新农合及新农保条例.docx
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新农合及新农保条例
新农合及新农保条例
江西省新型农村合作医疗管理办法(暂行)
省卫生厅省财政厅省农业厅
为贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号)精神,建立与我省经济社会发展水平和农民经济承受能力相适应的、以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度,提高我省农民健康水平,根据国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发[2003]3号),结合我省实际,特制定本办法。
第一章总则
第一条新型农村合作医疗制度(以下简称农村合作医疗)是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第二条农村合作医疗一般采取以县为单位进行统筹,管理形式为县办县管。
第三条建立农村合作医疗要遵循以下原则:
(一)自愿参加,多方筹资。
农民以户为单位自愿参加并遵守有关规章制度,按时足额缴纳农村合作医疗经费,享有获得农村合作医疗服务和参与农村合作医疗管理与监督的权力;各级政府要每年安排一定专项资金,积极引导、支持农村合作医疗制度的建立;有条件的乡(镇)、村集体经济组织要给予资金扶持。
农民参加农村合作医疗所履行的缴费义务,不能视为增加农民负担。
(二)以收定支,保障适度。
农村合作医疗要坚持以收定支,收支平衡的原则,科学合理确定报销的起付标准、比例和最高支付限额等,既主要解决农民因患传染病、地方病等重大疾病而出现的因病致贫、返贫问题,又使农民能够享有最基本的医疗服务,以保证这项制度持续有效运行。
(三)科学管理,强化监督。
各级政府必须从实际出发,出台规范性、可操作性政策,健全组织机构、加强资金管理、规范医疗服务;从组织、民主等方面强化对农村合作医疗管理的监督,让农民真正受益。
(四)先行试点,逐步推广。
建立农村合作医疗制度必须通过试点总结经验,不断完善,稳步发展。
要随着农村社会经济的发展和农民收入的增加,逐步提高农村合作医疗的社会化程度和抗风险能力。
第四条2003年,本着农民参保积极性高、财政承受能力较强、管理基础较好的原则,选择7个县(市)积极稳妥地开展省级试点工作。
各设区市可选择部分县自行试点。
试点工作的重点是探索建立农村合作医疗管理体制、筹资机制和运行机制,取得经验后逐步推开。
从2004年开始,省、市逐步扩大试点范围。
到2010年,全省农村县(市、区)普遍实行农村合作医疗,农村人口覆盖率达到80%以上。
第二章组织管理
第五条建立精简高效的农村合作医疗管理体制。
省和设区市政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫、药监等部门组成的农村合作医疗领导小组,及时研究农村合作医疗实施过程中出现的重大问题,提出解决的办法。
第六条省和设区市卫生行政部门内部应设立专门的农村合作医疗管理机构,原则上不增加编制。
其主要职责是在同级政府领导小组的领导下,负责农村合作医疗的组织实施和日常管理的工作。
第七条县级政府成立由有关部门和参加农村合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会,负责有关组织、协调、管理和指导工作。
委员会下设经办机构,挂靠在县级卫生行政部门,负责辖区内农村合作医疗的宣传培训、资金使用和管理等具体业务工作,其人员编制由县级政府调剂解决。
第八条县农村合作医疗管理委员会可根据需要在乡(镇)设立农村合作医疗派出机构或委托有关机构管理。
乡(镇)政府、村委会分别成立农村合作医疗实施小组,其具体职责由当地县级政府确定。
第九条县级经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算,不得从农村合作医疗基金中提取。
第三章筹资标准及方法
第十条农村合作医疗要严格实行农民个人缴费、集体扶持、政府适当支持和社会多方筹资相结合的筹资机制。
第十一条农民每人每年的缴费标准不低于10元,经济条件好的地方可相应提高缴费标准。
农村五保户、贫困农民家庭参加农村合作医疗个人缴费部分可向当地医疗救助基金申请资助。
乡(镇)企业职工(不含以户为单位参加农村合作医疗的人员)是否参加农村合作医疗由所在地县级政府决定。
第十二条有条件的乡村集体经济组织应对本地农村合作医疗给予适当扶持。
扶持农村合作医疗的乡村集体经济组织类型、出资标准由县级政府确定,但集体出资部分不得向农民摊派。
鼓励社会团体和个人资助农村合作医疗。
第十三条农村合作医疗基金中农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金,原则上每年一次性收缴,存入农村合作医疗基金专用帐户。
具体收缴办法由县级政府确定。
第十四条各级财政对参加农村合作医疗的农民补助标准和拨付办法:
(一)省财政每人每年补助4元;
(二)设区市财政每人每年补助不低于3元;
(三)县级财政每人每年补助不低于3元。
省市财政补助经费根据各县(市)参加农村合作医疗的农民人数,待县、市级政府补助资金和农民缴纳资金足额到位后,一次性下达到有关县(市)财政部门,由县(市)财政部门将补助资金一次性划拨到县(市)农村合作医疗基金专用帐户。
第四章资金管理
第十五条农村合作医疗基金是农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金,必须专户储存,专款专用,要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理,不得挤占挪用。
第十六条农村合作医疗基金由县(市)农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。
经办机构应在管理委员会认定的国有商业银行设立专用帐户,确保基金的安全和完整。
县级管理委员会要建立农村合作医疗基金管理的规章制度,明确报销程序、审核权限等,经办机构应对派出机构或委托机构农村合作医疗基金的使用及时进行审查、核算。
第十七条县(市)政府根据当地筹资水平,合理确定参加农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院、门诊医疗费用的报销比例、起付标准、最高支付限额。
按照“谁出资、谁受益”的原则,既要提高农村合作医疗抗大病风险的能力,又要充分考虑农民的受益面,保护农民群众参加农村合作医疗的积极性。
第十八条农村合作医疗具体补助范围由各县自行确定。
但原则上不补助以下方面:
(1)未列入当地《农村合作医疗基本用药目录》所规定的药品、《农村合作医疗检查项目》所规定的检查项目;
(2)车祸、自杀、酗酒、工伤事故等的医疗费;
(3)除急诊外,未经逐级转诊而发生的医疗费;
(4)当地政府规定的其它不予补助事项。
第十九条对参加农村合作医疗的农民,年内没有动用农村合作医疗基金的,要安排一次常规性体检,使参加农民普遍受益。
防止农村合作医疗基金超支或过多结余。
第五章医疗服务管理
第二十条加强农村卫生服务网络建设,整顿农村医药市场,强化对农村卫生机构的行业管理,积极推进农村卫生管理体制改革,推行乡村卫生服务管理一体化工作,不断提高卫生服务能力和水平,使农民能得到较好的医疗服务。
第二十一条农村合作医疗实行定点医疗机构就诊制度,由县管理委员会在县、乡、村医疗保健机构中择优选择定点医疗机构,实行定点医疗、逐级转诊。
各级卫生行政部门要加强对定点医疗机构的监管力度,实行动态管理。
第二十二条定点医疗机构要逐步达到江西省乡、村卫生机构基本建设标准,同时完善并落实各种诊疗规范和管理制度,保证服务质量,提高服务效率,控制医疗费用。
第二十三条各县(市、区)根据当地筹资水平和疾病发生情况等分别制订县、乡、村《农村合作医疗基本用药目录》和《农村合作医疗检查项目》,供各级农村合作医疗定点医疗机构提供相关服务时参照使用。
第六章监督管理
第二十四条省、市级农村合作医疗领导小组定期检查、监督农村合作医疗资金使用和管理情况。
省、市农村合作医疗管理机构和县级经办机构接受同级政府和上级管理部门的监督检查。
第二十五条县级政府可根据本地实际,成立由相关部门和参加农村合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会,定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。
农村合作医疗管理委员会要定期向监督委员会和同级人民代表大会汇报工作,主动接受监督。
第二十六条县级经办机构要定期向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况;要采取张榜公布措施,定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支、使用情况,保证参加农村合作医疗农民参与、知情和监督的权利。
第二十七条实行农村合作医疗基金定期审计制度。
审计部门要定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。
第七章加强领导
第二十八条各级政府必须加强对农村合作医疗工作的领导,列入目标管理。
每年召开专题会议,研究部署农村合作医疗工作。
加强监督检查,定期考核。
各相关部门要密切配合,通力合作。
第二十九条各级政府要切实加强对农村合作医疗的宣传教育,采取多种形式向农民宣传农村合作医疗的重要意义和当地的具体做法,引导农民不断增强自我保健和互助共济意识,动员广大农民自愿、积极参加农村合作医疗。
第三十条各级政府对在农村合作医疗工作中做出突出成绩的单位和个人给予表彰和奖励。
第三十一条对农村合作医疗管理混乱、弄虚作假,贪污、挪用农村合作医疗基金的、造成恶劣影响的,根据情节轻重,对责任者给予行政处分。
构成犯罪的,依法处理。
第八章附则
第三十二条各地根据本办法,制定具体实施方案并组织实施。
第三十三条本办法由江西省卫生厅负责解释。
第三十四条本办法自下发之日起施行。
分宜县2010年度新型农村合作医疗
实施方案
为推进我县新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度建设,根据江西省卫生厅、江西省民政厅、江西省财政厅、江西省农业厅《关于调整新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》(赣卫农卫字[2009]15号),结合我县实际,特制定分宜县2010年度新型农村合作医疗方案。
一、 基本原则
(一)工作目标
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主,家庭帐户和门诊统筹为辅的农民医疗互助共济制度。
通过不断探索,建立符合我县实际的新型农村合作医疗筹资、管理、监督模式,实现农村居民基本医疗保障全覆盖。
(二)基本原则
1、为农民建立基本医疗保障制度,坚持缓解因病致贫和因病返贫的新农合制度宗旨,以为民、利民、便民为出发点,努力提高参合农民的受益水平。
2、遵循以收定支、收支平衡、略有节余的原则,合理规避透支风险,充分发挥基金效益,既保证这项制度持续有效运行,又使农民能够享有基本的医疗服务。
3、坚持以大病统筹为主,提高大病统筹补偿的受益水平,积极扩大受益面。
二、参合对象
(一)全县持有农村户口的公民(包括外出务工、经商的农民)均可在户籍所在地以家庭(户口薄上的人数)为单位参加;选聘到村任职的高校毕业生在任职期间列入参合对象。
(二)参加新农合的农民自缴资金原则定于2009年12月25日前缴纳到位,在外打工人员可延缓至2010年2月28日,逾期不再接纳要求参加本年度新农合农民。
在收缴农民个人参合自缴费用后,应给农民开具由省级财政部门统一印制的基金缴款专用收据。
三、资金管理
(一)基金筹集
新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持、政府支持相结合的筹资机制。
1、从2010年起,参合农民筹资水平达到150元,其中中央财政每人每年补助60元,省财政补助54元(省直管县57元),市财政补助3元(省直管县0元),县财政3元,农民参合自缴经费30元。
2、有条件的乡村集体经济组织可对本地新型农村合作医疗给予适当支持,各乡(镇、场)政府负责解决本乡(镇、场)农医管理所的人员经费和业务经费;鼓励社会团体和个人资助农村合作医疗。
3、民政部门按规定设立独立的医疗救助基金。
医疗救助基金主要用于:
1、为申请参加新型农村合作医疗的农村“低保对象”、“五保户供养对象”、“重点抚扶对象”等弱势群体代缴合作医疗资金;2、支付这部分人员的大额医疗费用中新型农村合作医疗可报销部分以外的部分费用。
4、2009年参加无偿献血的农民,其本人或直系亲属参加2010年新农合,个人缴费按《关于落实农民无偿献血免交新农合自缴费用的通知》(赣献血办字[2008]2号)执行。
(二)基金分配
1、风险基金。
风险基金的提取、使用等管理按《江西省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法》(赣财社[2004]124号)和《江西省新型农村合作医疗基金财务制度》(赣财社[2008]30号)要求执行。
2、大病统筹基金。
根据以大病统筹为主,兼顾受益面的原则,参合农民自缴的30元,20元计入家庭个人账户,10元计入大病统筹;开展门诊统筹的乡镇,30元全部计入门诊统筹(仍在分宜镇和洞村乡试点)(另文下发)。
3、基金结余。
统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%,其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%。
四、补偿管理
(一)补偿模式
实行“门诊家庭帐户补偿+门诊统筹+住院可报费用按比例补偿+门诊大病(慢性病)补偿”模式。
(二)补偿范围
1、分宜县新型农村合作医疗不予支付和部分支付的诊疗项目,按《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和部分费用的诊疗项目医疗服务设施范围(修订稿)》(赣合医办字[2007]31号)执行,支付部分费用的诊疗项目费用按70%列入可报费用。
2、全省统一使用《江西省新型农村合作医疗基本用药目录》(另文下发),国家基本药物报销比例按规定高于非基本药物。
3、在营利性医疗机构(即非公立性医疗机构)就诊所发生的医疗费用不予补偿(定点医疗机构除外)。
(三)住院补偿
1、住院比例:
分宜县新型农村合作医疗住院医药费补偿标准表
所住医疗
机构级别
起报标准(元)
住院费用可报部分(元)
补偿
标准
全年每人补偿最高限额(元)
乡(镇)级
100
≥100
75%
50000
县级
300
≥300
60%
县
级
以
上
定点医疗机构
600
≥600
45%
非定点医疗
机构
800
≥800
35%
2、县内就诊可不办理转院手续,县外就诊应按规定办理转院手续。
因患病未办理转院手续转县外定点医疗机构者,其住院费用可报部分先扣除10%,剩余部分再按同级医疗机构补偿比例补偿;因患病未办理转院手续转县外非定点医疗机构者,其住院费用可报部分先扣除20%,剩余部分再按同级医疗机构补偿比例补偿。
打工人员不需办理,但应在7天内通知户籍所在地农医所,农医所备案方可有效。
3、转院患者的起报标准要分级分次计算;
4、未按户口人数满员参加新型农村合作医疗的,住院可报费用需扣除10%再予以补偿。
5、住院费用达到了起报标准,起报标准以上部分按标准补偿,住院费用未达到起报标准和起报标准以内的部分,不予补偿;
6、县外各级医疗机构均按县级以上标准执行(省外打工人员按县以上定点医疗机构标准执行,但需提供暂居证和打工所在地证明)。
7、计划内住院分娩,在县级及县级以上定点医疗机构平产补助400元;乡级定点医疗机构和非定点医疗机构补助200元;在乡级定点医疗机构和非定点医疗机构阴道手术助产补助300元;县及县以上定点医疗机构补助400元;剖宫产,按住院补偿,其中乡镇卫生院按限价1800元计算、县级及以上医院按2000元计算补偿,双胎增加补助150元。
8、实行住院最低补偿额,参合农民住院医疗费用达到起付线后,农民的最低补偿额不少于30元,但一年内只能享受一次最低补偿额待遇。
9、住院补偿封顶线为5万元,以当年内实际获得补偿金额累计计算。
10、患下列疾病在门诊治疗,按住院办法给与补偿:
恶性肿瘤放疗或化疗,肾衰透析,血友病输血(含Ⅷ因子),器官移植病人。
11、在县、乡定点医疗机构使用中药和西医传统技术治疗疾病,补偿比同等级医疗机构比西医治疗提高10%。
12、参合农民在省、市精神病专科定点医疗机构住院治疗精神病,其住院医药费用补偿按参合农民户籍所在地县级定点医疗机构补偿标准计算,但其中音乐疗法、心理疗法、暗示疗法等项目不予补偿。
13、对参加了商业保险的农民,提供商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件、赔付清单的原件及参保单的复印件,可按规定补偿(外伤除外)
(四)门诊(慢性病)补偿
患下列慢性疾病列入新农合补偿范畴:
恶性肿瘤、肾病综合症、Ш期高血压、心脏病、肺结核、肝硬化。
具体操作如下:
1、慢性病诊断:
由县农医局组织县级以上医疗机构有关专家会诊,作出明确诊断,填写疾病证明书,并由两位以上医生签名,附交完整病历复印件交分宜县农医局,研究同意后在其《合作医疗证》上加盖慢性病管理专用章并备案。
2、门诊(慢性病)补偿标准:
门诊慢性病患病补偿比例为40%,不设起付线,年封顶线为3000元。
3、慢性病管理。
门诊慢性病就诊时,定点医疗机构(村级医疗机构除外)应为其建立专门的门诊病历,详细记录检查、治疗、用药等情况,在规定范围内的门诊费用先由个人支付,于该年度末,凭合作医疗证、有效身份证明、户口薄、门诊病历、门诊发票、检查报告单复印件到所在乡镇农医管理所申请报销。
(五)外伤补偿
参保农民在劳作时意外受伤所发生的医疗费用;在外打工的参保户因工受伤,仅给与部分医药费用补偿,回家后需继续治疗所发生的费用;工伤事故、交通事故中未获第三方责任赔偿所发生的医疗费用,经参合农民所在村委会、农医所调查核实,出示调查证明,提供原始资料(交通事故需交警队出示证明),按标准审核后可给与补偿。
(六)“光明、微笑”工程补助、爱心医疗救助对象补助,按省有关文件要求执行。
(赣卫医[2009]48号《关于印发〈江西省“光明·微笑”工程实施方案〉的通知》和赣民发[2009]8号《关于做好爱心医疗救助对象住院费用补助有关工作的通知》)
(七)办理补偿应携带的材料
1、参合农民住院医药费用补偿需审核的材料,全省统一规定为新农合证、身份证(16岁以下小孩除外)、户口本,此三证须原件审核后复印存底;转院证明、有效住院发票、费用清单、出院小结、自费项目知情同意书。
2、门诊大病(慢性病)的参合农民在当年12月份携带新农合证、户口本、门诊病历、门诊发票及清单到户口所在地的乡镇农医所办理补偿手续。
3、外伤补偿的还需农医所调查证明;省外打工人员还需提供暂居证或打工所在地证明;住院分娩补助的需提供准生证和出生证复印件。
(八)补偿程序及兑现时限
1、参合患者在省、市、县、乡定点医疗机构住院,出院结账时,直接到定点医院直补窗口进行补偿,其补偿金由定点医院垫付。
2、在非定点医疗机构住院,参合农民出院后携带相关材料到户籍所在地的乡镇农医所进行补偿。
3、自受理之日起,由乡镇农医所直接审批补偿的医药费,须在7日内予以兑现;需报经县农医局审批的补偿医药费,须在20日内予以兑现。
4、乡镇农医所对参合农民要以户为单位建立家庭台帐,对家庭成员的门诊、住院医药费的补偿金额在台帐上及时登记。
5、进行住院医药费直补的定点医院,每月25日前将本月直补材料、统计数据报县农医局审核,下月5日前在县财政专户转帐支付;农医所在10日前转帐给乡镇卫生院。
五、医疗卫生服务
(一)定点医疗机构(以签订直补协议的时间为准)
省级定点医疗机构:
省人民医院、省儿童医院、省肿瘤医院、省中医学院附属医院、省胸科医院、省妇幼保健院、省精神病院、省皮肤病专科医院、南昌大学第一附属医院、南昌大学第二附属医院、南昌大学第三附属医院、南昌大学第四附属医院、中国人民解放军第九四医院、南昌市第二医院、南昌市第三医院、南昌市第九医院、江西中西医结合医院、武警江西省总队医院、南昌市洪都中医院。
市级定点医疗机构:
市人民医院、市中医院、市妇幼保健院、新钢医院、市第二医院。
县级定点医疗机构:
县人民医院、县中医院、县妇幼保健院。
乡级定点医疗机构:
各乡镇卫生院。
(二)县新型农村合作医疗管理委员会应根据我县筹资水平和疾病种类分别制订《分宜县新型农村合作医疗诊疗项目管理办法》、《分宜县新型农村合作医疗基本用药目录》、《分宜县新型农村合作医疗用药管理规定》和《分宜县新型农村合作医疗门诊、住院管理规定》等配套管理办法供各级定点医疗机构和乡镇农医所执行使用。
《分宜县新型农村合作医疗基本用药目录》中新型农村合作医疗予以补偿使用的药品,其价格各级定点医疗机构不得超出规定的最高零售限价。
同品种更不得实行“一院多价”。
(三)新型农村合作医疗实行定点医疗机构就诊制度。
定点医疗机构由县卫生局会同县农医局确定,达不到《江西省乡村卫生机构基本标准》的乡村医疗机构不能定为定点医疗机构。
卫生行政部门要加强对定点医疗卫生机构的监管,对其进行动态管理,同时完善并落实各种诊疗规范和管理制度,保证服务质量,提高服务效率,控制医药费用。
(四)卫生行政部门要加强农村卫生服务网络建设,整顿农村医疗市场,强化对农村医疗卫生机构的行业管理,积极推进农村卫生服务体制改革,强化乡村卫生组织一体化管理工作,不断提高卫生服务的能力和水平,使农民能得到较好的医疗卫生服务,享受到更多的实惠。
(五)各类定点医疗机构对合作医疗基本用药目录、价格和医疗收费标准要进行公示,并在处方上标明,并严格执行物价政策。
六、监督机制
建立定期审计,每月公示等监督机制。
各乡镇、村和定点医疗机构每月30日前,对本月参合农民住院医药费补偿情况进行公示。
公示地点可选择在镇、村政务公开栏、卫生院(室)或人口相对集中地,以便群众监督。
各医疗卫生单位要加强对基本用药目录的执行,保障农民农民群众最大受益。
七、组织领导
新型农村合作医疗是关系千家万户的民生工程,是贯彻落实党的“十七”大精神的具体内容,各地各单位必须站在实践“三个代表”重要思想的高度,切实加强对新型农村合作医疗工作的领导。
卫生、财政、农业、民政、发改、审计、公安、宣传、教育、人口计生、扶贫、劳动人事、残联、药监等部门要密切配合,通力协作。
县政府每年把农村合作医疗工作列入各乡(镇、场)的目标管理,并加强监督检查,定期考核,奖优罚劣。
县新型农村合作医疗管理委员会要及时总结经验,交流信息,适时召开现场经验交流会,建立健全各项工作制度;制定各部门的工作职责;抓好资金的筹集、使用和管理;做好组织、宣传、发动工作。
八、附则
1、县合管会要按照本方案要求,制定完善分宜县新型农村合作医疗工作配套管理办法,经县人民政府批准后实施。
2、本方案自2010年1月1日起实行,由县合管会负责解释,《2009年度新型农村合作医疗方案》相应终止。
一个省、一个县的就有代表性
这是很早的文件,找一个最近的。
。
。
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