护理记录书写注意事项及样例.docx

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护理记录书写注意事项及样例

护理记录书写注意事项及样例

护理文书书写对象：

凡是诊断尚未明确的病人（如：

腹痛查因）、高热病人（如：

高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。

护理文书书写要求：

一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。

护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。

何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，（TPRBPSO2）如08：

00TPRBPSO2，护送患者行x线拍片或B超等检查，08：

30TPRBPSO2，患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱„„”

护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。

头部外伤病人：

观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。

脑血管意外、脑梗病人：

记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。

肌力及肌张力的区别：

肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。

肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。

肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。

说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。

肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。

肌力的分级：

0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力

Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】

Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】

Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】

留观病人八知道：

①姓名②诊断③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施

洗胃：

洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：

08：

00遵医嘱给予洗胃，08：

30

洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水ml+生理盐水ml洗胃，洗出什么颜色的液体ml+澄清液体ml，有无气味，08：

35遵医嘱予什么由胃管内注入，08：

37遵医嘱予拔胃管。

急性脑血管意外：

主诉：

左侧肢体乏力17小时,患者神志清楚（神清），痛苦面容，面色红润，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口角歪斜，伸舌左偏，左侧肢体乏力Ⅲ级，四肢肌张力正常，既往有高血压病史，诉头昏，立即双侧予鼻导管给氧，5升／分，建立静脉通道，心电监护等处理。

外伤：

（前额部挫伤）主诉：

车祸伤及头部伴疼痛流血10分钟,患者神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射存在，前额有一长约8cm的不规则伤口，有活动性出血，呼出气味可闻及酒精味，立即予伤口包扎止血，双侧予鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道。

颅脑外伤：

主诉：

骑摩托车摔伤头部伴流血（量不祥）约30分钟,患者神志清楚，右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，左侧因受伤无法观察瞳孔，左前额处可见皮肤裂伤3×3×8cm3，,伴流血不止，左上眼睑裂伤少许，后枕部可见皮肤裂伤少许，（因太少无法测量）立即予包扎止血，建立静脉通道。

慢性肺源性心脏病：

主诉：

反复咳嗽、咳痰再发加重10小时,患者神志清楚，痛苦面容，不能平卧，面色苍白，口唇发绀，桶状胸，胸廓左侧较右侧饱满，心率快齐，律齐，两肺可闻及干性啰音，即予半卧位，低流量双侧鼻导管吸氧2升／分，遵医嘱予NS100ml+氨茶碱静滴，地塞米松10mg静推，病情仍无缓解送内科住院治疗。

急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病：

主诉：

呼吸困难3小时,患者神志清楚，急性病容，口唇紫绀，呼吸气促，双肺闻及孝鸣音及湿啰音，律齐，既往有慢支、肺气肿病史，双下肢浮肿，即予半卧位，双侧鼻导管吸氧2升／分，心电监护，建立静脉通道等以上处理。

冠心病：

主诉：

头晕、胸闷五小时，无恶心、呕吐、抽搐,患者神志清楚，面色口唇稍苍白，脉搏细弱，稍活动后即感不适，既往有病史，即予双侧鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道。

慢性支气管炎加重期：

患者神志清楚，呼吸气促，口唇发绀，颈静脉怒张，不能平卧，腹部稍膨隆，腹肌稍紧张，下肢水肿（轻、中、重），既往有病史，即予双侧鼻导管吸氧2升／分，建立静脉通道。

向家属讲解疾病的危重，家属表示理解，并以签字为证（一般拒绝住院或转上级医院时要签字），生命体征汇报医生，嘱继续观察。

高热抽搐：

主诉：

家属发现患儿发热39℃约10分钟，抽搐3—5分钟,患儿意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射存在，四肢抽搐，双眼向上凝视，面色口唇轻度发绀，立即遵医嘱予面罩给氧6升／分，建立静脉通道，静推地西泮5mg，地塞米松3mg，静滴NS100ml+赖氨匹林。

1分钟后患儿抽搐停止，意识转清楚。

上消化道大出血：

患者神志清楚，体质消瘦，重度贫血貌，口唇甲床苍白，腹平软，无压痛、反跳痛（观察有无腹膜刺激征），既往有胃病史5年，诉轻度头晕，立即遵医嘱予予双侧鼻导管吸氧吸氧3升／分，建立静脉通道，心电监护等以上处理，生命体征异常向医生汇报，嘱继续观察。

冠心病、脑梗：

主诉：

右侧肢体无力，气促半天,患者神志清楚，呼吸气促，不能平卧，口唇肢端发绀，脉搏短绌，P80次∕分，HR108次∕分，右侧上下肢体乏力0级，即予鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道，半卧位等处理。

电击伤致伤：

主诉：

患者电击伤后呼之不应约20分钟,患者意识丧失，全身皮肤紫绀、湿冷，双侧瞳孔散大固定，心跳、呼吸停止，左侧大鱼际肌有一2×3cm2，的皮肤焦痂，即予心肺复苏，报告医生，建立静脉通道，心电监护，心电示波呈一直线。

遵医嘱予静推，医生向家属口头解释病情后，予经口气管插管，插管深度22cm，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控”，设置潮气量450ml，呼吸12次∕分，呼吸比，氧浓度40%，几点钟遵医嘱予**静推，几点钟遵医嘱予静推。

几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线。

„„几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护等抢救1小时10分钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣布临床死亡。

猝死抢救记录：

患者处于昏迷状态，双侧瞳孔散大到边缘，直径5mm，对光反射消失，全身冰冷,大动脉搏动未触及，无自主呼吸。

就诊后立即予胸外心脏按压，吸氧，心电监护，浅静脉留置针输液，经口气管插管，插管深度24cm，负压吸痰，使用呼吸机sime辅助控制通气，参数调节如下：

T：

F：

14次/分PEEP：

5cmH2OPSV：

13cmH2OFiO2：

85%SaO2波动在50%~60%之间，遵医嘱予肾上腺素1mg静推„„（一系列抢救药品的应用）患者仍无自主呼吸，心跳未恢复，持续胸外心脏按压及呼吸机辅助通气，（抢救30分钟），患者仍无自主呼吸及心跳，心电图呈一直线，无大动脉搏动，医生宣布临床死亡。

猝死待查：

陪人代诉：

呼唤患者不应约20分钟，送入我院。

07：

55生命体征（0、0、0、0）患者意识丧失，全身皮肤重度发绀，冰冷，颜面颈部有散在性丘疹，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，颈动脉搏动消失，心音消失，呼吸停止，即予报告医生，心肺复苏，吸痰，吸出黄色液体20ml，建立静脉通道，心电监护，心电示波一直线。

几点钟，遵医嘱予静推，医生口头向陪人解释病情后，即经口气管插管。

几点钟，电话请麻醉科值班医生、院长会诊，插管过程顺利，插管深度22cm，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控”，设置潮气量ml，呼吸次∕分，呼吸比，氧浓度%，几点钟，吸痰1次，吸出黄色洋液约20ml，几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线。

几点钟遵医嘱予静推，几点钟遵医嘱予静推。

„„几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护等抢救1小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣布临床死亡。

昏迷待查：

旁人代诉：

患者昏倒在地约5分钟。

患者呈深昏迷状态，做前额有皮肤擦伤痕迹，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，口唇全身皮肤重度发绀，四肢冰冷，心音弱，血压测不到，小便失禁，汇报医生，立即予吸氧，建立静脉通道，心电监护，即予心肺复苏等抢救„„

昏迷待查：

陪人代诉：

头痛5天，昏迷1小时。

患者处于深昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射迟钝，脸色苍白，全腹淤斑，呼吸微弱，既往有急性淋巴细胞性白血病，就诊后遵医嘱予鼻导管吸氧3升／分，浅静脉留置针输液，心电监护等对症治疗。

几点钟，患者自主呼吸丧失，心音逐渐消失，即行心肺复苏，予简易呼吸气囊接高流量氧气辅助通气，胸外心脏按压，遵医嘱予静推，几点钟遵医嘱予静推。

„„几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护、输液等抢救1小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，予行床边心电图呈一直线，医生宣布临床死亡。

心梗：

主诉：

患者上厕所时突然意识丧失约2分钟。

患者呈昏迷状，无自主呼吸，与汇报医生，遵医嘱转抢救室。

患者双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射存在，P29次／分，血氧、血压均测不到。

遵医嘱予肾上腺素1mg静推，阿托品1mg静推，即予胸外心脏按压，高流量氧气接简易呼吸器囊辅助通气，几分钟后，患者双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射消失，无自主呼吸，肢端冰冷，遵医嘱予肾上腺素1mg静推，阿托品1mg静推，继续予胸外心脏按压，简易呼吸器囊辅助通气，几分钟后，患者心电示：

异搏心律，继续心肺复苏，遵医嘱予5%NaHCO3125ml静滴。

几点钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律，遵医嘱予+肾上腺素5mg静滴，几点钟，遵医嘱予肾上腺素3mg静推，阿托品1mg静推，几点钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律，患者出现室颤，既予除颤，胸外心脏按压，呼吸气囊辅助通气，几点钟，患者仍为室颤，予肾上腺素2mg静推后二次除颤，几点钟，患者心电示：

Ⅱ度房室传导阻滞，几点钟，患者再次出现室颤，予胸前叩击，肾上腺素2mg静滴，持续心肺复苏，几点钟，遵医嘱予肾上腺素5mg静推，几点钟，继续胸外按压，肾上腺素5mg静推，行床边心电图一次，仍为室颤心律，家属拒绝继续抢救，并以签字为证，自动出院。

（心梗病人必须要严格卧床休息，包括在床上洗漱、大小便等，以防意外！

）

全身多管道护理记录样例：

患者神清，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射存在，心电示窦性心律，律齐，经口气管插管固定好，通畅，深度23cm，持续气道内吸氧，无胸闷、气促，深静脉管固定好，通畅，持续输液及微量泵，泵入%NS50ml+生长抑制素2mg,用量5ml／h，胃管固定好，通畅，有棕色胃液引出，切口敷料包扎好，干燥，腹腔引流管、皮下引流管、盆腔引流管固定好，有少许血性液体引出，尿管有淡红色尿液引出，恶露少量，呈血红色，双上肢皮肤青紫，双下肢水肿。

2:

20pm患儿烦躁不安,无抽搐,体温正常,BP118/74mmHg,双侧瞳孔等大,m,对光反射灵敏,给予6%水合氯醛15ml后稍缓解.2:

40pm患儿出现打鼾,呼之不应,双侧瞳孔不等大左4mm,右对光反射迟钝,立即给予吸氧,上心电监护,20%Mannitol,lasix,Dexamethasone等降颅内压治疗后双侧瞳孔等大,直径4mm但光反射仍然迟钝.4pm双侧瞳孔不等大,左右4mm对光反射消失,HR100~180bpm有抽动症状,R30次/分,持续吸氧未出现发绀5:

30pmHR130bpmR15次/分,持续吸氧未出现发绀,双侧瞳孔不等大,左右4mm光反射消失,阵发性颤动,抽搐,角弓反张状,给予6%6%水合氯醛灌肠.6pm患儿神志不清,抽泣样呼吸,HR120bpm,心音弱,双瞳孔等大4mm光反射消失,压眶反射弱.6:

30pm患儿心跳呼吸骤停,立即胸外按压,肾上腺素尼可刹米阿托品Dexamethasone5mgIV.心跳无改变,无自主呼吸.6:

35pm肾上腺素洛贝林持续胸外按压仍然无自主呼吸和心跳.6:

40pm肾上腺素6:

45pm尼可刹米仍然无自主呼吸和心跳,双侧瞳孔等大5mm光反射及压眶反射无,无角膜反射6:

46pm肾上腺素6:

50pm尼可刹米肾上腺素6:

54pm肾上腺素异丙肾上腺素胸外持续按压至7:

05pm仍然没有自主呼吸和心跳征求家长意见,终止抢救宣布临床死亡.。

患者李XX,女,岁,X主因"心悸,咳嗽,咳痰半月"于年月日以"肺部感染,心律失常,房性早搏,室性早搏,老年性痴呆,褥疮"入院.入院后予抗感染,抗心律失常,加强护理,平喘,吸痰,吸氧,心电血压监护等对症支持治疗,病情改善不明显.今晨痰多,反复多次吸痰.8:

30AM患者病情加重,出现呼吸困难,时测血压159/123mmHg,心率自112次/分降到70次/分,听诊双肺满布痰鸣音,急予吸痰,并5%葡萄糖注射液建立静脉通路,心率渐减慢至30~40次/分,速予胸外心脏按压,静推肾上腺素2mg后,心电监护示患者心率升至60~80次/分,但听诊心音弱,未触及颈动脉搏动.3min后,再次予肾上腺素2mg,尼克刹米,洛贝林3mg依次静脉推注,心率上升至100~120次/分（心电监护显示）,呼吸音消失,速请麻醉科予气管插管,人工辅助呼吸.9:

02AM心电监护示心室颤动,及时予300J的电除颤1次,心律未见恢复.家属自动放弃抢救.整个抢救过程是在XX医师的亲自指导下完成的

患者于今日9:

08分突发胸前区疼痛,呼吸气促,喉中可闻及明显哮鸣音,心电监护提示心率波动在55-60次/分之间,II导联可见到病理Q波,ST段明显上抬,血压测不到.查体:

双肺呼吸音粗,可闻及明显干湿罗音.心率:

55次/分,律不齐,心音低钝.考虑可能存在心梗再发,立即给予中流量吸氧,硝酸甘油静滴已扩冠,参麦针静滴以益气固脱,舒血宁活血通络,经患者家属签字同意后,立即给予吗啡5mg皮下注射,急查床边心电图,血常规,急诊生化,心酶五项,肌红蛋白,肌钙蛋白,10min患者胸痛明显缓解,心率波动在55-60次/分,血压:

105/60mmHg,病情危重，继续观察。

今日下午15:

40分患者诉胸闷痛,面色紫绀,呼吸困难,床边心电监护示40-60次/分,律不齐,血压测不到,颈动脉搏动微弱;立即予以床边气管插管,同时予以心肺复苏术,球囊辅助通气,高流量吸氧,停用硝酸甘油,并予以肾上腺素1mg静推以兴奋心脏,予以多巴胺20mg升压,并以多巴胺200mg,多巴酚丁胺200mg加入生理盐水250ml中静滴维持升压;16:

患者床边心电机示心率波动在50-65次/分,至00血压仍测不到,予以阿托品静推以兴奋心脏,至16:

08患者床边心电监测示室颤律,立即予以200J电除颤一次.并予以肾上腺素1mg静推,异丙肾上腺素10mg加入生理盐水100ml中静滴维持以兴奋心脏,阿托品静推以兴奋心脏,参附针20ml静推以益气回阳,并予以林格氏液500ml静滴以扩容,并予以呼吸机辅助通气,至16:

40患者床边机示室颤心律,喉中痰鸣,血压仍测不到,予以肾上腺素1mg静推,阿托品静推以兴奋心脏,并予以200J电除颤一次,并予以电动吸痰一次.间断给予心脏心外按压.现患者病情危重,已向患者家属交待病情,患者家属表示理解,并要求积极抢救.嘱下班医生密切观察患者病情变化。