8肺高压的临床特征诊断性评估和诊断标准.docx

8肺高压的临床特征诊断性评估和诊断标准.docx

《8肺高压的临床特征诊断性评估和诊断标准.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《8肺高压的临床特征诊断性评估和诊断标准.docx（16页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

8肺高压的临床特征诊断性评估和诊断标准

2018.8肺高压的临床特征、诊断性评估和诊断标准

肺高压的临床特征、诊断性评估和诊断标准Authors:

LewisJRubin,MDWilliamHopkins,MDSectionEditor:

JessMandel,MDDeputyEditor:

GeraldineFinlay,MD译审:

刘忠,主任医师，教授ContributorDisclosures我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。

文献评审有效期至：

2019-07.|专题最后更新日期：

2019-02-27.引言若怀疑患者有肺高压，应进行广泛的诊断性检查。

诊断性检查旨在确认存在肺高压和识别基础病因。

本文将总结肺高压的临床特征、诊断性评估和诊断标准。

肺高压的分类、流行病学、病因、发病机制、自然病程、治疗和预后，将单独讨论。

（参见成人肺高压的分类和预后和肺动脉高压的发病机制和成人肺高压的治疗）临床表现肺高压的症状和体征不具特异性，因此可能难以识别。

最初，患者表现为劳力性呼吸困难和乏力。

因为肺高压为进行性，临床表现会逐渐恶化，以致患者可能最终出现重度肺高压伴明显右心室衰竭的症状和体征[如，劳力性胸痛或晕厥及充血（包括外周性水肿、腹水和胸腔积液）]。

其诊断常被延误，因为肺高压的起病特征常被错误归因于年龄、失健、共存医学问题或其他医学问题。

因此，在症状变为重度或很严重之前，通常不会怀疑存在肺高压。

据估计，肺高压症状存在2年以上才被识别出的患者超过20%[1]。

这种情况在36岁以下患者和有共存医学问题的患者中特别普遍。

症状肺高压的初始症状是由运动过程中无法充分增加心输出量引起[2,3]。

这些症状包括劳力性呼吸困难、嗜睡和乏力。

随着肺高压进展及发生右心室肥厚和心衰，会出现其他症状。

（参见肺源性心脏病）这些症状包括：

●劳力性胸痛（即，心绞痛）通常是由右心室壁应力和心肌需氧量增加所致的心内膜下灌注不足引起。

然而，此症状偶尔是由扩张肺动脉动态压迫冠状动脉左主干引起；肺动脉干直径40mm的患者此风险最高[4-6]。

●劳力性晕厥是由于活动时不能增加心输出量，或是缘于右心室中机械性刺激感受器激活所致的反射性心动过缓。

●外周性水肿是由于右心室衰竭、右侧心脏充盈压升高及血管外容量扩大。

●厌食和/或右上腹疼痛是由于被动性肝淤血。

不常见症状包括咳嗽、咯血和声音嘶哑（Ortner综合征）。

声音嘶哑是由扩张的肺动脉主干压迫左喉返神经引起。

体格检查随着从单纯性肺高压进展为肺高压伴右心室衰竭，患者可能出现以下体征：

●肺高压最初的体检发现通常是第二心音中肺动脉瓣成分强度增加，可能变为可触及。

在右心室功能保留的患者中，第二心音为窄分裂或单心音。

（参见肺源性心脏病，关于临床表现一节和心音听诊和成人心脏杂音的听诊和心前区搏动的检查）●随着右心室肥厚的发生，在颈静脉搏动中可能出现明显的A波。

这可能伴有右侧第四心音，以及左侧胸骨旁抬举性搏动或剑突下心脏搏动增强（downwardsubxiphoidthrust）。

（参见颈静脉搏动的检查‛）●右心室衰竭（或右束支阻滞）使第二心音分裂增宽。

听诊可能闻及三尖瓣关闭不全的全收缩期杂音，偶会闻及收缩期喷射性杂音，病情更严重时还可闻及舒张期肺动脉反流性杂音。

这些右侧杂音和奔马律随着吸气而加强。

右心室衰竭引起的体循环静脉高压，可导致若干表现，如颈静脉压升高、右心室第三心音、以及在颈静脉搏动中的明显V波。

还可出现肝肿大、搏动性肝脏、外周性水肿、腹水和胸腔积液[7,8]。

一些肺高压患者的病因为重度慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD），甚至在无右心衰竭的情况下发生水肿[9]。

尚不完全明确此类患者中水肿的发病机制，将会单独详细讨论[10,11]。

（参见肺源性心脏病‛）一些患者可能还存在肺高压基础病因（如，结缔组织病、心力衰竭、COPD等）的症状和体征。

诊断性评估只要怀疑患者为肺高压，都需要进行诊断性检查。

诊断性检查旨在确定存在肺高压、判断其严重程度及识别其原因（流程图1）[12]。

我们的方法将在下文介绍。

我们的方法我们建议评估从超声心动图开始[13]。

（参见下文超声心动图）当超声心动图检查结果不提示肺高压时，临床医生需以临床怀疑度为指导。

如果对肺高压的临床怀疑度低，诊断性评估应针对其他诊断，但如果仍然对肺高压的临床怀疑度高，应考虑右心导管术（rightheartcatheterization,RHC）。

当超声心动图提示肺高压时，临床医生应确定超声心动图上左心疾病的严重程度是否能解释所估计的肺高压程度：

●超声心动图发现的左心疾病能够充分解释估计的肺高压程度时，不需要行进一步检查来确定肺高压病因。

若患者存在重度左心室收缩功能障碍或者重度二尖瓣或主动脉瓣疾病，这可能较为明显。

若患者存在舒张功能障碍或舒张性心力衰竭（射血分数正常性心力衰竭），则可能较不明显。

如果存在不确定之处，右心和左心导管术可能有帮助。

（参见下文右心导管术和心导管技术：

正常血流动力学‛）●如果患者没有左心疾病、左心疾病看起来不足以解释估计的肺高压程度，或可能有另一种病因，则应进行额外诊断性检查以查找肺高压的其他病因。

这些检查可能包括：

肺功能测定（pulmonaryfunctiontest,PFT）、通气/灌注（ventilation/perfusion,V/Q）扫描、整夜血氧测定、多导睡眠图和/或实验室检查（如，自身免疫血清学检查、HIV血清学检查和肝功能试验）。

应根据病史和体格检查结果确定试验的先后顺序。

例如，对于重度吸烟者，PFT是恰当的初始检查。

（参见下文诊断性试验）若怀疑患者存在慢性肺部疾病，RHC通常仅用于超声心动图所示的肺高压严重程度不能由其基础肺部疾病严重程度解释的患者，或怀疑肺高压另有病因的患者。

若患者的肺功能障碍严重到足以解释超声心动图所示的肺高压严重程度，则不需要进行RHC。

需要RHC是为了确定肺高压存在及评估其严重程度，不过这常在启动治疗时进行。

也可进行运动试验，以确定疾病的功能损害程度（表1）。

（参见下文右心导管术和成人肺高压的治疗‛）诊断性试验胸片肺高压患者的典型胸片显示中心肺动脉扩大伴外周血管变细，导致肺野缺血（影像1和影像2）。

还可观察到右心室扩大（胸骨后间隙变小）和右心房扩张（右心界明显）。

偶尔情况下，肺高压的基础病因在胸片上很明显（如，间质性肺疾病）。

心电图肺高压患者的心电图可能显示出右心室肥厚或右心室劳损的征象（波形1），包括：

电轴右偏、V1导联中R波/S波比值1、不完全或完全右束支阻滞，或右心房扩大引起的Ⅱ导联中P波振幅增加（肺性P波）（图1和波形2）。

大多数心电图征象对于检测右心室疾病具有特异性，但不具敏感性。

心电图变化与疾病严重程度或预后没有相关性[14,15]。

超声心动图超声心动图用以估计肺动脉收缩压（pulmonaryarterysystolicpressure,PASP），以及评估右心室大小、厚度和功能（影像3）。

此外，超声心动图还可评估右心房大小、左心室收缩功能和舒张功能、瓣膜功能，同时检测心包积液和心内分流（视频1和视频2）[16,17]。

肺高压的超声心动图检查发现总结于附图中（图2）。

估计肺动脉压超声心动图利用多普勒超声来估计PASP。

该技术利用了通常存在的三尖瓣关闭不全。

记录三尖瓣反流的最大射血速度，然后计算PASP：

PASP=（4x[TRV]2）+RAP其中TRV是三尖瓣反流的最大射血速度，RAP是根据下腔静脉内径和流量随呼吸的变化估计的右心房压。

当不能识别出充分的三尖瓣反流射血时，多普勒超声心动图的作用有限。

（参见多普勒超声心动图的成像原理）肺高压患者可能存在右心室压力超负荷的超声心动图征象，包括室间隔收缩期变平以及右心室游离壁和肉柱的肥厚（影像4和视频3）。

由于右心室功能不全，出现心室扩张和运动功能减退、室间隔变平和反向弯曲（即，凸向左心室）、右心房扩张和三尖瓣关闭不全（视频4）。

三尖瓣关闭不全不是由三尖瓣的固有异常引起；它是三尖瓣环和右心室扩张的继发性表现（即，功能性三尖瓣关闭不全）（视频5和视频6）[18]。

与肺高压有关的其他发现有肺动脉瓣闭锁不全和肺动脉瓣收缩中期关闭[19,20]。

根据一项多普勒超声心动图研究，可以确定肺高压很可能、不太可能或可能存在[21]：

●如果PASP50且TRV3.4，那么肺高压很可能存在●如果PASP36、TRV2.8且没有其他提示性发现，那么肺高压不太可能存在●存在其他组合时，肺高压可能存在在评估疑似肺高压患者时，多普勒超声心动图检查结果可能有误导性[22-24]，尤其是当不充分的三尖瓣反流射血被过度解读时。

一项纳入65例各种类型肺高压患者的观察性研究阐明了这点[22]。

在48%的患者中，使用多普勒超声心动图估计的肺动脉压，比采用RHC所得值至少高或低10mmHg；在许多病例中，采用这两种方式确定的肺动脉压差异具有统计学意义，相差超过10mmHg。

高估和低估肺动脉压的发生频率相似，但是低估的幅度更大。

超声心动图和RHC均会因为在不同时间（如，间隔数日或数周）和不同医学状态下（如，清醒vs镇静）实施而结果不一致，这是对比两者诊断肺高压准确度的主要限制因素。

尽管如此，超声心动图检测肺高压的准确性高于临床病史和体格检查，但其最大价值在于可检出基础的左侧心脏疾病以及评估右心室功能[25,26]。

我们在实践中，会考虑在评估肺高压患者时采用超声心动图和有创血流动力学评估[RHC和左心室舒张末压（leftventricularend-diastolicpressure,LVEDP）]作为互补检查。

有一点很重要，初始评估肺高压患者或随访评估接受高级别治疗的肺动脉高压（pulmonaryarterialhypertension,PAH）患者时，无论是行RHC还是行超声心动图检查，都不应过分强调肺动脉压。

评估肺高压/PAH患者时，右心房压力、肺血管阻力、左室充盈压[肺毛细血管楔压（pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP）和LVEDP]、心输出量、右心室大小和功能、三尖瓣关闭不全的程度、左心房大小及是否存在心包积液，全部都很重要。

区分2型肺高压虽然研究不深，但大多数专家赞同对疑似肺高压患者适合评估左心房大小。

经检查显示左心房扩张提示慢性左心房压力升高，因而支持肺高压是由左侧心脏疾病引起（即，2型肺高压）。

例如，一项研究中，有左侧心脏疾病病史及超声心动图显示中度左心房扩张或左心瓣膜病变，均是左侧心脏疾病的独立预测因素[25]。

肺功能测定肺功能测定（PFT）用于识别和了解可能参与导致肺高压的基础肺病情况。

阻塞性模式提示COPD，而限制性疾病提示间质性肺疾病、神经肌肉无力或胸壁疾病。

（参见成人肺功能检查的概述‛）通常是重度的间质性肺疾病（肺容积50%预测值）或阻塞性肺病引起了肺高压。

在大多数情况下，如果PFT结果仅为轻度异常，则肺高压不应该归因于肺部疾病，因为肺高压本身即能引起PFT结果异常。

例如，一项研究纳入79例特发性肺动脉高压（idiopathicpulmonaryarterialhypertension,IPAH）患者，发现与年龄和性别匹配对照组相比，有一半以上的患者第1秒用力呼气容积（forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV1）或用力肺活量（forcedvitalcapacity,FVC）有轻至中度下降[27]。

肺高压患者的肺一氧化碳弥散量（diffusingcapacityforcarbonmonoxide,DLCO）通常降低[27,28]。

整夜血氧测定可通过整夜血氧测定来发现夜间含氧血红蛋白去饱合。

这在肺高压患者中常见，可能提示睡眠过程中需要辅助供氧治疗[29]。

对于睡眠相关呼吸障碍，例如阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructivesleepapnea,OSA），整夜血氧测定并不是可取的诊断性检查。

（参见成人肺高压的治疗‛，关于氧疗一节和成人阻塞性睡眠呼吸暂停的家庭睡眠呼吸暂停监测‛，关于脉搏血氧测定一节）多导睡眠图多导睡眠图是检测睡眠相关呼吸障碍（如OSA）的金标准诊断性检查。

当临床高度怀疑OSA，或整夜血氧测定的结果与临床预期不一致时，应进行多导睡眠图检查。

（参见成人阻塞性睡眠呼吸暂停的家庭睡眠呼吸暂停监测‛和Polysomnographyintheevaluationofsleep-disorderedbreathinginadults）‛通气-灌注扫描通气-灌注（V/Q）扫描是评估患者是否存在慢性血栓栓塞性疾病[慢性血栓栓塞性肺高压（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH）]的首选影像学检查。

V/Q扫描结果正常则准确地排除慢性血栓栓塞性疾病，敏感性为96%-97%，特异性为90%-95%[30]。

当V/Q扫描提示存在慢性血栓栓塞性疾病时，若CT血管造影不能充分说明，则需要行肺血管造影术来确证阳性V/Q扫描和界定疾病程度（影像5）。

V/Q扫描是诊断性评估的一个重要部分，因为由慢性血栓栓塞性疾病引起的肺高压通过手术治疗可能是可逆的。

（参见慢性血栓栓塞性肺动脉高压的临床表现和诊断‛）实验室检查在肺高压的诊断性评估过程中实施的血液检查包括：

●HIV血清学检查，以筛查HIV相关肺高压●肝功能试验，以筛查门脉性肺高压●检测抗核抗体（antinuclearantibody,ANA）以筛查结缔组织病所致PAH；如果临床上有指征，考虑检测类风湿因子（rheumatoidfactor,RF）和抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophilcytoplasmicantibody,ANCA）在恰当临床情况中，适合进行实验室检查以寻找慢性溶血性贫血（如，镰状细胞病）或血吸虫病的证据。

（参见镰状细胞病的诊断‛和Diagnosisofschistosomiasis）‛N末端脑钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP）是脑钠肽（brainnatriureticpeptide,BNP）的前体。

这两种肽均在右心室和左心室的心肌组织被拉伸时释放。

NT-proBNP和BNP可帮助诊断心力衰竭。

然而，这类检测不能区分左心室和右心室衰竭。

它们在肺高压患者中也有预后作用，但若患者存在肾功能不全，准确度下降[31-34]。

运动试验运动试验通常采用6分钟步行试验（six-minutewalktest,6MWT）、负荷超声心动图或心肺运动试验进行。

后者的实施可以采用气体交换测量、超声心动图和/或RHC。

在肺高压的诊断性评估过程中，运动试验可用于几种目的：

●筛查患者症状的其他原因●检测运动诱发性肺高压，这可能是存在于正常情况与静息时肺高压之间的中间阶段[35,36]●确定患者的WHO功能等级[37]，它可以指导治疗（表1）●建立基线值，根据基线值可以测定对治疗的反应[38,39]●提供预后信息，因为在6MWT过程中步行距离更长与生存期更长相关[37]右心导管术有必要实施RHC来确诊肺高压（参见下文诊断标准）和准确测定血液动力学紊乱的严重程度。

正常仰卧位成人的血流动力学检测值见附表（表2）。

RHC也可帮助区分左心疾病所致肺高压的患者，例如收缩功能障碍、舒张功能障碍或心脏瓣膜病（肺静脉高压；左侧心脏疾病所致毛细血管后肺高压）（表3和表4）[40]。

这类患者通过RHC测定出的PCWP15mmHg。

然而，仅用平均PCWP不足以确诊左心疾病所致肺高压，因为肺动脉扩张和气囊导管不完全楔入可能引起PCWP假性升高。

为避免这个问题，若患者的平均PCWP15mmHg，应通过左心导管术测定LVEDP以直接评估左心充盈压。

如果未能这样做，则意味着患者可能被误诊为左心疾病所致肺高压，而这对治疗有重要影响。

（参见成人肺高压的治疗）一项回顾性分析纳入了来自3926例同时接受RHC和左心导管术肺高压患者的血液动力学数据，证实了基于平均PCWP假性升高有将患者误诊为左心疾病所致肺高压的风险[41]。

在3346例平均PCWP15mmHg的患者中，有152例患者（5%）左心室充盈压正常，标准为LVEDP15mmHg。

研究者们重点想了解当LVEDP15mmHg时，平均PCWP15mmHg的发生频率，但应该强调的是平均PCWP实际上总是小于LVEDP，因为后者反映了左心房收缩结束时的压力。

RHC还有一个好处是，当无创检查无法确定时，它可以证实先天性或获得性左向右分流的存在和/或严重程度。

诊断标准确诊肺高压需行RHC。

静息时平均肺动脉压25mmHg时，则确定为肺高压[42]。

认为静息时平均肺动脉压8-20mmHg为正常，而静息时平均肺动脉压在21-24mmHg的临床意义不确定。

正常肺动脉收缩压范围为15-30mmHg，正常肺动脉舒张压范围为4-12mmHg，正常平均肺动脉压（meanpulmonaryarterialpressure,mPAP）为20mmHg。

临床检查和RHC提供的额外信息，是随后将患者按WHO肺高压类别恰当分类所必需。

WHO的肺高压分类是基于病因和机制，将其分为下文所列的5种类型（表3）[40,43]。

PAH指1型肺高压。

肺高压可指2-5型肺高压中的任意一型，也用于统称这5型。

肺高压也可分为毛细血管前肺高压和毛细血管后肺高压（表4）。

（参见成人肺高压的分类和预后）●1型PAH●2型左心疾病所致肺高压●3型慢性肺病和/或低氧血症所致肺高压●4型慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）●5型与血液系统疾病、除结缔组织病外的全身性疾病、代谢性疾病或其他各种疾病有关的肺高压，或多因素不明机制的肺高压1型-肺动脉高压诊断PAH需要RHC证实静息时mPAP25mmHg以及肺血管阻力3Wood单位[40,42]。

还必须符合几项额外标准，以排除其他类型的肺高压：

●平均PCWP15mmHg，以排除左心疾病所致肺高压（即，2型肺高压）●慢性肺病和其他原因所致低氧血症属轻度或均不存在，以排除由慢性肺病或低氧血症引起的肺高压（即，3型肺高压）●不存在静脉血栓栓塞性疾病，以排除CTEPH（即，4型肺高压）●不存在特定的其他多种疾病，包括全身性疾病（如，结节病）、血液系统疾病（如，骨髓增生性疾病）和代谢性疾病（如，糖原累积病）。

目的是排除多因素不明机制的肺高压（5型肺高压）。

2型-左心疾病所致肺高压若因为患者疑似左心疾病所致肺高压而对其实施RHC，大多数临床医生赞同通过以下RHC标准来确诊这类肺高压：

mPAP25mmHg，PAWP15mmHg，且心输出量正常或减少。

重要的补充信息是超声心动图显示存在左心房扩大。

左心房扩大是存在慢性左心房高压的一种生物标志物‛。

重要的是，需要区分两类患者：

肺动脉压被动升高（单纯性毛细血管后肺高压）的患者，以及出现与基础心脏功能损伤严重程度不相称‛反应性肺动脉压的患者（即，兼有毛细血管前、后肺高压）。

混合性肺高压患者的发病机制可能不同于单纯性毛细血管后高压患者，应尽可能将前者转诊至专业医疗中心进行个体化患者诊治，以及考虑进行PAH内科治疗或入组临床试验。

3型-慢性肺病和/或低氧血症所致肺高压诊断为慢性肺病和/或低氧血症所致肺高压是根据RHC或超声心动图证实肺高压，并且证据表明存在中至重度肺功能障碍和/或低氧血症。

还应排除肺高压的所有其他病因。

4型-CTEPH所致肺高压诊断为CTEPH是根据RHC证实肺高压，且存在近端或远端肺血管系统的血栓栓塞性闭塞，而不存在肺高压的其他病因。

（参见慢性血栓栓塞性肺动脉高压的临床表现和诊断‛，关于诊断标准一节）5型-多因素机制所致肺高压若肺高压患者并不明显符合WHO某一分类或存在多种病因，则可归为这一组（如，镰状细胞病患者）。

运动诱发性肺高压运动诱发性肺高压患者在静息时肺部压力可能正常，但在运动期间发生肺高压。

然而，目前对运动诱发性肺高压的准确诊断标准还有一些争议。

已有学者报道，极量心肺运动时mPAP30mmHg加上总血管阻力3mmHg/（minL-1），其诊断敏感性和特异性分别为0.93和1[44]。

仍不确定激发运动诱发性肺高压的标准化运动方案，也不明确该病的总体自然病程和意义。

鉴别诊断早期肺高压的鉴别诊断范围广，因为劳力性呼吸困难是最常见的初始症状且这存在许多病因。

呼吸困难的评估和鉴别诊断将单独介绍。

（参见呼吸困难患者的评估方法‛）一旦肺高压进展至右心室肥厚和右心室衰竭（即，外周性水肿、劳力性胸痛、劳力性晕厥和右上腹疼痛），鉴别诊断的范围就变得相当窄：

●左侧心衰左心室收缩性和舒张性心力衰竭是下述情况的明确原因：

外周性水肿、肝淤血引起的右上腹疼痛，以及由心律失常或心输出量不足引起的晕厥。

劳力性胸痛也可能发生。

左侧心衰和肺高压可通过超声心动图和/或RHC