人身保险个人投保单2范本.docx

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人身保险个人投保单2范本

人身保险个人投保单

全文

编码：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜｜姓名：

有效证件类型：

□身份证□军人证□护照□其他｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜证件号码：

｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：

年月日周岁｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜性别：

□男□女婚姻状况：

□已婚□未婚□离婚□丧偶□其他与被保险人关系：

｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜住址：

邮编：

｜｜｜｜｜｜｜电话：

｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－｜

｜资｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜收费地址：

邮编：

｜｜｜｜｜｜｜电话：

｜

｜料｜－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜工作单位：

电话：

｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜职业（工种）：

兼职：

职业代码：

｜｜｜｜｜｜｜｜类别：

｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜姓名：

有效证件类型：

□身份证□军人证□护照□出生证□其他｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜被｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜证件号码：

｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：

年月日周岁｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜性别：

□男□女婚姻状况：

□已婚□未婚□离婚□丧偶□其他｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜险｜－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜住址：

邮编：

｜｜｜｜｜｜｜电话：

｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜工作单位：

电话：

｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜资｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜职业（工种）：

兼职：

职业代码：

｜｜｜｜｜｜｜｜类别：

｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜家庭｜配偶姓名｜｜性别｜｜出生日期｜年月日｜

｜｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜｜保单｜子女姓名｜｜性别｜｜出生日期｜年月日｜

｜｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜｜请｜子女姓名｜｜性别｜｜出生日期｜年月日｜

｜｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜｜填写｜子女姓名｜｜性别｜｜出生日期｜年月日｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜受｜满期、生存保险金受益人：

姓名：

性别：

□男□女与被保险人关系：

｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜益｜证件类型：

证件号码：

｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：

年月日｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜身故保险金受益人：

姓名：

性别：

□男□女与被保险人关系：

｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜资｜证件类型：

证件号码：

｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：

年月日｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜料｜若受益人超过一人，请在特别约定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利益由相对应的所有受益人｜

｜｜平均分配。

附加家庭保单时，被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。

｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜交别：

□年交□半年交□季交月交□趸交｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜保费交付方式：

□自动转帐：

□自交□人工收取｜

｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜开户银行：

帐号：

｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜利差返还方式（本项仅适用于“利差返还”型险种）：

｜

｜｜□抵交保费□储存生息（本栏如未选择，本公司按“储存生息”方式处理）｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜事｜保险起期：

自年月日起保险期限：

□终身□定期（年）交费期：

年约定领取年龄：

周岁｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜主｜投保项目｜保险金额或份数｜投保档次｜标准保费｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜项｜险｜｜｜｜元｜

｜｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜｜投保项目｜保险金额｜保险费｜投保项目｜保险金额｜保险费｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜｜意外伤害保险｜万元｜元｜｜｜｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜附｜意外伤害医疗保险｜万元｜元｜｜｜｜｜｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜｜住院医疗保险｜档次：

｜元｜｜｜｜｜｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜｜住院安心保险｜档次：

｜元｜｜｜｜｜｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜｜万寿两全保险年期｜万元｜元｜｜｜｜｜｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜险｜｜｜｜｜｜｜｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜保费合计：

（大写）拾万仟佰拾元角分￥元｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

业务员姓名：

投保单号码：

业务员代码：

险别：

营业部：

暂收收据号：

业务员bp机：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜｜上述健康、财务及其各项告知，若答复“有”或“是”时，请注明序号及对象（投保人或被保险人），并在说明栏中｜

｜｜详细说明。

如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果；如有负债请告知债务情况。

对本投保书及告｜

｜｜知内容，本公司承担保密义务。

｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜说｜序号｜说明对象｜说明内容｜

｜明｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜栏｜｜｜｜

｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜｜｜｜

｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜｜｜｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜特别约定：

｜

｜｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜投｜本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。

如有告知不｜

｜保｜实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

｜

｜声｜投保人签章：

监护人签章：

被保险人签章：

｜

｜明｜日期：

年月日日期：

年月日日期：

年月日｜

｜栏｜｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

......................................................................................................................

（公司内部作业栏，客户无须填写）

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜｜１．投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病？

□有□无｜

｜｜（不涉及投保人保费豁免的，只回答被保险人）若“有”请说明：

｜

｜｜｜

｜业｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜务｜２．投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动？

□有□无｜

｜员｜若“有”请说明：

｜

｜报｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜告｜３．您估计投保人的年收入约为万元，来源：

｜

｜书｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜４．投保人的家庭财产约万元。

｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜业务员声明｜

｜｜所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明，由投保人、被保险人亲自告｜

｜｜知并签章。

如有不实见证或报告，本人愿负法律责任。

｜

｜｜营业部经理签名：

业务员代码：

业务员签名：

年月日｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜｜□标准体承保□次标准体承保□附加特别约定□延期□拒保□其他｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜核保要求｜生调重点｜核保结论｜

｜核｜｜｜｜

｜保｜｜｜｜

｜意｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜见｜核准保费：

（大写）拾万仟佰拾元角分￥元｜

｜栏｜｜

｜｜核保人签章：

日期：

｜

｜｜｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜｜｜暂收：

｜｜

｜初审｜｜－－－－－｜－－－－－｜

｜｜｜复核：

｜｜

｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜

｜｜｜问题件｜｜

｜预收｜｜｜｜

｜｜｜处理｜｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

编码：

ａ００１

健康告知（如保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必须填写）

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜投保人｜被保险人｜｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜询问事项｜

｜有无｜有无｜｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜１．近期体况：

｜

｜｜｜最近６个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症？

如反复持续头痛、｜

｜｜｜眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（体重短期内下降超过５公斤）、视力下降。

｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜２．近期诊治：

｜

｜｜｜最近６个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药，对其结果医师是否提出检查、治疗、住｜

｜｜｜院或手术建议？

｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜３．２年内健康检查：

｜

｜｜｜过去２年内接受的健康检查（如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、ｘ光、ｂ超、｜

｜｜｜ｃｔ、核磁共振、脑部等）检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查？

｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜４．住院史：

过去５年内曾否住院？

｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜５．过去曾否患有下列疾病？

｜

｜｜｜霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带；癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石；甲状腺疾｜

｜｜｜病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风；贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病；｜

｜｜｜精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症；脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、｜

｜｜｜脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变；风湿热、风湿性心脏病、高血｜

｜｜｜压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管｜

｜｜｜疾病、下肢静脉曲张；肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸；｜

｜｜｜慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异｜

｜｜｜常、胆石病、胰腺疾病；肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病；红斑狼疮、脊椎疾病、｜

｜｜｜类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病；结缔组织疾病；自体免疫性疾病；先天性｜

｜｜｜疾病、遗传性疾病；脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。

｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜６．身体残障情况：

｜

｜｜｜有无智能障碍；有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症；有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅｜

｜｜｜觉、四肢及中枢神经系统机能障碍；有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形？

｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜７．您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应？

｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜８．妇女栏（女性请填写）：

｜

｜｜｜①目前是否怀孕，若有，怀孕周？

｜

｜｜｜②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现？

｜

｜｜｜③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现？

｜

｜｜｜④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和｜

｜｜｜住院手术？

｜

｜｜｜⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术（包括剖腹生产）？

｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜９．少儿栏（２周岁以下填写）｜

｜｜｜①出生时体重千克，有无难产、窒息、先天性疾病或畸形？

｜

｜｜｜②有无体重不增或增长缓慢？

有无肺炎抽搐、腹泻等疾病？

｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜１０．不良嗜好及过敏史：

｜

｜｜｜过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中｜

｜｜｜毒、药物中毒？

有无对某物过敏的历史？

｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜１１．有无职业病，如尘肺、慢性铅中毒等？

｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜１２．有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好？

｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜□□｜１３．被保险人有无吸烟习惯？

每天支，约有年历史。

｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜□□｜１４．被保险人有无饮酒习惯？

（若有，请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量｜

｜｜｜及历史？

）｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜□□｜１５．被保险人有无机动车驾驶执照？

｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜□□｜１６．家族史：

｜

｜｜｜被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友｜

｜｜｜病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、｜

｜｜｜性病、艾滋病等遗传性疾病？

｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜□□｜１７．家庭栏：

被保险人配偶及子女是否有以上１－１２项情况？

（附加家庭保单时，请告知）｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜身高体重栏：

被保险人身高厘米，体重千克。

｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

财务及其他告知

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜□□｜□□｜１８．有无负债？

｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜万元｜万元｜１９．每年固定收入约：

｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜｜２０．主要收入来源：

（请填写：

工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息，其他请说明）｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜２１．目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险？

｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜｜２２．过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件｜

｜□□｜□□｜｜

｜｜｜承保？

｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－