县家庭医生签约服务实施方案.docx

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县家庭医生签约服务实施方案

XX县2022年家庭医生签约服务实施方案

一、指导思想

（一）通过开展家庭医生签约服务，充分发挥家庭医生“健康守门人”作用，促进基层医疗卫生服务向健康管理转型，提高居民健康管理意识和水平，加强慢病管理与防控，降低疾病发生率，扎实推进残疾人精准康复服务行动。

（二）巩固健康扶贫成果，加强农村低收入人口健康帮扶。

（三）进一步丰富签约服务内涵，探索增加居民有需求的服务项目，创新服务模式，提升服务能力，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。

二、目标任务

（一）合理确定签约服务工作目标

根据服务能力及资源配置情况，实事求是、科学合理确定签约服务的工作目标。

在稳定签约数量、巩固履盖面的基础上，把工作重点向提质增效转变，确保签约一人、履约一人、做实一人。

（二）优先做好重点人群签约服务

1、优先做好老年人、孕产妇、儿童以及高血压、糖尿病、结核病等慢性病和严重精神障碍患者的健康管理服务。

对持有《孕产妇保健手册》、《儿童保健手册》的孕产妇及儿童，在充分告知的基础上，视同与其签订家庭医生服务协议。

2、对有诊疗需求的脱贫人口和监测帮扶对象、计划生育特殊家庭成员、残疾人群，要应签尽签。

三、服务包类型及服务内容

服务包分基础服务包和有偿服务包两种类型（附件1）。

（一）基础服务包

基础服务包按人群属性分为九型：

老年人基础包、高血压基础包、糖尿病基础包、孕产妇基础包、儿童基础包、结核病基础包、严重精神障碍患者基础包、残疾人基础服务包和一般人群基础包。

基础服务包内容包含基本公共卫生服务和健康管理服务，每型服务包对应一类人群。

（二）有偿服务包

有偿服务包分初级包、中级包两种级别。

根据不同人群需求，分为：

一般人群健康监测型、慢阻肺型、高血压型、糖尿病型、残疾人精准康复服务型。

有偿服务包内容包含基础包和个性化延伸服务，实行打包服务。

四、服务包签订

1、基础服务包由家庭医生根据服务对象所属人群选定，不得漏选或多选。

基础服务包服务期满后，家庭医生和签约居民如无异议，则视为自动续约。

2、有偿服务包由签约居民根据自身需求，自愿选择签约一种或多种类型有偿服务包，并与所属人群基础服务包捆绑签订。

有偿服务包服务周期期满后，根据签约居民需求自愿签订。

3、家庭医生团队向签约居民提供的约定服务项目，须在签约协议书中列明，家庭医生团队应按约定的项目和服务频次进行服务。

4、各型服务包服务周期为一年，自2022年1月1日至2022年12月31日止。

五、保障措施

（一）明确签约劳务补偿

签约服务费作为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构收入组成部分，在扣除成本后主要用于签约家庭医生（团队）的劳务补偿，根据服务数量、服务质量、居民满意度等绩效考核结果、校正工分值进行合理分配，坚持多劳多得，优绩优酬。

（二）签约服务费用组成

有偿签约服务费由个人自付费用、公卫补助资金两部分组成。

个人自付费用：

计生特扶家庭人员有偿包个人自付部分由各乡镇政府统筹解决。

脱贫人口及残疾人签约不再享有免费服务政策。

公卫补助资金：

人均5元公共卫生服务经费全县统筹使用，在列支无偿签约服务包后，余下资金根据签约服务工分值进行补助。

六、工作要求

（一）提高思想认识，把握时间节点。

开展家庭医生签约服务是转变卫生服务模式，提升卫生服务水平的基础性工作，是完善合理分级诊疗模式的具体举措。

各单位要高度重视，主要负责人要亲自过问，明确职责分工，形成工作合力，确保2022年度签约工作于1月31日前全部落实到位。

签订的服务包自2022年1月1日起开始生效，服务项目原则上应在2022年11月底前全部履约完成，及时将履约服务情况录入签约系统。

（二）丰富履约形式，注重服务效果。

家庭医生（团队）要按需签约，切实履约，取信于民、让利于民，主动完善服务模式，因人制宜、因地制宜、因时制宜，为签约居民提供全程、集中、上门、便利、预约等形式的个性化服务。

为进一步规范服务行为，优化服务方式，提高服务质量，各乡镇需按照“两卡制”要求规范开展服务，可根据实际情况，采取多种履约服务方式，必要时可邀请医共体牵头医院专家，结合专家义诊、送医送药下乡、健康宣讲等活动同步开展集中履约服务。

服务团队由乡镇卫生院牵头，组织村医组建若干个团队，组团式集中开展健康随访、健康体检、健康教育咨询、健康指导、发放宣传资料等履约服务。

积极开展2型糖尿病、高血压病双向转诊服务，推广中医适宜技术服务于家庭医生签约服务，提高履约质量和群众满意度。

（三）加大宣传力度，提高居民认知。

各医疗卫生单位要结合门诊诊疗、公共卫生服务等日常工作，以及“5.19世界家庭医生日”等活动，利用群众喜闻乐见的方式进行广泛宣传。

采取发放资料、现场咨询、设立展板、悬挂横幅标语、利用电子显示屏等形式，广泛宣传家庭医生签约服务的政策内容，重点宣传签约服务给居民带来的方便和优惠，加大宣传基层首诊、分级诊疗、双向转诊的好处，提高广大居民及全社会对家庭医生签约服务的认知度和接受度，为家庭医生签约服务的顺利实施营造良好的舆论氛围。

（四）强化监督检查，确保有效服务。

为进一步做好、做实签约服务工作，县卫健委将通过电话抽查、现场督查、不定期巡查等方式，加大督查考核力度，考核结果纳入乡镇卫生院年度目标考核。

公卫补助经费根据季度和年终考核结果对工分值进行校正，按校正工分值支付。

各乡镇卫生院要主动加强督导履约服务情况，并及时将相关履约信息规范录入签约系统，严禁“重形式、轻服务”、“假签约、假履约”、“重进度、轻质量”等情况，确保签约服务顺利实施。

附件1:

XX县2022年家庭医生签约服务项目及收费标准

附件2：

XX县家庭医生签约服务协议书

附件1

XX县2022年家庭医生签约服务包项目及收费标准单位：

元/人/年

签约项目

适宜

对象

服务内容

应收

金额

优惠

减免

实收

金额

居民医保补偿

公卫

补助

个人自付

基

础

包

对应

居民

1、基本医疗服务：

提供常见病、多发病的诊疗和治疗服务，疾病康复指导、转诊服务等。

2、基本公共卫生服务：

为居民建立健康档案并进行动态管理；按照国家基本公共卫生服务规范提供服务。

服务内容由家庭医生根据签约对象所属重点人群选择1种或多种:

□65周岁及以上老年人服务内容:

每年提供生活方式和健康状况评估1次、提供体格检查1次、提供常规辅助检查（含血常规、尿常规、心电图、腹部B超、血糖、肝功、肾功、血脂检查）1次、告知健康体检结果并进行相应健康指导。

由乡镇卫生院负责实施。

□高血压患者服务内容：

每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。

□糖尿病患者服务内容：

每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。

□孕产妇保健服务内容：

为孕早期孕妇建立《孕产妇保健手册》并提供孕妇健康状况评估1次，为孕中期孕妇提供产前随访2次，督促孕晚期孕妇到接生定点单位进行随访2次，为产后1周、产后42天产妇提供访视各1次。

□0-6岁儿童保健服务内容：

为0-6岁儿童建立预防接种证并进行常规预防接种，为出生7天新生儿提供家庭访视1次，为满月新生儿提供健康管理1次，为0-3岁婴幼儿提供健康管理8次，为4-6岁儿童提供健康管理3次。

□结核病患者服务内容：

筛查及推介转诊，填写“双向转诊单”，督促就医，1周内进行电话随访。

第一次入户随访，接通知单后，要在72小时内访视，填写随访记录表、人员服药记录卡等。

督导服药和随访管理，至少每月记录1次随访评估结果，在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。

停止治疗后，进行结案评估，2周内进行电话随访。

□严重精神障碍患者服务内容：

每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导不少于4次。

□一般人群服务内容：

建立统一的居民健康档案（纸质版及电子版），健康档案主要信息包括：

居民个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录及其他卫生服务记录等。

□残疾人服务内容：

每年提供健康体检1次，针对康复需求进行转介和指导。

3、健康综合服务：

在乡镇卫生院专业技术人员指导下，家庭医生每年对签约对象进行1次健康状况评估，根据评估结果量体制订个性化健康方案，使签约居民了解自己的健康状况，知道如何进行预防保健。

基本公共卫生服务内容共有12大类46项，均为免费服务项目，是政府通过购买服务的方式为不同类型的签约居民提供相应的服务内容。

基本医疗按国家规定收费。

XX县2022年家庭医生签约服务包项目及收费标准单位：

元/人/年

签约项目

适宜

对象

服务内容

应收

金额

优惠

减免

实收

金额

公卫资金补助

个人自付

初

级

包

一般人群

健康监

测型

（一型）

1、每年随访1次（10元/次，含测量血压、心率、体温），必要时可预约卫生院健康管理团队参与；2、健康一体机项目检查1次：

（35元/次，含血压、心率、体温、尿常规、心电图、血氧饱和度、血糖）；3、根据体检结果给予综合评估及个性化的健康指导（10元/次）；4、开展一般常见病、多发病的诊断和治疗，对病情复杂、病情不稳定患者提供逐级转诊、预约转诊服务。

55

15

40

20

20

慢阻肺型

（二型）

1、每年随访1次（10元/次，含测量血压、心率、体温），必要时可预约卫生院健康管理团队参与；2、健康一体机项目检查1次：

（35元/次，含血压、心率、体温、尿常规、心电图、血氧饱和度、血糖）；3、协助租用氧气包、协助提供雾化治疗（材料、药物、治疗费另行收费）；4、根据体检结果给予综合评估及个性化的健康指导（10元/次）；5、开展一般常见病、多发病的诊断和治疗，对病情复杂、病情不稳定患者提供逐级转诊、预约转诊服务。

55

15

40

20

20

老年人型

（三型）

1、每年随访1次（10元/次，含测量血压、心率、体温），必要时可预约卫生院健康管理团队参与；2、健康一体机项目检查1次：

（35元/次，含血压、心率、体温、尿常规、心电图、血氧饱和度、血糖）；3、每年上门探望1次，将空巢老人的健康监测信息告知其子女；4、根据体检结果给予综合评估及个性化的健康指导（10元/次）；5、开展一般常见病、多发病的诊断和治疗，对病情复杂、病情不稳定患者提供逐级转诊、预约转诊服务。

55

15

40

20

20

高血压型

（四型）

1、每年随访不少于4次（10元/次，含测量血压、心率、体温），必要时可预约卫生院健康管理团队参与；2、健康一体机项目检查1次：

（35元/次，含血压、心率、体温、尿常规、心电图、血氧饱和度、血糖）；3、免费测量血压，建议其到县医院检测同型半胱氨酸（H型高血压），并指导服药；4、根据体检结果给予综合评估及个性化的健康指导（10元/次）；5、开展一般常见病、多发病的诊断和治疗，对病情复杂、病情不稳定患者提供逐级转诊、预约转诊服务。

85

45

40

20

20

糖尿病型

（五型）

1、每年随访不少于4次（10元/次，含测量血压、心率、体温），必要时可预约卫生院健康管理团队参与1次；2、健康一体机项目检查1次：

（35元/次，含血压、心率、体温、尿常规、心电图、血氧饱和度、血糖）；3、每年测定4次空腹血糖（5元/次）；4、根据体检结果给予综合评估及个性化的健康指导（10元/次）；5、开展一般常见病、多发病的诊断和治疗，对病情复杂、病情不稳定患者提供逐级转诊、预约转诊服务。

105

65

40

20

20

残疾人精准康复服务型（六型）

1、按残疾类别和服务对象进行个性化康复需求评估，开展健康指导与残疾康复、预防知识健康教育（10元）；2、按照残疾类别与服务对象，对照残疾人精准康复目录及时进行处置并转介，属医疗康复的向定点医疗机构转介，属功能训练、功能补偿的向残联转介；3、每年随访1次（10元/次，含测量血压、心率、体温），必要时可预约卫生院健康管理团队参与；4、健康一体机项目体检1次：

（35元/次，含血压、心率、体温、尿常规、心电图、血氧饱和度、血糖）；5、根据体检结果给予综合评估及个性化的健康指导（10元/次）。

65

25

40

20

20

XX县2022年家庭医生签约服务包项目及收费标准单位：

元/人/年

签约项目

适宜

对象

服务内容

应收

金额

优惠

减免

实收

金额

公卫资金补助

个人自付

中

级

包

一般人群

健康监

测型

（一型）

1、每年随访1次（10元/次，含测量血压、心率、体温），必要时可预约卫生院健康管理团队参与；2、健康一体机项目检查1次：

（35元/次，含血压、心率、体温、尿常规、心电图、血氧饱和度、血糖）；3、根据体检结果给予综合评估及个性化的健康指导（10元/次）；4、开展一般常见病、多发病的诊断和治疗，对病情复杂、病情不稳定患者提供逐级转诊、预约转诊服务；5、辅助检查（286元/次，含血常规、尿常规、肝功能3项、肾功能2项、空腹血糖、血脂4项、心电图、肝胆脾肾B超、全胸片（不含胶片））。

341

221

120

60

60

慢阻肺型

（二型）

1、每年随访1次（10元/次，含测量血压、心率、体温），必要时可预约卫生院健康管理团队参与；2、健康一体机项目体检1次：

（35元/次，含血压、心率、体温、尿常规、心电图、血氧饱和度、血糖）；3、协助租用氧气包、协助提供雾化治疗（材料、药物、治疗费另行收费）；4、根据体检结果给予综合评估及个性化的健康指导（10元/次）；5、开展一般常见病、多发病的诊断和治疗，对病情复杂、病情不稳定患者提供逐级转诊、预约转诊服务；6、辅助检查（286元/次，含血常规、尿常规、肝功能3项、肾功能2项、空腹血糖、血脂4项、心电图、肝胆脾肾B超、全胸片（不含胶片））。

341

221

120

60

60

高血压型

（三型）

1、每年随访不少于4次（10元/次，含测量血压、心率、体温），必要时可预约卫生院健康管理团队参与；2、健康一体机项目体检1次：

（35元/次，含血压、心率、体温、尿常规、心电图、血氧饱和度、血糖）；3、免费测量血压，建议其到县医院检测同型半胱氨酸（H型高血压），并指导服药；4、根据体检结果给予综合评估及个性化的健康指导（10元/次）；5、开展一般常见病、多发病的诊断和治疗，对病情复杂、病情不稳定患者提供逐级转诊、预约转诊服务；6、辅助检查（286元/次，含血常规、尿常规、肝功能3项、肾功能2项、空腹血糖、血脂4项、心电图、肝胆脾肾B超、全胸片（不含胶片））。

371

251

120

60

60

糖尿病型

（四型）

1、每年随访不少于4次（10元/次，含测量血压、心率、体温），必要时可预约卫生院健康管理团队参与；2、健康一体机项目体检1次：

（35元/次，含血压、心率、体温、尿常规、心电图、血氧饱和度、血糖）；3、每年测定4次空腹血糖（5元/次）；4、根据体检结果给予综合评估及个性化的健康指导（10元/次）；5、开展一般常见病、多发病的诊断和治疗，对病情复杂、病情不稳定患者提供逐级转诊、预约转诊服务；6、辅助检查（286元/次，含血常规、尿常规、肝功能3项、肾功能2项、空腹血糖、血脂4项、心电图、肝胆脾肾B超、全胸片（不含胶片））。

391

271

120

60

60

备注：

1、无偿签约每人公共卫生经费补助5元，有偿签约公共卫生补助经费，乡、村两级按照校正工分值进行结算（卫生院部分对应成本已核定在工分值里）；

2、每年进行一次健康评估和健康指导、辅助检查由乡镇卫生院完成外，其他服务均由村卫生室完成；

3、根据省政府文件精神，有偿签约服务收入扣除成本后，主要用于人员奖励，各乡镇签约总经费（含自付部分）也可参照工分值进行结算。

附件2：

XX县家庭医生签约服务协议书

为了向全县居民提供优质、高效、便捷的基本医疗、基本公共卫生和健康综合管理服务,充分发挥乡村医生健康守门人的作用,本着平等、利民、互惠的原则,甲方自愿聘请乙方人员为本人的签约服务医生,成为乙方的服务对象。

经甲乙双方协商,并在充分理解签约服务条款的前提下,签订本协议。

一、协议服务内容

甲方根据本人实际情况,决定选择：

1、基础服务包:

□老年人基础包、□高血压基础包、□糖尿病基础包、□孕产妇基础包、□儿童基础包、□结核病基础包、□严重精神障碍患者基础包、□残疾人基础服务包、□一般人群基础包

2、有偿服务包：

3、初级包——□一般人群健康监测型（一型）、□慢阻肺型（二型）、□老年人型（三型）、□高血压型（四型）、□糖尿病型（五型）、□残疾人精准康复服务型（六型）。

4、中级包——□一般人群健康监测型（一型）、□慢阻肺型（二型）、□高血压型（三型）、□糖尿病型（四型）。

具体服务内容与收费标准见《XX县家庭医生签约服务包项目及收费标准》。

二、双方的权利与义务

（一）甲方（签约居民）

1、主要权利:

自愿选择签约家庭医生和特需服务内容；享有基层医疗机构提供的基本医疗卫生服务、约定的特需服务；监督签约服务内容的规范实施,及时举报乙方在服务过程中的不规范行为。

2、主要义务:

理解家庭医生工作的特殊性,支持配合家庭医生开展工作,签约对象应当将身体健康状况及变化情况、与健康相关的信息及资料及时、准确告知乙方,并保证相关信息资料的真实性、合法性；需要提供上门服务时,应提前与乙方预约并接受家庭医生的转诊建议；主动配合并严格执行乙方为其制定的防病治病相关措施；按规定缴纳个人自付费用。

（二）乙方（家庭医生）

1、主要权利：

得到甲方的尊重和客观评价；在政策允许的范围内,得到合理劳务报酬。

2、主要义务：

按约定认真履行服务承诺；加强业务学习提升自身服务能力；严格执行诊疗规范,提供优质安全服务；按规定提供免费服务的不得乱收费、多收费；执行城乡居民医保支付政策,控制医药费用；接受群众的监督与评价,不断提高服务质量和群众满意度。

三、其他约定事项

1、甲方如对乙方服务不满意,可向乡镇卫生院或县卫健委投诉,可请乡镇卫生院协调解决,直至更换签约医生。

2、乙方在给甲方提供服务过程中,应当保守甲方隐私。

如甲方对乙方隐瞒病史信息,不执行乙方定的防治方案或不听从指导意见,由此影响服务质量及产生后果由甲方承担。

3、本协议为试行版本,如与国家相关规定有抵触,以国家规定为准。

4、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份,有效期一年。

经家庭医生现场解释,本人已理解上述协议内容,愿意签约。

缴纳费用（20元□、60元□）。

甲方（签约居民）：

乙方（家庭医生）：

年月日