经认定有效的保险合同，审核出险事故的性质：

（1）出险事故是否为保险合同载明的保险责任范围内的事故；

（2）出险事故是否为保险合同载明的任何一种除外责任的情形；

（3）建筑工程意外险、补充工伤保险等险种，出险地点是否在合同约定的施工或作业地点。

3.对于出险事故在保险责任范围内的，根据保险合同、《人身险保单抄单》、《人身险保险金给付申请书》及相关证明材料进一步审核以下内容：

（1）被保险人或连带被保险人是否在条款规定的投保范围内。

主要方法是：

Ø从承保时年龄、在职、在岗情况等方面审核被保险人是否在条款约定的投保范围内；

Ø审核被保险人投保时是否存在条款中所约定的既往症；

Ø审核连带被保险人与被保险人的关系、健康状况，以判断连带被保险人是否符合投保条件。

（2）多被保险人的险种（例如大地全家保意外伤害保险），在投保时不明确每个被保险人的保额、而是在出险时