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专家讲腹泻病及液体疗法
腹泻病及液体疗法
南阳医专一附院陈玉才
【概念】
腹泻病是一组多病原、多因素引起的以腹泻为主要症状并常伴有呕吐的综合征。
【诊断标准】
1.必备条件:
大便性状有改变:
呈稀便、水样便、粘液便或脓血便。
2.辅助条件:
大便次数比平时增多,每日≥3次。
第1条必须具备,第二条辅助条件,只要大便性质异常,每日1次也算,如果大便性状是正常的,即使每日大便3次以上也不算。
【分类】
1.按病程分类
(1)急性腹泻病:
病程<2周。
(2)迁延性腹泻病,病程2周~2个月。
(3)慢性腹泻病:
病程>2个月。
2.按病情分类
(1)轻型:
无脱水,无中毒症状。
(2)中型:
轻至中度脱水或有轻度中毒症状。
(3)重型:
重度脱水或有明显中毒症状(烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、白细胞计数明显增多)。
3.按病因分类
分为感染性(包括霍乱、痢疾、其他感染性腹泻病)及非感染性(包括食饵性、症状性、过敏性及其他腹泻)。
(见表1)
表1腹泻按病因分类
【诊断要点】
1.各类肠炎的诊断要点
(1)大肠埃希菌肠炎
①致病性大肠杆菌(EPEC)
②侵袭性大肠杆菌(EIEC)
③产毒素大肠杆菌(ETEC)
④吸附性大肠杆菌(EAEC)
⑤出血性大肠杆菌(EHEC)临床表现:
O157:
H7肠炎。
典型病人有三大特征:
①特发性、痉挛性腹痛;②血性粪便(血水便或脓血便);③低热或不发热。
严重者可导致溶血尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜两大并发症。
溶血尿毒综合征有三大症状:
①急性肾功能衰竭;②血小板减少;③溶血性贫血,是由类志贺氏毒素引起。
血栓性血小板减少性紫癜临床表现五联症:
①发热明显;②血小板减少;③溶血性贫血;④肾功能异常(血尿、蛋白尿等);⑤神经系统症状(头痛、谵妄、轻瘫、昏迷),发生数少,病死率高达70%。
预后:
本病是一种自限性疾病,自然病程5-7天,大多数病人经过对症治疗很快痊愈,只有发生上述两种合并症者预后严重。
(2)抗生素相关性肠炎
①金黄色葡萄球菌肠炎:
发生于较长期应用广谱抗生素的病儿,由于菌群紊乱,微生态失衡,导致金葡菌感染。
临床表现:
高热中毒症状严重,粪便稀水带粘液,量极多,呈海蓝色,可见脱落的肠粘膜,确诊依据粪便涂片镜检,可见大量革兰氏阳性球菌,常合并败血症,确诊依据粪便及血培养葡萄球菌阳性。
②伪膜性肠炎:
病原菌为难辨梭状芽胞杆菌。
主要引起小肠及结肠黏膜急性坏死性炎症,并有伪膜形成。
诱因是滥用抗生素及腹部手术。
腹泻常发生在抗生素治疗后2~9d或手术后5~20d。
临床表现有高热、中毒症状重(嗜睡、萎靡、谵妄),腹泻粪便为黄稀便、水样便或水样黏液便,可有伪膜脱落,少数为血便,可伴有痉挛性腹痛,有时有压痛和反跳痛,需与急腹症鉴别。
严重者并发脱水、急性肾功能衰竭、休克及DIC。
确诊依据粪便作厌氧菌培养,分离出难辨梭状芽孢杆菌,并证明其为产毒菌体。
③绿脓杆菌肠炎:
该菌原在肠道多发,一般不致病,但因滥用抗生素引起微生态失衡,则可诱发肠炎,或在婴儿室引起暴发。
临床表现为腹泻,开始为水样便,顷刻以后转为粘液或脓血便,感染中毒症状明显,多数伴有脱水酸中毒,严重者可致休克,确诊依据大便培养。
④霉菌性肠炎:
腹泻病程迁延,有滥用抗生素史,常伴有鹅口疮,肛门周围可见黄白色伪膜,伪膜及粪便涂片可见霉菌及菌丝,即可确诊。
临床表现:
腹泻呈稀便,带泡沫,次数不是太多,但迁延不愈。
2.脱水的评估(见表2)
表2病人脱水状况评估
一
二
三
1望诊
一般状况
良好
※烦躁、易激惹
嗜睡昏迷、软弱无力
眼窝
正常
下陷
明显下陷
眼泪
有
少或无
无
口舌
湿润
干燥
非常干燥
口渴
饮水正常
无口渴
※口渴,想喝水
※只能少量饮水
或不能饮水
2触诊
皮肤弹性
捏起后回缩快
※捏起后回缩慢
(小于2秒)
※捏起后回缩很慢
(大于2秒)
3诊断
无脱水征
有些脱水:
患者有两个或两个以上上述体征,其中至少包括一个※所示的体征。
丢失水分占体重的3%—10%。
重度脱水:
患者有两个或两个以上上述体征,其中至少包括一个※所示的体征。
丢失水分大于体重的10%。
4治疗
采用方案一
采用方案二
采用方案三
【治疗】
一、了解患儿生理特点:
1.年龄越小,体内所含水份相对越多
2.年龄越小,体内所需水份相对越多
3.小儿肾功能发育不成熟,易出现脱水钠储留、尿毒症
4.体内所含电解质成分与比例与成人相同近似
二、治疗原则
(1)预防脱水;
(2)纠正脱水;(3)继续饮食;(4)合理用药。
三、小儿输液常用液体及组成
(1)常用液体:
电解质液体、非电解质液体
(2)混合液体:
①组成;②配制;③用途;④张力(见表3)
表3混合液体
名称
组成成份
(等渗)
张力
(张)
配制
用途
盐
糖
碱
5%GS
(ml)
10%Nacl(ml)
5%NaHCO3(ml)
2:
1
2
1
等张
500﹙100﹚
30﹙6﹚
50(10)
低渗性﹙扩容﹚
4:
3:
2
4
3
2
2/3
500﹙100﹚
20﹙4﹚
33(6)
低渗性
2:
3:
1
2
3
1
1/2
500﹙100﹚
15﹙3﹚﹚
25(5)
等渗性
1:
4
1
4
1/5
500﹙100﹚
10﹙2﹚
﹙0﹚
高渗性
ORS液
四、治疗方案
1.方案一适用于无脱水征患儿,可在家治疗。
家庭治疗三原则:
(1)给患者口服足够的液体以预防脱水。
a.米汤加热:
20-40ml/kg,4小时服完;b.糖盐水;c.ORS溶液,服用方法(见表4)
表4ORS液服用量
年龄(周岁)
每次腹泻后ORS液的量(ml)
应提供ORS液的量(ml/d)
〈2
50—100
500
2—10
100—200
1000
〉10
能喝多少给多少
2000
(2)给患儿足够的食物以预防营养不良。
(3)如果三天患者病情不见好转或三天内出现下列任何一种症状,应找医生诊治:
a.腹泻次数和量增加;b.频繁呕吐;c.明显口渴;d.不能正常饮食;e.发热;f.大便带血。
2.方案二适用于有些脱水的患儿,用ORS液及时纠正脱水。
(1)最初4小时内ORS液的用量(见表5)
表5ORS液的用量
年龄
〈4个月
4-11个月
12-23个月
2-4岁
5-14岁
≥15岁
体重(kg)
〈5
5——
8——
11——
16——
>30
用量(ml)
200-400
400-600
600-800
800-1200
1200-2200
2200-4000
(老人酌减)
注:
只有在不知道患儿体重时,才用年龄进行估计ORS液的用量,也可用以下公式计算:
体重(kg)×75ml=ORS液量(ml)
4小时后用上述方法重新评估患儿的脱水状况,然后选择适当的方案(一二或三)继续治疗。
3.方案三适用于重度脱水患儿。
(1)静脉输液:
重度脱水患者需立即静脉输液,按100ml/kg计算(见表6)
表6静脉输液方法
年龄
第一阶段
(20ml/kg)等张液
第二阶段(80ml/kg)
2/3张液或1/2张液
1岁以内
1小时
6小时
1岁以上
1小时
5小时
成人用5:
4:
1液(每1000ml含氯化钠5.0g,碳酸氢钠4.0g,氯化钾1.0g),第一小时1000-1500ml,后4-5小时2000-4000ml.
●等张液:
※2:
l液=0.9%氯化钠液:
1.4%碳酸氢纳(或1/6M乳酸钠)
※0.9%氯化钠液
※平衡盐液
●2/3张液:
※4:
3:
2液=0.9%氯化钠液:
10%葡萄糖:
1.4%碳酸氢钠(或1/6M乳酸钠)
※1:
1加碱液=0.9%氯化钠液100ml+10%葡萄糖100ml+5%碳酸氢钠10ml
●l/2张液:
※2:
3:
l液=0.9%氯化钠液:
10%葡萄糖:
1.4%碳酸氢钠(或1/6M乳酸钠)
(2)一旦患儿能饮水,应尽量改用口服ORS液,补液6-7小时后重新评估病情,选择合适的方案一、二或三继续治疗。
(3)鼻饲管补液:
如无静脉输液条件,可用鼻饲点滴ORS液20mlkg/h,连续6小时(总量120ml/kg)。
如病人反复呕吐或腹胀,应放慢鼻饲点滴速度,6小时后重新评估病情,选择合适治疗方案。
附:
滴速:
4×gtt/min=每小时液体量
100×gtt/min=24小时液体量
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